Die Epilepsiechirurgie hat sich als wirksame Behandlungsmethode für pharmakoresistente, strukturelle Epilepsien erwiesen. Läsionen im posterioren Kortex stellen dabei – gerade bei Kindern – eine besondere Herausforderung dar.
Fragestellung
Wirksamkeit der epilepsiechirurgischen Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen mit posterioren strukturellen Läsionen.
Material und Methoden
Literaturüberblick und Zusammenfassung der hauptsächlichen Befunde publizierter Studien zu pädiatrischen Kohorten nach epilepsiechirurgischer Behandlung posteriorer Epilepsien.
Ergebnisse
Epilepsien aufgrund posteriorer Läsionen sind bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen und sind oft weniger klar lokalisiert und weniger deutlich von eloquentem Kortex abgrenzbar. Dennoch haben sich die postoperativen Verläufe in den letzten Jahrzehnten auf Grund von Fortschritten in der Abklärung deutlich verbessert.
Schlussfolgerung
Auch bei posterioren epileptogenen Läsionen ist die Epilepsiechirurgie oft eine wirksame Behandlungsmethode. Dabei bestehen die besten Aussichten auf Anfallsfreiheit nach frühzeitigen, ausreichend ausgedehnten Eingriffen. Das heißt, diese Kinder und Jugendlichen müssen für ein optimales Outcome umfangreich und v. a. frühzeitig abgeklärt werden.
Die in der Regel weniger gut lokalisierende Semiologie, die diffusen EEG-Befunde sowie die Schwierigkeiten in der MR-Abgrenzung epileptogener Läsionen in den ersten Lebensjahren machen die Epilepsiechirurgie bei Kindern zu einer Herausforderung. Dies trifft besonders auf epileptogene Läsionen im posterioren Kortex zu, welche aber dennoch mit angemessener Abklärung und Patientenselektion erfolgreich epilepsiechirurgisch behandelt werden können.
Epilepsiechirurgie: Eine wirksame Therapie
Die Epilepsie ist mit einer Inzidenz von 1 % eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter, mit einem Inzidenzmaximum im ersten Lebensjahr [1]. Kohortenstudien haben gezeigt, dass trotz antikonvulsiver Behandlung 20–25 % aller Kinder mit Epilepsie weiterhin persistierende epileptische Anfälle zeigen, und 10–15 % formal die Kriterien einer Pharmakoresistenz erfüllen [2]. Bei fehlenden Hinweisen auf ein Epilepsiesyndrom weist eine früh im Verlauf eintretende Pharmakoresistenz mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Anwesenheit einer strukturellen Hirnläsion hin [3]. Eine Pharmakoresistenz geht oft mit relevanten Komorbiditäten einher, welche kognitive Entwicklungsdefizite, Verhaltensstörungen, psychiatrische Störungen (einschließlich Depression und Angststörung), starke Einschränkungen in der Lebensqualität sowie ein erhöhtes SUDEP(„sudden unexpected death in epilepsy“)-Risiko umfassen [4].
Anzeige
Historisch wurde die Epilepsiechirurgie als eine Behandlungsmöglichkeit der letzten Instanz angesehen. Jedoch ist die Anzahl epilepsiechirurgischer Eingriffe bei Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen im letzten Jahrzehnt deutlich angestiegen [5‐8]. Ein epilepsiechirurgischer Eingriff ist bei entsprechend ausgewählten Patienten der Behandlungsstandard und ist der Behandlung mit einem dritten Medikament auch in randomisierten kontrollierten Studien überlegen [9]. Es hat sich außerdem gezeigt, dass ein epilepsiechirurgischer Eingriff die negativen Auswirkungen von persistierenden epileptischen Anfällen und jahrelanger Pharmakotherapie abwenden kann [10, 11]. Dadurch wird die kognitive Entwicklung der betroffenen Kinder begünstigt [12, 13], oder zumindest werden weitere kognitive Einbußen verhindert [14‐18]. Auch Morbidität und Mortalität werden durch die Epilepsiechirurgie gesenkt. So konnte gezeigt werden, dass Verzögerungen in der Durchführung eines epilepsiechirurgischen Eingriffes das Risiko einer ausbleibenden Anfallskontrolle, einer kognitiven Entwicklungsverzögerung und sogar das Todesrisiko erhöhen [19, 20].
