Schilddrüsenknoten: Weniger ist manchmal mehr

Schilddrüsenknoten sind allgegenwärtig, Schilddrüsenkarzinome sind es nicht. Daraus ergibt sich immer wieder neu die Frage, wie eine rationale und patientengerechte Abklärung der Knoten aussehen muss. Die meisten Menschen wissen und spüren nichts von ihren Schilddrüsenknoten, bis sie irgendwann einmal diagnostiziert werden. Häufig sind das Zufallsbefunde, geschuldet den modernen Möglichkeiten der Schilddrüsensonografie. Sucht man in der Bevölkerung danach, lassen sich bei fast jedem Vierten Schilddrüsenknoten oder herdförmige Veränderungen finden. In der Region Augsburg lag die Prävalenz in der KORA-Erhebung sogar bei 41 Prozent bei den über 40-jährigen Teilnehmern. Und mit dem Alter nimmt die Prävalenz zu. In Deutschland und anderen Industrieländern hat im Zuge der vermehrten Diagnostik und vieler Schilddrüsenoperationen die Inzidenz des papillären Schilddrüsenkarzinoms in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Allerdings handelt es sich meist um papilläre Mikrokarzinome mit einer Größe von maximal 10 mm. „Es liegt nahe zu vermuten, dass dieser Anstieg der Inzidenz nicht durch eine reale Zunahme von Tumoren, sondern primär durch einen vermehrten diagnostischen Einsatz der Bildgebung zu erklären ist“, so Professor Martin Fassnacht aus Würzburg und sein inzwischen verstorbener Kollege Professor Bruno Allolio in einem Bericht zum Praxis Update 2015 in Wiesbaden. Neue Daten aus USA und Südkorea Diese Vermutung wird gestützt durch Daten aus dem Veterans Affairs Health Care System der USA sowie durch Daten aus dem südkoreanischen Tumorscreening-Programm. So habe sich in Südkorea die Rate an Schilddrüsenkarzinomdiagnosen seit 1993 verfünfzehnfacht, berichten die Endokrinologen, und zwar stark korrelierend mit der regionalen Verbreitung der Schilddrüsensonografie. „Viel entscheidender aber ist, dass die Mortalitätsrate komplett stabil blieb.“ Unnötige Diagnostik sei nicht nur ein Ressourcenproblem, so Fassnacht und Allolio. Sie werde auch zu einem Gesundheitsproblem, wenn alle Patienten mit Verdacht auf ein Karzinom operiert würden, gefolgt von lebenslanger Substitutionsbehandlung mit Schilddrüsenhormonen und gegebenenfalls mit postoperativen Problemen wie Hypoparathyreoidismus und Rekurrenzparesen. Darüber hinaus scheint das inzidentelle papilläre Schilddrüsenkarzinom vergleichsweise gutartig zu sein: Laut einer britischen Metaanalyse besteht kein Zusammenhang zwischen dem Rezidivrisiko eines papillären Schilddrüsen-Mikrokarzinoms und dem Alter, dem Geschlecht, der Tumorgröße, Multifokalität, Befall von Lymphknoten oder Behandlungsform. Und: Die Zahl der Schilddrüsenknoten nimmt zwar mit dem Alter zu, das Risiko, dass diese Knoten bösartig sind, verringert sich jedoch mit dem Alter. In einer Ende vergangenen Jahres erschienenen Studie mit 6400 euthyreoten Teilnehmern sank das relative Risiko für maligne Knoten zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr um 2,2 Prozent jährlich (JCEM 2015; 100: 4434-4440). Weil vermehrte Schilddrüsendiagnostik und Schilddrüsenoperationen die Morbidität erhöhen, sollte ein Screening für das Schilddrüsenkarzinom künftig besser unterbleiben, schlussfolgern Fassnacht und Allolio. „Wahrscheinlich wäre es sinnvoll, wenn wir uns primär wieder auf unsere genuin ärztlichen Grundfähigkeiten wie Anamnese und körperliche Untersuchung besinnen.