Patientin mit Symptomen einer posttraumatischen Belastung nach Intensivmedizin – ein Fallbericht der PICTURE-Studie
verfasst von:
Dr. rer. nat. Linda Sanftenberg, Julia Krevet, Robert Philipp Kosilek, Daniela Lindemann, Konrad Schmidt, Christoph Heintze, Thomas Elbert, Maggie Schauer, Ulf-Dietrich Reips, Jochen Gensichen, PICTURE-Studiengruppe
Intensivmedizinische Aufenthalte führen bei vorbelasteten Menschen häufig zu Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung (Post-ICU-PTBS). In der Nachsorge spielen HausärztInnen eine wichtige Rolle.
Falldarstellung
Eine 58-jährige Patientin entwickelt nach erlebter Sepsis eine Post-ICU-PTBS. Sie erhält durch ihre Hausärztin eine Kurzform der Narrativen Expositionstherapie (NET) und erfährt eine deutliche Symptombesserung.
Schlussfolgerung
Die angewandte Kurzform der NET kann für die Behandlung von leicht- bis mittelgradigen Symptomen einer Post-ICU-PTBS geeignet sein.
Hinweise
PICTURE – PTSD after ICU Survival, Caring for Patients with Traumatic Stress Sequelae following Intensive Medical Care.
Die Mitglieder der PICTURE-Studiengruppe werden am Beitragsende gelistet.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Intensivmedizinische Behandlungen bedeuten für viele PatientInnen physischen und psychischen Stress. Etwa jede/-r fünfte Patient*in bildet im ersten Jahr nach intensivmedizinischer Behandlung Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (Post-ICU-PTBS) aus [1]. Insbesondere das Krankheitsbild der Sepsis wird mit einem erhöhten Risiko assoziiert [2, 3]. Gleichzeit gibt es nur wenig Therapieplätze für eine ambulante oder stationäre Traumatherapie, die Wartezeiten können mitunter sehr lang sein [4]. Als hausärztliche Therapieform könnte (ggf. zur Überbrückung) eine verkürzte Narrative Expositionstherapie (NET) genutzt werden [5].
Anamnese
Die 58-jährige Patientin wird aufgrund einer Sepsis einige Tage intensivmedizinisch behandelt. Daraufhin entwickelt sie Symptome einer Post-ICU-PTBS, welche sich über die nachfolgenden Monate chronifizieren.
Befund
Die Patientin erkrankt mit 51 Jahren an einem multiplen Myelom. Mit 58 Jahren kommt es bei der Patientin zu einem Progress, und es wird die Indikation zur autologen Stammzelltransplantation gestellt. Während der Konditionierung vor der eigentlichen Transplantation entwickelt die Patientin eine chemotherapieinduzierte Panzytopenie. Nach Infektion mit Staphylococcus aureus kommt es zur Sepsis mit Multiorganversagen, inkl. akutem Atemnotsyndrom (ARDS), akutem Nierenversagen (Akin II), paralytischem Ileus sowie hypoxischer Hepatitis. Es folgt die Verlegung der Patientin auf die Intensivstation mit künstlicher Beatmung und Sedierung. Die geplante Stammzelltransplantation wird im Anschluss durchgeführt. Hierdurch kann eine Remission erreicht werden.
Bereits drei Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus berichtet die Patientin von wiederkehrenden Bildern aus der Zeit der Intensivstation, Albträumen, Schlafstörungen und zeigt ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten gegenüber Triggersituationen. Sie erzählt, dass alle Themengebiete um Krankheit und Gebrechlichkeit seither angstbesetzt seien. Sie könne schlecht einschlafen und sei zunehmend tagsüber müde. Die Beschwerden würden an Intensität im Verlauf zunehmen und ihren Alltag enorm beeinträchtigen. Eine Psychotherapie habe die Patientin noch nicht erhalten.
Zur Quantifizierung der Ausprägung der Post-ICU-PTBS-Symptome wird der Posttraumatic Diagnostic Scale-5-Score (PDS-5-Score) verwendet (Summenscore von 0–80) [6]. Ab einem Punktewert von ≥ 36 Punkten wird eine klinisch manifeste PTBS angenommen, darunterliegende Werte von 15–35 gelten als „nicht klinisch manifest“, sind aber indikativ für einen symptomatischen PTBS-Verlauf einzuordnen. Unterhalb von 15 Punkten wird keine klinische Relevanz angenommen und oberhalb von 70 Punkten eine schwerwiegende PTBS-Symptomatik. Vor Therapiebeginn liegt der PDS-5-Score bei der Patientin bei 33 Punkten.
