Schnitt-Naht-Zeiten bei der endoskopischen Ohrchirurgie

Eine Fallserie von 60 konsekutiven EES-Eingriffen zwischen 6/2017 und 4/2018 wurde mit einem MES-Patientenkollektiv, bestehend aus 60 konsekutiven Fällen, zwischen 1/2015 und 9/2015 verglichen. Bei den endoskopischen Eingriffen handelte es sich um Typ-2b- oder -3-EES-Eingriffe, klassifiziert nach Cohen et al. [1], d. h., das Endoskop wurde mehr als 50 bzw. 100 % der Operationsdauer zur Visualisierung eingesetzt. EES-Operationen mit Einsatz des Endoskops unter 50 % der Schnitt-Naht-Zeit (Cohen Typ 2a) oder Verwendung des Endoskops ausschließlich zur Inspektion (Cohen Typ 1) wurden nicht in die Studie eingeschlossen [1]. Alle Operationen wurden von der Autorin selbst mit > 30 Jahren Erfahrung in der mikroskopischen Ohrchirurgie und > 30 Jahren Erfahrung in der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie durchgeführt. In die Studie wurden keine Stapesplastiken, keine Cholesteatome mit ausgedehntem Mastoidbefall oder Mittelohrtumoren aufgenommen.

Die verwendeten Endoskope hatten eine Länge von 11 cm mit einem Außendurchmesser von 3 mm; eingesetzt wurden 0°-, 30°- und 45°-Winkeloptiken (Fa. Spiggle & Theis Medizintechnik, Overath).

Die Altersverteilung der 120 analysierten Fälle war in beiden Fallserien mit Peaks zwischen dem 10.–20. und 60.–80. Lebensjahr sehr ähnlich. Auch die Geschlechtsverteilung ähnelte sich in den 2 Gruppen mit 25 weiblichen und 35 männlichen Patienten in der EES-Gruppe bzw. 27 weiblichen und 33 männlichen Patienten in der MES-Serie. Die Seitenverteilung war unterschiedlich: Es wurden in der EES-Gruppe 26 rechte und 34 linke Ohren operiert, in der MES-Gruppe waren es 37 rechte und 23 linke Ohren. Die Tab. 1 unterteilt die 2 Patientenkollektive in 4 Untergruppen: Tympanoskopien, sanierende Operationen bei Mittelohradhäsivprozess/kleine Cholesteatome sowie Tympanoplastiken nach Wullstein Typ 1 und 3. [16]. Zur detaillierten Beschreibung der chirurgischen Vorgehensweise wurden die Operationsberichte retrospektiv nach SAMEO-ATO klassifiziert (System zur Einteilung von Mastoidoperationen, SAMEO, und Mittelohroperationen, ATO, Akronym: „stage of operation, approach, mastoidectomy procedure, external auditory canal reconstruction, obliteration of mastoid cavity“; „access, tympanic membrane repair, ossicular chain repair“; Tab. 2; [17]). Hier zeigt sich, dass in der EES-Gruppe 15 Tympanoplastikrevisionen erfolgten, davon 11 geplante (z. B. Second-Look-Eingriffe, S2p), dagegen waren es 22 Revisionen in der MES-Gruppe mit 20 ungeplanten Revisionsoperationen (S2r).

Der postoperative Trommelfellbefund wurde ohrmikroskopisch 3 Wochen nach der Operation am Tag der Tamponadeentfernung erhoben. Die Nachbetreuung der Patienten nach der Detamponade erfolgte i. d. R. durch die niedergelassenen Hals-Nasen-Ohren-Ärzte der Patienten.

Die präoperativen Hörschwellen wurden an der Klinik der Autorin innerhalb von einer Woche vor der Operation gemessen. Dagegen stammten die meisten postoperativen Hörbefunde aus den Praxen der niedergelassenen Hals-Nasen-Ohren-Ärzte der Patienten. An der Klinik der Autorin wird bei der Detamponade üblicherweise keine Hörprüfung durchgeführt, sondern die Durchführung eines Hörtests 3 Wochen nach der Detamponade bzw. nach Abheilung des Ohrs empfohlen. In der EES-Gruppe wurde bei 6 Patienten kein postoperatives Tonaudiogramm angefertigt; in der MES-Gruppe gab es bei 5 Patienten kein postoperatives Tonaudiogramm, bei einem Patienten ein Tonaudiogramm, bei dem nur die Luftleitung gemessen wurde. Dies war darauf zurückzuführen, dass Patienten entweder nicht mehr zu ihrem Hals-Nasen-Ohren-Arzt zurückkehrten oder die postoperative Messung der Hörschwelle ablehnten.

Die Verwendung des Endoskops anstelle des Mikroskops in der Mittelohrchirurgie hat sich an der Klinik der Autorin bewährt. Der Übergang vom Mikroskop zum Endoskop fällt leichter, wenn bereits Erfahrung mit der endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie vorhanden ist. Assistenten in der Karlsruher Klinik erlernen während der Weiterbildung die endonasale Nasennebenhöhlenchirurgie. Nach der kombiniert mikroskopisch-endoskopischen Ausbildung im Felsenbeinlabor und Durchführung mindestens einer EES am Schafkopf werden zunächst Paukenröhrchen endoskopisch gelegt und dann Myringoplastiken und Tympanoplastiken Typ 1 durchgeführt [8].

Von den Patienten wird das minimal-invasive Verfahren und die Vermeidung eines äußerlichen Schnitts bevorzugt, wobei eine aktuell laufende klinische Studie hierzu noch nicht abgeschlossen ist. Es ist der Eindruck der Autorin und ihres Teams, dass die postoperativen Schmerzen nach einer EES geringer als nach einer MES sind, dies wurde in einer ersten Studie an einer anderen Klinik belegt [4].