Prächirurgische Abklärung bei pädiatrischen Patienten
Das Hauptziel der Epilepsiechirurgie ist die Resektion oder Diskonnektion der epileptogenen Zone, wobei eloquente Hirnareale und deren Funktionen geschont werden sollen. Die epileptogene Zone wird definiert als das kortikale Areal, das für die Anfallsentstehung zuständig ist und dessen Entfernung notwendig und ausreichend ist, um Anfallsfreiheit zu erreichen [21]. Die epileptogene Zone kann der Ausdehnung einer MR-abgrenzbaren Hirnläsion entsprechen, sie kann sich jedoch ggf. über die Läsion hinaus erstrecken [22]. Ein epilepsiechirurgischer Eingriff ist grundsätzlich indiziert, wenn die Anfallssemiologie, die EEG-Befunde und die Bildgebung eine eindeutige Definition des epileptogenen Areals erlauben und eine Resektion dieses Areals ohne inakzeptable neurologische und neuropsychologische Defizite möglich ist.
Trotz der großen Fortschritte in der pädiatrischen prächirurgischen Epilepsiediagnostik stellt die Identifikation der epileptogenen Zone sowie der eloquenten Kortexareale oft – insbesondere in den ersten Lebensjahren – eine große Herausforderung dar. Die EEG-Auffälligkeiten bei jungen Kindern sind häufig auch bei fokalen Epilepsien ausgedehnt, multifokal oder bilateral und somit weniger aufschlussreich bezüglich der Lokalisation des Anfallsursprungs als bei Jugendlichen oder Erwachsenen [14, 23‐25]. Darüber hinaus ist die Anfallssemiologie bei fokalen Anfällen in den ersten Lebensjahren kaum lokalisierend, auch weil die Bewusstseinslage häufig nur schwer beurteilbar ist [26]. Die Interpretation der MR-Bildgebung ist aufgrund der unreifen Myelinisierung des Marklagers in den ersten 2 Lebensjahren mit großen Schwierigkeiten verbunden [27], sodass wiederholte MR-Untersuchungen notwendig sind. Auch die Identifikation von eloquenten Hirnarealen stellt eine Herausforderung dar, zumal entsprechende Untersuchungen (fMRI, Wada-Test) eine möglichst gute Kooperation des Kindes voraussetzen.
Dennoch haben technologische Fortschritte sowie der Erfahrungsgewinn der letzten Jahrzehnte das Indikationsspektrum der pädiatrischen Epilepsiechirurgie erweitert und die Vorgehensweise drastisch verändert. Auch Kinder und Jugendliche mit ausgedehnten, diffusen EEG-Auffälligkeiten und ausgedehnten multifokalen oder multilobären Läsionen können heute nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff anfallsfrei werden [14, 24, 25, 28, 29].
Anzeige
Posteriore Resektionen – bei Kindern besonders relevant
Während bei Erwachsenenkohorten die Temporallappenepilepsie überwiegt, werden extratemporale und temporale Epilepsien bei Kindern in etwa gleich häufig gesehen [30]. Resektionen des posterioren Kortex werden in etwa 10 % der Fälle durchgeführt [30]. Diese posterioren Resektionen können Parietallappen, Okzipitallappen und zum Teil die posterioren Randgebiete des Temporallappens beinhalten. Extratemporale Resektionen sind insgesamt nicht so erfolgreich wie temporale Resektionen [28], da sowohl die Lokalisierung der epileptogenen Zone als auch der Erhalt von funktionell relevanten Arealen (eloquenter Kortex) besondere Herausforderungen darstellen, besonders auch bei jüngeren Kindern. Mehrere Studien unterstreichen die erschwerte Abgrenzbarkeit der epileptogenen Zone besonders auch innerhalb der parietookzipitalen und hinteren temporalen Regionen bei oft unspezifischer Anfallssemiologie, die aufgrund der raschen Propagation fälschlicherweise in die vorderen Hirnregionen lokalisiert werden kann, was auch von Jacobs et al. in dieser Ausgabe näher besprochen wird. Im Kindesalter wird diese Herausforderung noch größer, da die elektroenzephalographischen Auffälligkeiten oftmals diffus oder generalisiert und somit zur Eingrenzung der epileptogenen Zone nicht wegweisend sind [19].
