Take-Home Naloxon: Ein Baustein der Drogennotfallprophylaxe auch in Deutschland

Die Drogentodesfälle in Deutschland sind in den letzten 10 Jahren gestiegen. Im Jahr 2020 wurden 1581 Drogentodesfälle registriert. 572 Menschen sind am Konsum von Opioiden allein oder in Verbindung mit anderen Substanzen verstorben [1]. Auch im Jahr 2021 ist die Zahl der Drogentodesfälle weiter angestiegen auf 1826. Der Anteil der Todesfälle im Zusammenhang mit Opioiden ist weiterhin groß; allerdings lässt sich der exakte Anteil aus den aktuell veröffentlichten Zahlen nicht ermitteln [2].

Personen, die intravenös Drogen konsumieren, haben ein etwa 10fach erhöhtes Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Personen gleichen Alters und Geschlechts aus der allgemeinen Bevölkerung [3]. 2020 war bei 36 % der Drogentodesfälle in Deutschland eine Überdosierung allein durch Opioide oder in Verbindung mit diesen todesursächlich [1]. Das European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) berichtet, dass in Europa bei 76 % aller Drogentodesfälle durch Überdosierungen der Konsum von Opioiden todesursächlich war [4]. Ein besonders hohes Risiko, eine Überdosierung zu erleiden, besteht nach Abstinenzphasen, wie beispielsweise nach Haftentlassung [5] und nach Beendigung oder Abbruch einer Therapie [6, 7].

Um Todesfälle von Personen, die Opioide konsumieren, zu vermeiden, werden unterschiedliche Strategien benötigt. Das EMCDDA empfiehlt verschiedene Maßnahmen, die sich gegenseitig ergänzen. Eine dieser Maßnahmen ist „Take-Home Naloxon“ (THN; [8]). Eine Opioidüberdosierung kann zu einer (tödlichen) Atemdepression führen. Das Medikament Naloxon ist ein Opioidantagonist, der innerhalb von Minuten die Wirkung von Opioiden aufhebt. Wenn es im Falle einer Opioidüberdosierung verabreicht wird, kann dadurch das Leben der betroffenen Person gerettet werden.

Naloxon kann sich im Notfall nicht selbst verabreicht werden. Überdosierungen finden aber sehr häufig in Anwesenheit Dritter statt [9]. Diese Dritten sind meistens andere Konsumierende, enge Freunde oder Angehörige [9, 10]. Wenn diese Personen Naloxon bei sich tragen und wissen, wie es angewendet wird, können dadurch potenziell tödliche Überdosierungen verhindert werden [11, 12]. Die Opioidkonsumierenden und die Personen aus ihrem Umfeld sind größtenteils Laien, die im Rahmen von THN zunächst durch Schulungen befähigt werden müssen, eine Überdosierung zu erkennen, den Notruf abzusetzen, Erste-Hilfe-Maßnahmen durchzuführen und Naloxon zu verabreichen. Eine Naloxonschulung kann sowohl in Form einer Gruppenschulung (60–90 min) als auch als Kurzintervention (10–15 min) für Einzelpersonen durchgeführt werden. Im bayerischen Modellprojekt zum Thema Take-Home Naloxon wurde ein Schulungsprogramm evaluiert [13].

Naloxon ist in Deutschland verschreibungspflichtig und erstattungsfähig. Es ist sowohl im medizinischen als auch im nicht-medizinischen Umfeld für die Anwendung bei bekannter oder vermuteter Opioidüberdosierung zugelassen. Verschrieben werden kann das Medikament an Personen, die opioidabhängig sind. Zunächst wurde Naloxon bei der Anwendung von medizinischen Laien intramuskulär injiziert oder mit einem Zerstäuber als Off-label-Use nasal verabreicht. Seit 2018 ist in Deutschland Naloxon auch als Nasenspray (1,8 mg) verfügbar und kann zu Lasten der Krankenkassen verschrieben werden. Derzeit ist in Deutschland nur ein Präparat erhältlich. Eine Packung des Naloxon-Nasensprays enthält 2 Einheiten.

