Ergebnisse einer Analyse von US-Registerdaten bestätigen einmal mehr, dass ältere Frauen mit schwerer Aortenstenose vom kathetergeführten Aortenklappen-Ersatz stärker profitieren als Männer. Die Überlebensrate nach ein Jahr war erneut deutlich höher. Die Gründe für den Unterschied liegen noch im Dunkeln.
Nach chirurgischem Aortenklappen-Ersatz sind es eher die Männer, die beim Geschlechtervergleich hinsichtlich des prognostischen Nutzens günstiger abzuschneiden. Im Fall der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) scheint sich dieses Verhältnis dagegen zugunsten der Frauen umzukehren.
Dafür sprechen nun auch Ergebnisse einer Analyse von Daten aus dem US-amerikanischen TVT-Register, das – ebenso wie das GARY-Register in Deutschland – von Fachgesellschaften der Kardiologen und Herzchirurgen (American College of Cardiology/ Society of Thoracic Surgeons) gemeinsam betrieben wird. Danach war die Sterberate im ersten Jahr nach TAVI-Behandlung mit 21,3% versus 24,5% bei Frauen deutlich niedriger als bei Männern – und das, obwohl die Frauen im Schnitt älter und in der Zeit des TAVI-bedingten Klinikaufenthaltes häufiger von vaskulären Komplikationen und Blutungen betroffen waren.
Eine Untersuchergruppe um Dr. Roxana Mehran aus New York hat sich im STS-Register erfasste Daten von 11.808 Frauen und 11.844 Männer genauer angeschaut, bei denen in der Zeit zwischen 2011 und 2014 wegen schwerer Aortenklappenstenose eine neue Klappenprothese per Katheter implantiert worden war.
Unterschiedliche Risikoprofile
Die weiblichen Patienten waren im Vergleich älter (82.3 vs. 81,7 Jahre), sie wiesen seltener als Männer Begleiterkrankungen wie KHK, Vorhofflimmern oder Diabetes auf, andererseits fanden sich bei ihnen häufiger eine sogenannte Porzellanaorta, eine Mitralklappen-Insuffizienz und eine eingeschränkte Nierenfunktion. Zudem war der STS-Score als Maß für Risiken im Fall einer Herzoperation bei Frauen höher (9% vs. 8%), auch wurden bei ihnen häufiger andere Zugangswege als der transfemorale Zugang gewählt (45% vs. 35%).
Die TAVI-Behandlung ging bei Frauen signifikant häufiger mit vaskulären Komplikationen in der Zeit des Klinikaufenthaltes einher (8,3% vs. 4,4%), zudem traten bei ihnen in dieser Phase tendenziell mehr Blutungen auf (8% vs. 6%). Die höhere Komplikationsrate schlug sich aber nicht in einer Zunahme der 1-Jahres-Mortalität nieder. Vielmehr lebten nach einem Jahr noch signifikant mehr Frauen als Männer (78,7% vs. 75,5%).
Suche nach den Gründen
Die neuen Ergebnisse, die stärker den Praxisalltag widerspiegeln, bestätigen die zuvor schon in randomisierten Studie wie auch in anderen Registern gemachten Erfahrungen. Eine schlüssige Erklärung für den geschlechtsspezifischen Unterschied in Fall von TAVI ist noch nicht gefunden. Sie könnte zumindest partiell in der bei Männern graduell stärkeren Komorbidität liegen. Auch gibt es Hinweise, dass vorteilhafte strukturelle Herzveränderungen wie die Rückbildung einer Myokardhypertrophie nach Aortenklappen-Ersatz bei Frauen möglicherweise ausgeprägter sind als bei Männern.
Unterschied auch bei modernen TAVI-Systemen?
Unklar ist auch noch die Bedeutung der verwendeten Katheter-Aortenklappen, die in jüngster Zeit technisch deutlich verbessert worden sind. Bei den im STS-Register erfassten Patienten kamen überwiegend Klappenprothesen älteren Typs (zumeist Edwards Sapien) zum Einsatz. Ob Frauen auch bei Verwendung der gebräuchlichen Katheter-Aortenklappen der neuesten Generation stärker von der TAVI profitieren, muss noch geklärt werden.
Eine US-Arbeitsgruppe um Dr. Molly Szerlip aus Plano/Texas hat jüngst beim TCT-Kongress 2016 Ergebnisse der PARTNER-II-S3-Studie zur Frage des geschlechtsspezifischen TAVI-Nutzens vorgestellt. Darin ist mit der Edwards SAPIEN-3-Klappe ein TAVI-System der neuesten Generation verwendet worden. In diesem Studienkollektiv mit nicht so hohem („intermediärem“) Operationsrisiko wurde mit Blick auf die 1-Jahres-Mortalität kein wesentlicher Unterschied zwischen männlichen und weiblichen Patienten beobachtet.