Trotz dieser Herausforderungen bei der operativen Behandlung extratemporaler Epilepsien hat sich die Epilepsiechirurgie als eine wichtige therapeutische Option für ausgewählte Patienten erwiesen. Laut einer Metaanalyse zur pädiatrischen extratemporalen Epilepsiechirurgie [31] wurden 56 % der Kinder und Jugendlichen unabhängig von der Lokalisation der epileptogenen Zone nach dem Eingriff anfallsfrei (Engel I). Außerdem zeigt sich, dass die kürzere Latenz zwischen Epilepsiebeginn und Operation sowie die vollständige Resektion MR-nachweisbarer epileptogener Läsionen die Chancen auf eine postoperative Anfallsfreiheit signifikant erhöhen, insbesondere bei Patienten mit tumorassoziierten Epilepsien.
Die Ätiologie posteriorer struktureller Epilepsien ist vielseitig (s. auch Kasper et al. in diesem Heft), gerade auch bei Kindern (Abb. 1). Fokale kortikale Dysplasien („focal cortical dysplasias“ [FCD]) sind die häufigste Ätiologie und benötigen oft eine ausgiebige prächirurgische Abklärung, einschließlich invasiver EEG-Ableitung, um die Resektionsgrenze korrekt zu setzen und postoperative Anfallsfreiheit zu gewährleisten [15, 19, 32, 33]. Epilepsien, die von FCDs innerhalb des frontalen, parietalen oder okzipitalen Neokortex hervorgerufen werden, neigen zudem zu einer Reorganisation des Netzwerkes. Diese kann dazu führen, dass Anfälle postoperativ nach einiger Zeit wieder auftreten können [34].
Abb. 1
a Diffuses Astrozytom rechts okzipital. b Kavernom okzipital. c FCD 2a links okzipital. d Gangliogliom rechts parietal. e FCD 2b okzipital. f Sturge-Weber-Syndrom rechts temporookzipital. g DNET links parietal mesial. h FCD temporookzipital mesial. i Sturge-Weber-Syndrom links parietookzipital. j FCD im Gyrus supramarginalis. k Perinatale Hirnblutung rechts temporookzipital. l DNET parietal
×
Postoperativer Verlauf nach posterioren Resektionen
Seit den 1990er-Jahren hat sich der Anteil an Patienten, die nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff im posterioren Kortex anfallsfrei werden, von 43–47 % auf 61–75 % im letzten Jahrzehnt gesteigert [35, 36]. Diese drastische Verbesserung des postoperativen Verlaufes für viele Patienten hängt v. a. mit den neuesten Entwicklungen in der Bildgebung zusammen, die dazu geführt haben, dass der Anteil an MR-negativen Patienten von 13 % auf nur 5 % innerhalb des letzten Jahrzehnts abgesunken ist. Die Literatur zu Epilepsie des posterioren Kortex ist vergleichsweise spärlich und teilweise widersprüchlich, was der relativ niedrigen Inzidenz von posterioren Läsionen im Vergleich zu anderen kortikalen Arealen entspricht. Dennoch gibt es mittlerweile mehrere Kohortenstudien inklusive einzelner kürzlich publizierter pädiatrischer Studien [19, 37], welche ein neues Licht auf dieses weniger ausführlich beschriebene Gebiet werfen und in Tab. 1 zusammengefasst sind.
Tab. 1
Epilepsiechirurgische pädiatrische Kohortenstudien zu Patienten mit posteriorer Epilepsie
EEG: keine präoperativen ipsilateralen temporalen Sharp-Waves, rasche Aktivität bei Anfallsbeginn (iEEG), keine postoperativen ipsilateralen Sharp-Waves
MRI: eng umschriebene Läsion, epileptogene Läsion nur im posterioren Kortex
EEG: keine postoperativen epilepsietypischen Potenziale
FCD „focal cortical dysplasia“ (fokale kortikale Dysplasie), J. Jahre, Med. Medikamente, O Okzipitallappen, P Parietallappen, postT posteriorer Temporallappen, Pt. Patient, n/a nicht angegeben, Nachkontr. Nachkontrolle, Rekr. Rekrutierungsintervall
aEin Eingriff war multiple subpiale Transsektionen
b80 % der Patienten erhielten TPO-Diskonnektionen
Insgesamt wurden in den Studien in Tab. 1 mehr als 450 Kinder mit einer posterioren kortikalen Epilepsie postoperativ nachverfolgt. Von diesen waren knapp 300 (65 %) bis zu einer mindestens 1‑jährigen Verlaufskontrolle anfallsfrei. Für die meisten Kohorten war FCD der häufigste histopathologische Befund mit Tumoren oft an zweiter Stelle. Statistisch mit Anfallsfreiheit assoziierte Faktoren waren divers und zum Teil zwischen Studien auch widersprüchlich. Gehäuft traten jedoch Faktoren auf, die eine eindeutige Lokalisierung suggerieren (z. B. lateralisierende Semiologie, Abwesenheit kontralateraler oder anders lokalisierter Befunde), eine vollständige Resektion indizieren (keine residuelle Abnormität im MRT, keine epilepsietypischen Potenziale im postoperativen EEG) oder mit einem weniger ausgedehnten epileptogenen Netzwerk assoziiert sind (z. B. intralobäre Läsionen, Epilepsiebeginn nach dem frühen Kindesalter).