Dieser Diskussionsbeitrag zeigt auf, wie THN in Deutschland zur Reduktion der Todesfälle im Zusammenhang mit Opioiden umgesetzt werden kann. Dazu wird zunächst die Geschichte von THN dargestellt. Anschließend wird die Entwicklung von THN in Deutschland nachgezeichnet und die bisherigen Schwierigkeiten werden benannt, um darauf aufbauend aufzuzeigen, in welchen Angeboten THN-Projekte eingeführt werden sollten, damit THN in Deutschland erfolgreich sein kann. Der Beitrag schließt mit einem Ausblick, welche Schritte in Deutschland für eine Umsetzung von THN noch erforderlich sind.

Naloxon wurde in den 1960er-Jahren in New York das erste Mal synthetisiert und in den USA patentiert. In den 1970er-Jahren wurde das Medikament in die klinische Praxis übernommen und in den 1990er-Jahren wurden die ersten Vorschläge zur Take-Home-Nutzung von Naloxon veröffentlicht [14‐16]. Die ersten THN-Pilotprojekte wurden 1998 unter anderem in Berlin und New York durchgeführt. Dabei wurden in Berlin innerhalb von 16 Monaten 124 Opioidkonsumierende geschult und mit Naloxon ausgestattet [17]. Nach diesen ersten Pilotprojekten wurden THN-Programme auch in deutlich größerem Umfang realisiert und die Wirksamkeit untersucht.¹ Eines der ersten staatlichen THN-Programme wurde in Schottland ins Leben gerufen. Zwischen April 2011 und März 2014 wurden dabei 11.270 Naloxonkits² ausgegeben. Bei einem Vergleich der Zeiträume 2006–2010 und 2011–2014 wurde eine Reduktion der Todesfälle im Zusammenhang mit Opioiden festgestellt, die unter anderem auch auf das staatliche THN-Programm zurückzuführen war [18].

Eine randomisierte kontrollierte Studie zu THN konnte aus forschungspraktischen und ethischen Gründen bisher nicht realisiert werden, jedoch können die Bradford-Hill-Kriterien [19] bei der Beurteilung von Public-Health-Maßnahmen als Leitlinie dienen. Voneinander unabhängig kommen 2 systematische Übersichtsarbeiten zu dem Ergebnis, dass nach den Bradford-Hill-Kriterien von einem kausalen Zusammenhang zwischen THN und der Mortalität von Opioidkonsumierenden auszugehen ist [11, 12]. Beide Übersichtsarbeiten empfehlen die Ausweitung von THN-Programmen und gehen davon aus, dass dadurch die Mortalität von Menschen, die Opioide konsumieren, wirkungsvoll gesenkt werden kann [11, 12].

Eine vollständige Übersicht von THN-Projekten in Deutschland existiert nicht, weshalb im Folgenden vermutlich nicht alle THN-Projekte in Deutschland genannt werden können. Nachdem der Verein „Fixpunkt e. V.“ 1998 in Berlin als Erster THN umgesetzt hat [17], wurden in Deutschland nur vereinzelt und regional stark begrenzt weitere Projekte ins Leben gerufen. Das Interesse an Drogennotfalltrainings und Naloxonvergabe war in Deutschland eher gering [20]. 2013 hat in Frankfurt die erste nationale Konferenz zum Thema THN stattgefunden und 2017 folgte eine weitere in München.

Von 2014 bis 2016 hat die Integrative Drogenhilfe in Frankfurt Naloxonschulungen mit anschließender Naloxonverschreibung angeboten. Nachdem 2016 die ärztliche Kooperation weggefallen ist, wurde das Angebot ausgesetzt [21]. In Köln wurden 2016 durch den Verein für innovative Drogenselbsthilfe Vision e. V. und JES NRW (Selbsthilfe von Junkies, Ehemaligen und Substituierten) in verschiedenen Städten Nordrhein-Westfalens Schulungen mit Verschreibung von Naloxon angeboten. Damit wurden 106 Personen erreicht [22]. Im gleichen Jahr starteten die ersten Naloxonschulungen in München, durchgeführt von Condrobs e. V. Hierfür mussten in 2 Jahren Vorbereitungszeit zuerst noch Mitarbeitende und Ärzt:innen von Naloxon als Take-Home überzeugt werden [23]. 2017 hat die Drogenhilfe Saarbrücken ein THN-Projekt, das durch das saarländische Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie gefördert wurde, ins Leben gerufen [24]. Eine Übersicht von 2018 zeigt, dass in Münster, Köln, Mannheim, Saarbrücken, Tübingen, München und Berlin bereits THN-Schulungen angeboten wurden. In Düsseldorf, Frankfurt, Nürnberg, Regensburg, Ulm, Ingolstadt und Augsburg wurde die Umsetzung zu diesem Zeitpunkt geplant [25].