Therapeutische Intervention
Die Narrative Expositionstherapie (NET) ist eine evidenzbasierte Gesprächstherapie und wurde ursprünglich für den Einsatz in Krisengebieten entwickelt [5]. Die Adaptation für die Hausarztpraxis erfolgt im Rahmen der PICTURE-Studie [7]. Die adaptierte Version der NET für die Hausarztpraxis richtet sich dabei explizit an Patient*innen mit einer leicht- bis mittelgradigen Post-ICU-PTBS-Symptomatik. Schwerwiegende Symptome (PDS-5-Score ≥ 70 Punkte) stellen eine Kontraindikation für die angewandte Kurzform der NET dar. Ein Teil der psychischen Belastungen bei Post-ICU-Patient*innen remittiert spontan in den ersten Wochen nach Entlassung. Auch sollte nach einem traumatisierenden Ereignis vorerst die physiologische Beruhigung erreicht werden. In den ersten drei Monaten ist eine Exposition also kontraindiziert. Die vorgestellte Patientin erhält 36 Monate nach ihrem Intensivaufenthalt die Kurzform der NET in drei Einzelsitzungen (je 45 min) durch ihre behandelnde Hausärztin sowie sieben wöchentlich stattfindende Telefonvisiten durch eine medizinische Fachangestellte der Hausarztpraxis. Das hausärztliche Praxisteam wurde vor Beginn der Intervention durch eine Psychologin geschult (online, 60 min inklusive praktischer Übungen). Eine ergänzende Psychopharmakotherapie erfolgt nicht.
Nach dem diagnostischen Interview erfolgt in der 1. Therapiesitzung eine grundlegende Psychoedukation sowie die Zusammenstellung der bedeutsamsten Lebensereignisse in chronologischer Form. Hier betont die Patientin die Konflikte der eigenen Eltern, erlebte Vernachlässigung in der Kindheit sowie drohende Arbeitslosigkeit in der Vergangenheit. Positiv sind der Patientin die eigene Schulzeit, das Kennenlernen ihres Ehemanns sowie die Geburt der eigenen Tochter erinnerlich.
Die 2. Therapiesitzung findet zwei Wochen später statt. Durch das strukturierte Berichten über den intensivmedizinischen Aufenthalt wird die traumatisierende Situation („Hot Spot“) fokussiert. Um eine Narrative Exposition zu erreichen, werden direkte Fragen, Rückmeldungen und Momente der Verlangsamung und Vertiefung eingesetzt, unter Beachtung von Ort und Zeit des Erlebten. Dabei soll das kognitive, emotionale und physiologische Geschehen ins Bewusstsein gerufen werden. Das Kontrastieren mit der realen, sicheren „Ist-Situation“ gibt den Patient*innen Sicherheit und emotionale Stabilität. Am Ende dieser Therapiesitzung wird über eine koordinierte Ausleitung die Reorientierung von der Hausärztin herbeigeführt (Abb. 1).
Abb. 1
Allgemeiner Ablauf der Narrativen Expositionstherapie (NET)
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Durch die Narrative Exposition kommt es bei der Patientin zu einer ausgeprägten Aktivierung des mit der Angst verknüpften assoziativen Netzwerks an Erinnerungen. Sie weint viel und ist motorisch unruhig. Die Ärztin zeigt sich empathisch und bleibt während der Sitzung im emotionalen Kontakt mit der Patientin.
In der 3. Therapiesitzung wird die intensivmedizinische Behandlung nochmals thematisiert. Zu Beginn berichtet die Patientin eine verbesserte Schlafqualität. Die Ernsthaftigkeit ihrer Erkrankung wäre der Patientin erst im Nachhinein klargeworden. Die Intervention beschreibt sie als hilfreich und entlastend. Eine ergänzende Psychotherapie ist aktuell nicht geplant (Abb. 2).
Abb. 2
Chronologie des Fallberichts.
ED Erstdiagnose, Stammzell TX Stammzelltransplantation, ITS Intensivstation, PDS-5 post-traumatische Diagnose Skala nach DSM‑5, NET Narrative Expositionstherapie
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Ergebnis
Bei der Patientin zeigt sich eine deutliche Symptomverbesserung im Verlauf der NET. Nach Therapieabschluss liegt der PDS-5-Score bei der Patientin bei 19 Punkten. Aus Perspektive der Patientin sind vor allem das Verbalisieren des Traumas sowie die gezielten Nachfragen der Hausärztin für den Erfolg entscheidend. Die behandelnde Hausärztin berichtet: „Nach der NET ließen die Albträume nach. Jetzt wirkt sie ausgeglichener, klingt gut und ihre Stimmung ist deutlich besser. Beim Telefonat mit der medizinischen Fachangestellten ist sie gut gelaunt und lacht viel.“
Diskussion
Obwohl die intensivmedizinische Behandlung zum Zeitpunkt des Therapiebeginns 36 Monate zurückliegt, kommt es schnell zu einer deutlichen Verbesserung der Post-ICU-PTBS. Lange ist keine weitere fachärztliche Behandlung erforderlich. Dies kann auf eine besonders günstige persönliche Konstellation zwischen Hausärztin und Patientin als auch eine singuläre Struktur der traumatischen Erinnerungen hindeuten. Bei der vorgestellten Kasuistik handelt es sich um einen Einzelfall, dessen deutliche Verbesserung aufgrund patienten-, praxen- und kontextspezifischer Faktoren nicht gleichermaßen auf alle Post-ICU-Patient*innen übertragbar ist. Auch ist diese angewandte Kurzform der NET in der hausärztlichen Praxis nicht für Patient*innen geeignet, die unter den Folgen von Mehrfach- und Komplextraumatisierung leiden.