Eine kürzlich publizierte größere, rein pädiatrische deutsche Serie schloss 50 Kinder und Jugendliche mit ein [19], von denen alle bis auf einen MRI-positiv waren und bei 26 % eine invasive Abklärung durchgeführt wurde. Postoperativ blieben 60 % der Patienten anfallsfrei bis zum letzten Kontrolltermin, der durchschnittlich 8 Jahre nach dem Eingriff stattfand. Bei einem Drittel konnten die Antikonvulsiva abgesetzt werden. Auch in dieser Kohorte waren FCDs die häufigste histopathologische Diagnose (42 %), gefolgt von Tumoren (32 %). In dieser Studie stellten sich linksseitige und parietal gelegene epileptogene Zonen und Resektionen als unabhängige Risikofaktoren für ein Anfallsrezidiv heraus. Eine längere Dauer der Epilepsie bis zum Eingriff wurde als einziger unabhängiger Risikofaktor für ein Anfallsrezidiv identifiziert.
Die Rolle multilobärer Resektionen
Multilobäre Resektionen werden im Kindes- und Jugendalter viel häufiger [38‐40] als bei Erwachsenen [41] durchgeführt und machen damit laut der internationalen Umfrage von 2004 18 % der pädiatrischen epilepsiechirurgischen Eingriffe aus [30]. Diese höhere Zahl multilobärer Resektionen reflektiert die höhere Prävalenz der oft ausgedehnten FCDs. Bei jüngeren Kindern ist die Wahrscheinlichkeit einer multilobären FCD im Vergleich zu älteren Patienten mit zumeist fokalen FCDs deutlich erhöht [42‐44]. Von den 133 Kindern in der kürzlich publizierten Studie zur FCD-assoziierten Epilepsiechirurgie [45] wurde bei 16 % eine multilobäre Resektion durchgeführt.
Insgesamt und trotz der hohen Relevanz der multilobären Resektionen für die Epilepsiechirurgie in pädiatrischen Populationen sind diese viel weniger ausführlich untersucht und in der Literatur beschrieben als intralobäre oder hemisphärische Eingriffe. Die verfügbaren Daten stammen von Subgruppenanalysen als Teil großer pädiatrischer [38‐40, 46, 47] oder pädiatrisch/erwachsen gemischter [41] chirurgischer Fallserien. In diesen werden sehr variable Raten für eine Anfallsfreiheit von 18–60 % angegeben, welche teilweise auf schlechte postoperative Verläufe bei multilobären im Vergleich zu intralobären oder hemisphärischen Eingriffen hinweisen [38]. In diesen Studien waren linksseitige sowie frontotemporale und temporoparietale Resektionen, residuelle Läsionen im postoperativen MRI und epilepsietypische Potenziale im postoperativen EEG [48, 49] mit einem erhöhten Risiko für ein Anfallsrezidiv assoziiert.
Anzeige
In einer kürzlich publizierten Kohorte, welche 69 Kinder und Jugendliche mit multilobären Resektionen beinhaltet, waren 48 % der Patienten anfallsfrei bei der letzten Verlaufskontrolle nach 9 Jahren, und 33 % wurden nicht mehr antikonvulsiv behandelt. Zehn Prozent der Patienten, alle mit einer dysplastischen Ätiologie, mussten erneut operiert werden: Der Großteil dieser Patienten erreichte jedoch dann Anfallsfreiheit. Anfallsfreiheit war stark mit einer kompletten Resektion sowohl der epileptogenen Zone als auch der Läsion assoziiert. Die Nähe der Läsion bzw. der epileptogenen Zone zu eloquentem Kortex stellte behandelnde Ärzte und Familien vor ein Dilemma. Gerade auch in Bezug auf die weiter oben illustrierten Schwierigkeiten bei der Evaluation posteriorer Epilepsien im Kindesalter stellen multilobäre Läsionen, die den posterioren Kortex involvieren, eine besondere Herausforderung bezüglich optimaler prächirurgischer Abklärung und Patientenselektion dar.