Im Jahr 2018 wurde das bayerische Naloxon-Modellprojekt begonnen. Das Ziel war es, zu prüfen „… unter welchen Voraussetzungen ein THN-Programm in Bayern medizinisch sicher, effektiv und rechtssicher als fester Bestandteil der Drogenhilfe und als Möglichkeit zur Verhinderung von akuten Drogentodesfällen implementiert werden kann“ [13]. Damit wurde ein zwar auf Bayern begrenztes, aber einrichtungsübergreifendes THN-Programm mit öffentlichen Mitteln durchgeführt. Das Naloxon wurde in diesem Projekt über Privatrezepte verschrieben. Teilgenommen haben niedrigschwellige Suchthilfeeinrichtungen und einige Justizvollzugsanstalten. Es wurden ca. 500 Personen im Rahmen des Projektes erreicht [13].

Im Jahr 2021 wurde mit dem aktuell laufenden Bundesmodellprojekt NALtrain (Konzeption, Umsetzung und Evaluation eines Modellprojekts zur Durchführung deutschlandweiter qualitätsgesicherter Take-Home-Naloxon-Schulungen)³ ein durch das Bundesministerium für Gesundheit gefördertes THN-Programm umgesetzt. NALtrain ist ein 3‑jähriges Praxisprojekt (07/2021 bis 06/2024), das THN als Regelangebot in der deutschen Suchthilfe etablieren möchte. Dazu werden 800 Mitarbeitende aus 400 Drogen- und Suchthilfeeinrichtungen ausgebildet, um für Opioidkonsumierende und Menschen in Substitutionsbehandlung Naloxonschulungen anzubieten. Außerdem werden Kontakte und Kooperationen mit Ärzt:innen unterstützt. Bis 06/2024 sollen auf diese Weise 10.000 Opioidkonsumierende oder Menschen in Substitutionsbehandlung mit Naloxonschulungen erreicht werden und Naloxon erhalten. Da Angehörigen, Bekannten und Freunden in Deutschland bisher kein Naloxon verschrieben werden kann, werden diese nicht explizit durch das Projekt adressiert.

Im Rahmen von NALtrain ist keine finanzielle Unterstützung der umsetzenden Einrichtungen vorgesehen. Bisher wurde lediglich in Bayern eine allgemeine Finanzierung für Naloxonschulungen geschaffen. In Baden-Württemberg und in Nordrhein-Westfalen wurde die Finanzierung von THN im Justizvollzug vonseiten der Justizministerien bewilligt. Das Naloxon kann bei indikationsgemäßer Verschreibung durch die Krankenkassen finanziert werden. Im Projekt NALtrain wird darauf hingewirkt, dass neben Bayern weitere Bundesländer eine Finanzierung von THN beschließen und sich das Projekt so verstetigen kann. Ohne eine solche Finanzierung könnte es für viele Einrichtungen herausfordernd werden, den zusätzlichen personellen Aufwand aufrechtzuerhalten und auch Nichtversicherten zu ermöglichen, in den Besitz von Naloxon zu kommen.

Damit THN in Deutschland erfolgreich sein kann, ist es notwendig, die Mitarbeitenden aus allen Einrichtungen der Suchthilfe zu qualifizieren, die Opioidkonsumierenden und Menschen in Substitutionsbehandlung als potenzielle Anwender:innen von Naloxon zu schulen und die Verschreibung von Naloxon im Anschluss an die Schulungen zu gewährleisten (Infobox 1).

Bereits 1996 haben Strang et al. mögliche Zielgruppen für THN aufgelistet [15]. Damit möglichst viele der Zielgruppen erreicht werden, reicht es nicht aus, THN-Schulungen in der niedrigschwelligen Drogenhilfe anzubieten. Es bieten sich verschiedene Settings an, welche im Folgenden mit ihren jeweiligen Möglichkeiten zur erfolgreichen Umsetzung von THN in Deutschland dargestellt werden (Tab. 1).