“ Nur bei Auffälligkeiten sei ein Schilddrüsenultraschall angezeigt. Bei suspektem Schilddrüsenknoten müsse zumindest einmalig das Serum-Calcitonin bestimmt werden, weil damit oft der frühe Nachweis des seltenen medullären Schilddrüsenkarzinoms (C-Zell-Karzinom) gelinge. Sonografischen Kriterien für Malignität noch in der Diskussion Was sind nun die praktischen Konsequenzen, wenn der Zufallsbefund von ansonsten asymptomatischen Schilddrüsenknoten in der Welt ist? Entscheidend seien zwei Fragen, so Professor Gerhard Hintze von der Asklepios Klinik Bad Oldesloe (DMW 2015; 140: 564): Wie ist die funktionelle Aktivität des Knotens? Gibt es Anhaltspunkte für Malignität? Mit der Sonografie lassen sich ausschließlich morphologische Veränderungen darstellen. „Autonomien können mit ihr nicht erkannt werden“, stellen Dr. Andreas Pfestroff und Professor Markus Luster aus Marburg klar (DMW 2015; 140: 565-572). Einzig mit Hilfe der Szintigrafie unter Suppressionsbedingungen könne eine Autonomie bewiesen oder ausgeschlossen werden, so die Nuklearmediziner. Werde ein Areal als hypofunktionell beschrieben, müsse ein maligner Befund ausgeschlossen werden. Welche sonografischen Kriterien Malignität in der Bildgebung anzeigen, ist noch Gegenstand von Diskussionen. Die Spezifität echoarmer Knoten, von Mikrokalk und unscharfen Knotenabgrenzungen streut in Studien erheblich. Pfestroff und Luster weisen auf die in Deutschland noch ungebräuchlichen TI-RADS-Kriterien (Thyroid Imaging Reporting and Data System) hin. Unterschieden werden sechs Kategorien von TIRADS 1 bis 6; bei TIRADS 5 liegt die Malignitätswahrscheinlichkeit bei 80 Prozent (JCEM 2009; 94: 1748-51). Mitbeurteilt werden sollten die zervikalen Lymphknoten – haben sie ihre ovaläre Form verloren und besitzen sie eine starke Binnenvaskularisation, ist das verdächtig. Relevant ist auch die genaue Lokalisation dieser Lymphknoten, weil dies Aussagen zur Malignitätswahrscheinlichkeit zulässt. Die Kontrastsonografie habe bislang nicht zu signifikant höheren Detektionsraten von Schilddrüsenkarzinomen geführt. Sie ist der Kombi aus konventioneller Sonografie und Farbduplexsonografie offenbar nicht überlegen. Die Rolle der Ultraschall-Elastografie sei noch unklar. Wann Feinnadelpunktion? Feinnadelpunktiert werden sollen solide echoarme Knoten einer Größe von über einem Zentimeter sowie Knoten jeder Größe mit Malignitätskriterien, des Weiteren bei extrakapsulärem Wachstum oder metastasierten Lymphknoten. Die Indikation wird außerdem gestellt bei Patienten mit vorangegangener Bestrahlung im Halsbereich, bei erhöhten Calcitonin-Werten sowie bei echokomplexen Knoten. Bedeutsam ist zudem eine positive Familienanamnese für Schilddrüsenkarzinome oder eine Multiple Endokrine Neoplasie Typ 2. Wird ein papilläres Mikrokarzinom gesichert, sei eine Operation dennoch nicht unbedingt notwendig, meinen Pfestroff und Luster. Sie verweisen auf die gute Prognose sowie auf die Tatsache, dass in mehreren Autopsie-Studien bei 5 bis 35 Prozent der Erwachsenen, die nicht an einem Schilddrüsen-Ca gestorben waren, klinisch nicht apparent gewordene Schilddrüsenkarzinome gefunden worden sind. Die Dignität eines Knotens allein sei deshalb womöglich kein ausreichendes Kriterium für oder gegen eine Op. Denn nicht nur das Karzinom per se birgt Risiken, auch die Op. Die Alternative ist die engmaschige sonografische Kontrolle. Großzügig soll die Op-Indikation dagegen gestellt werden bei schnell wachsenden Knoten, Kompressionszeichen, positiver Familienanamnese und früheren Bestrahlungen des Halses.

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