Der richtige Eingriff für das richtige Kind
Bei älteren Kindern und Jugendlichen ist eine multimodale, umfassende nichtinvasive präoperative Abklärung in Kombination mit einer invasiven EEG-Ableitung ausschlaggebend sowohl für die akkurate Identifizierung der epileptogenen Zone als auch für ihre Abgrenzung gegenüber eloquenten kortikalen Arealen [50]. Bei jüngeren Kindern sind allerdings eine frühere Intervention und eine radikalere und damit komplettere Resektion indiziert in Anbetracht der funktionellen Plastizität des frühen Kindesalters, die bei der Kompensation erwarteter funktioneller Defizite offensichtliche Vorteile bietet, wie von Neumayr et al. in dieser Ausgabe zusammengefasst. In vielen Studien – sowohl spezifisch zu posterioren Epilepsien (Tab. 1) als auch zur pädiatrischen Epilepsiechirurgie allgemein [31] – ist eine kürzere Epilepsiedauer mit höheren Chancen auf eine postoperative Anfallsfreiheit assoziiert. Diese kann nur erreicht werden, wenn Kinder mit Epilepsie und strukturellen Läsionen – auch bei epilepsiechirurgisch komplexeren Fällen wie bei Epilepsien im posterioren Kortex – frühzeitig und umfangreich prächirurgisch abgeklärt werden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
R. Rosch, A. Rüegger und G. Ramantani geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Mit e.Med Neurologie & Psychiatrie erhalten Sie Zugang zu CME-Fortbildungen der Fachgebiete, den Premium-Inhalten der dazugehörigen Fachzeitschriften, inklusive einer gedruckten Zeitschrift Ihrer Wahl.
Mit e.Med Neurologie erhalten Sie Zugang zu CME-Fortbildungen des Fachgebietes, den Premium-Inhalten der neurologischen Fachzeitschriften, inklusive einer gedruckten Neurologie-Zeitschrift Ihrer Wahl.
Die Entscheidung, ob ein Antiinfektivum verordnet werden kann, ist vor allem bei Kindern und Jugendlichen herausfordernd. Weltweit gehören Antibiotika zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten. Besonders problematisch sind steigende Resistenzen. Antibiotic-Stewardship-Programme sollen dabei helfen, die optimale antiinfektive Pharmakotherapie für jeden individuellen Fall zu finden.
Bis vor wenigen Jahren wurden Kinder erst dann zur genetischen Diagnostik überwiesen, wenn alle anderen Untersuchungsverfahren nicht zur Diagnose geführt hatten. Jetzt steht sie aufgrund neuer Laboruntersuchungsmöglichkeiten mit hoher Trefferquote und wegen zunehmend vorhandener, zeitkritischer Therapien in manchen Fällen sogar an erster Stelle. Das erfordert von betreuenden Pädiaterinnen und Pädiatern nicht nur ein Umdenken, sondern auch eine gute Kenntnis der genetischen Indikationen und Untersuchungsmethoden.
Thalassämien, Sichelzellkrankheit und Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel sind die häufigsten monogenen Erberkrankungen weltweit. Auch wenn diese Erkrankungen aufgrund früherer Migrationsbewegungen bereits seit längerem in Deutschland bekannt sind, stellt die in den letzten Jahren stark gestiegene Patientenzahl eine besondere gesellschaftliche und medizinische Herausforderung dar. Der CME-Kurs bietet eine kurze Übersicht zu Ätiologie, Pathogenese, klinischer Präsentation sowie zum aktuellen Stand der Behandlung dieser Erkrankungen.
Die Allergen-Immuntherapie hat sich als kausale Therapieoption in der Kinder- und Jugendmedizin etabliert. Sie stellt bei Beachtung von Kontraindikationen und Vorgaben der jeweiligen Fachinformation eine bewährte und sichere Behandlung dar. Die CME-Fortbildung bringt Sie zu den Therapieoptionen und deren praktischer Anwendung auf den neuesten Stand.