Damit THN in Deutschland flächendeckend eingeführt werden kann, müssen alle Bereiche der Suchthilfe eingebunden werden. Dazu ist eine Qualifizierung von Mitarbeitenden aus allen Bereichen erforderlich, damit diese wiederum selbst Schulungen anbieten können. Das können Sozialarbeitende, Personal aus dem Justizvollzug (z. B. Sozialdienst oder medizinischer Dienst) oder auch medizinische Fachangestellte sein. Darüber hinaus sollte THN im Bereich der Suchtmedizin zu einer standardisierten Behandlung bei Menschen mit Opioidkonsum werden und nicht die Ausnahme sein. Selbstverständlich ersetzt die Naloxongabe bei Überdosierung nicht den Notruf oder eine andere medizinische Behandlung. Es zeigt sich aber, dass bei einem Drogennotfall nicht immer der Notruf abgesetzt wird [13, 35] und damit Naloxon mitunter die einzige Möglichkeit ist, das Leben der betroffenen Person zu retten. Auch das Risiko, Beikonsum oder risikoreicheren Konsum zu fördern, ist einem systematischen Review von Tse et al. zufolge nicht haltbar [36].

Bei der Umsetzung von THN ist die Bereitschaft von Mediziner:innen erforderlich, an dieser Public-Health-Maßnahme mitzuwirken, da nur sie die benötigten Rezepte ausstellen dürfen. Gerade die Notwendigkeit einer ärztlichen Kooperation stellt eine große Hürde für die flächendeckende Umsetzung von THN dar. Alternativ könnte die Aufhebung der Verschreibungspflicht die Umsetzung vereinfachen. In Italien beispielsweise ist Naloxon nicht verschreibungspflichtig [37, 38] und im Vereinigten Königreich können auch Suchthilfeeinrichtungen Naloxon an alle Personen ausgeben, bei denen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit besteht, Zeuge einer Überdosierung zu werden [38].

Für eine flächendeckende Versorgung in Deutschland könnte die Aufhebung der Verschreibungs- und Apothekenpflicht bei gleichzeitiger Finanzierung durch die Länder zielführend sein. Nach einer Naloxonschulung könnte dann direkt Naloxon ausgegeben werden. Dies erscheint bisher aber nicht realistisch. Naheliegender erscheint es, Naloxon zwar von der Verschreibungspflicht auszunehmen, aber es dennoch weiterhin erstattungsfähig zu belassen, was auch eine der Empfehlungen im Endbericht des bayerischen Modellprojekts war [13]. Bislang wird Naloxon in Deutschland nach wie vor häufig nur auf Privatrezept verschrieben, obwohl es auch zu Lasten der Krankenkassen an Personen mit Opioidabhängigkeit verschrieben werden kann. Beim Privatrezept wird die Finanzierung des Medikaments meist von den Einrichtungen der Suchthilfe übernommen. Zusätzlich fehlt es häufig an einer Finanzierung der Organisation und praktischen Durchführung von THN. Bisher gibt es nur in Bayern eine finanzielle Förderung. Damit und mit dem Engagement der dortigen Einrichtungen konnte das bayerische Modellprojekt erfolgreich durchgeführt und THN bereits in vielen bayerischen Einrichtungen etabliert werden. Wichtige Erfordernisse für eine flächendeckende Einführung von THN in Deutschland sind in Infobox 2 dargestellt.

THN könnte auch in Deutschland zu einer Reduktion der Mortalität von opioidkonsumierenden Personen und Personen in Substitutionstherapie führen. Durch Naloxon als Take-Home in Verbindung mit einer entsprechenden Schulung können potenziell tödlich verlaufende Opioidüberdosierungen durch anwesende Dritte behandelt und Leben gerettet werden. Bisher gibt es in Deutschland noch keine flächendeckende Versorgung mit THN. Mit Einführung von THN in der Suchtkrankenhilfe, der Substitutionsbehandlung, den psychiatrischen Einrichtungen, den Entzugs- und Entwöhnungskliniken und dem Justizvollzug als Standard könnte die Zielgruppe gut erreicht werden. THN als Maßnahme der öffentlichen Gesundheitsfürsorge umzusetzen wird sowohl von der WHO als auch von der EMCDDA empfohlen. Auch aufgrund der steigenden Drogentodeszahlen der letzten Jahre in Deutschland sollten alle empfohlenen Maßnahmen zur Reduktion der Mortalität von drogengebrauchenden Menschen in Deutschland ausgeschöpft werden. THN ist eine Maßnahme, welche noch deutlich ausgebaut werden kann und nach wissenschaftlichen Erkenntnissen Leben rettet [11, 12].