Die vorliegende retrospektive Studie an 120 Patienten und prospektive Studien anderer Arbeitsgruppen zeigten, dass die Hörergebnisse der EES genauso gut wie die der MES sind [2, 3, 5, 6, 13, 14]. In der vorliegenden Studie gab es in der EES-Gruppe eine statistisch signifikante Verbesserung der Knochenleitung um −2 dB HL, die nicht erklärbar ist. Die postoperative Reduktion der Schallleitungsschwerhörigkeit (∆ ABG) und die Reduktion des Hörverlusts nach Röser 1973 (∆ HV) waren in beiden Gruppen statistisch signifikant nicht unterschiedlich (Tab. 3).

Zum Zeitpunkt der Detamponade sind Ohren nach EES tendenziell trockener und weiter in Abheilung begriffen als MES-Ohren. Dies ist vermutlich auf das geringere Weichteiltrauma beim endoskopischen Operieren zurückzuführen, wodurch weniger Wundsekret gebildet wird. In der MES-Gruppe wiesen 3 Patienten (5 %) bei Detamponade eine Perforation in der Paukenabdeckung auf im Gegensatz zu einem Patienten (2 %) in der EES-Gruppe. Möglicherweise ist dies darauf zurückzuführen, dass in der MES-Gruppe mehr ungeplante Tympanoplastikrevisionen (S2r = 20) als in der EES-Gruppe (S2r = 4) waren (Tab. 3).

Die kleinen Zahlen von sanierenden Ohreingriffen bei Adhäsivprozess oder Cholesteatom (19 in der EES-Gruppe, 12 in der MES-Gruppe) in der vorliegenden Studie erlauben keine valide Aussage über Residualcholesteatome und Rezidive, diesbezüglich wird auf die Literatur verwiesen [9, 12, 15]. In der vorliegenden Studie lag der Fokus auf den Schnitt-Naht-Zeiten, und hier ergab sich kein Unterschied zwischen den 2 Patientengruppen. In Bezug auf die Ergebnisse der Cholesteatomchirurgie fehlen zzt. noch valide Langzeitergebnisse aus prospektiven randomisierten Studien, um zu entscheiden, welches Verfahren besser ist, allerdings zeigen die ersten überwiegend retrospektiven Studien positive Ergebnisse [7, 9, 12, 15]. Die Hoffnung ist, dass durch die verbesserte endoskopische Visualisierung von Cholesteatommatrix in schwer einsehbaren Nischen des Mittelohrs die Ergebnisse im Vergleich zur mikroskopischen Cholesteatomchirurgie besser sein werden [15]. Hier steht der endgültige Beweis aber noch aus. Kleine epitympanale Cholesteatome lassen sich nach eigener Erfahrung sehr gut endoskopisch entfernen.

Ein großes Gegenargument gegen die Einführung der EES an einer Klinik ist die Sorge vor verlängerten Schnitt-Naht-Zeiten im Vergleich zur MES. In der vorliegenden Studie traf dies nicht zu (Abb. 2). Ein wichtiger Grund hierfür könnte die verbesserte Übersicht bei der EES sein, sodass seltener die vordere Gehörgangswand zurückgeschliffen werden musste; in den hier untersuchten 2 Patientenkollektiven war in 53/60 Fällen (88 %) bei der EES und nur in 24/60 Fällen (40 %) bei der MES keine Gehörgangserweiterung nötig. Darüber hinaus kann möglicherweise durch den transmeatalen Zugang zum Mittelohr bei der EES Zeit eingespart werden, welche bei der MES für Schnitt und Naht verlorengeht, wodurch das etwas langsamere Arbeiten im Mittelohr bei der EES kompensiert wird, sodass die Schnitt-Naht-Zeiten bei beiden Visualisierungstechniken gleich sind. Dieser zeiteinsparende Effekt würde bei langen Operationen in Relation zur Gesamtoperationszeit weniger ins Gewicht fallen. Es sollte daher bei Cholesteatomen und entzündeten Ohren präoperativ eine Computertomographie des Felsenbeins durchgeführt werden, um die Grenzen der pathologischen Veränderung bereits bei der Operationsplanung genau zu bestimmen. Bei ausgedehnten pathologischen Veränderungen, möglicherweise mit Bohrarbeit, sollte der mikroskopischen Vorgehensweise der Vorzug gegeben werden, da für die nötige Bohrarbeit das einhändige Arbeiten hinderlich ist und dann die Operationsdauer verlängert wird. Eine nach Erfahrung der Autorin sinnvolle Grenze stellen der laterale Bogengang und die Fossa incudis dar (Abb. 3). In Fällen mit Mastoidbefall kann nach Erfahrung der Autorin das Endoskop die MES ergänzen und beim Auffinden von kleinen Cholesteatomresten in schwer einsehbaren Nischen hilfreich sein. Während früher an der Klinik der Autorin bei Cholesteatomen mit Mastoidbefall ausschließlich mikroskopische A4-M2b- oder -M2c-Eingriffe (nach der SAMEO-ATO-Klassifizierung) durchgeführt wurden, wird dort nun gern eine kombinierte Vorgehensweise mit Beginn der Operation transmeatal endoskopisch A1-M2a zur Sanierung des Mittelohrs in Kombination mit retroaurikulär mikroskopisch A4-M1a oder -M1b zur Sanierung des Mastoids verwendet. Die hintere Gehörgangswand wird am Ende der Operation endoskopisch nach pathologischen Veränderungen abgesucht und kann häufiger als früher erhalten werden.