Fazit für die Praxis
Da die Nachsorge intensivmedizinischer Behandlungen meist in der Allgemeinmedizin stattfindet, sollte auf Symptome einer Post-ICU-PTBS geachtet werden. Auch wenn das Erlernen der NET für das hausärztliche Praxisteam einen gewissen Ressourcenaufwand bedeutet, kann die Kurzform der NET für die Behandlung von leicht- bis mittelgradigen Symptomen einer Post-ICU-PTBS geeignet sein. Um diese Interventionsmöglichkeit in die hausärztliche Regelversorgung implementieren zu können, sollte über die Einführung einer angemessenen Leistungsvergütung nachgedacht werden.
Mitglieder der PICTURE-Studiengruppe (in alphabetischer Reihenfolge)
Christine Adrion; Matthias Angstwurm; Cora Ballmann; Antje Bergmann; Antina Beutel; Gerhard Bielmeier; Andrea Bischoff; Ralph Bogdanski; Franz Brettner; Christian Brettschneider; Josef Briegel; Martin Bürkle; Johanna Dohmann; Thomas Elbert; Peter Falkai; Thomas Felbinger; Richard Fisch; Hans Förstl; Benjamin Fohr; Martin Franz; Patrick Friederich; Chris-Maria Friemel; Jürgen Gallinat; Sabine Gehrke-Beck; Jochen Gensichen; Herwig Gerlach; Andreas Güldner; Hanna Hardt; Christoph Heintze; Andreas Heinz; Axel Heller; Christian von Heymann; Petra Hoppmann; Volker Huge; Michael Irlbeck; Ulrich Jaschinski; Dominik Jarczak; Stefanie Joos; Elisabeth Kaiser; Melanie Kerinn; Frank-Rainer Klefisch; Stefan Kluge; Roland Koch; Thea Koch; Michelle Kowalski; Hans-Helmut König; Robert Kosilek; Peter Lackermeier; Karl-Ludwig Laugwitz; Yvonne Lemke; Achim Lies; Klaus Linde; Daniela Lindemann; Dagmar Lühmann; Stephanie May; Ludwig Ney; Jan Oltrogge; Wulf Pankow; Sergi Papiol; Maximilian Ragaller; Nikolaus Rank; Lorenz Reill; Ulf-Dietrich Reips; Hans-Peter Richter; Reimer Riessen; Grit Ringeis; David Rösgen; Ann Rüchhardt; Linda Sanftenberg; Maggie Schauer; Gustav Schelling; Jörg Schelling; André Scherag; Martin Scherer; Tomke Schubert; Konrad Schmidt; Antonius Schneider; Gerhard Schneider; Jürgen Schneider; Julia Schnurr; Susanne Schultz; Thomas G. Schulze; Karin Schumacher; Peter Spieth; Franka Thurm; Thomas Vogl; Karen Voigt; Andreas Walther; Dietmar Wassilowsky; Cornelia Wäscher; Steffen Weber-Carstens; Regina Wehrstedt; Roland Weierstall-Pust; Marion Weis; Georg Weiss; Harald Well; Christian Zöllner; Bernhard Zwissler
Förderung
Die Hauptstudie PICTURE ist registriert beim Deutschen Register für klinische Studien (DRKS00012589) und wurde von der Deutschen Forschungsgemeinschaft unterstützt (Förderkennzeichen: GE 2073/8–1).
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
L. Sanftenberg, J. Krevet, R.P. Kosilek, D. Lindemann, K. Schmidt, C. Heintze, T. Elbert, M. Schauer, U.-D. Reips und J. Gensichen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der LMU München, Deutschland, genehmigte das Studienprotokoll am 20.09.2017 (Aktenzeichen 17-436). Alle Erhebungen wurden entsprechend der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Es liegt eine schriftliche Einverständniserklärung der vorgestellten Patientin und der behandelnden Hausärztin zur Veröffentlichung des Fallberichts vor.
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