Stellenwert der operativen Behandlung thorakolumbaler Wirbelkörperfrakturen für die Überlebenswahrscheinlichkeit alterstraumatologischer Patienten

Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen werden in ihrer Häufigkeit und Relevanz für die Alterstraumatologie häufig unterschätzt. Ungefähr jede 5. Frau über 50 wird nach Schätzungen eine solche Verletzung zu Lebzeiten erleiden [21]. Die thorakolumbale Wirbelsäule betreffenden „Wirbelkörpereinbrüche“ weisen im Verlauf für Betroffene ein vergleichbares Sterberisiko zu proximalen Femurfrakturen auf [7]. Komplikationen nach initial stattgehabten Wirbelkörperfrakturen sind Anschlussfrakturen benachbarter Wirbelkörper [8] und weitere osteoporotische Frakturen des Skeletts [16]. Außerdem können die initialen Frakturen „sintern“ und zu einer zunehmenden Kyphosierung des betroffenen Abschnitts der thorakolumbalen Wirbelsäule führen [15]. Dieser Verlust der Integrität kann zu chronischen Schmerzen, Verlust der Aktivitäten des täglichen Lebens (eng. activities of daily living, ADL), psychischen Folgeerscheinungen und einer eingeschränkten Lungenfunktion führen [18, 20]. Zur Einteilung und zur Indikationsstellung wurde im deutschsprachigen Raum in den vergangenen Jahren vielerorts die OF-Klassifikation eingeführt. Neben der Bewertung der Frakturmorphologie werden in die Therapieentscheidung klinische Verlaufsparameter wie Schmerzniveau, Mobilisation, neurologische Ausfallserscheinungen, Knochendichte und Sinterung der Fraktur in Röntgenverlaufskontrollen miteinbezogen. Ein auf Basis dieser Parameter gebildeter Score empfiehlt das therapeutische Vorgehen [19]. Die konservative Therapie besteht i. Allg. in einer schnellstmöglichen Mobilisation unter adäquater Analgesie. Operative Stabilisierungen richten sich nach dem Grad der vorliegenden Deformität und umfassen Wirbelkörperaugmentierungen (Vertebroplastie, Kyphoplastie), ebenso wie dorsale Instrumentierungen und ventrale Stabilisationen. Insbesondere aufgrund der oben beschriebenen Komplikationen, die mit einer Kyphosierung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts einhergehen, drängt sich die Frage auf, inwiefern ein operatives, stabilisierendes Vorgehen einen positiven therapeutischen Einfluss für Patienten haben könnte. Zwei groß angelegte Studien, welche Daten des MediCare-Systems der USA auswerteten, geben Grund zur Annahme, dass das operative Vorgehen das Überleben der betroffenen Patienten deutlich verbessert [2, 4]. Auf einer alterstraumatologischen Station mit geriatrisch-unfallchirurgischem Komanagement wurden Patienten mit osteoporotischen Frakturen der thorakolumbalen Wirbelsäule erfasst. Primäres Ziel war die Ermittlung der Ein- und Zweijahresmortalitäten der Patienten in Anbetracht folgender Punkte:

Im Beobachtungszeitraum wurden insgesamt 100 Patienten bei Verletzungen der thorakolumbalen Wirbelsäule auf der alterstraumatologischen Station behandelt. Von 74 konnten Zweijahresverlaufsdaten erhoben werden, was einem Rücklauf von 74 % entspricht. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 83,24 ± 6,15 Jahre. Die Geschlechterverteilung betrug ♂:♀ = 3:7, bei 22 behandelten Männern und 52 behandelten Frauen. Es wurden 34 (45,9 %) Patienten operativ und 40 (54,1 %) konservativ behandelt. Wie Tab. 1 zu entnehmen ist, bestanden zwischen den Gruppen keine signifikanten Verteilungsunterschiede bezüglich des Alters, Geschlechts, PMS, CCI und BI. Dennoch ließ sich erkennen, dass sich im konservativen Kollektiv immobilere (PMS) und mehr männliche Patienten befanden, wohingegen im operativen etwas kränkere Patienten (CCI) behandelt wurden. Es wurden 21 Kyphoplastien, 9 singuläre dorsale Stabilisationen und 4 dorsale Stabilisationen mit Zementaugmentation der betroffenen Wirbelkörper durchgeführt. Die einzelnen Verfahren werden in Tab. 2 angegeben, hier wird zudem die jeweilige konservative Schmerztherapie nach WHO beschrieben. In der operativen Gruppe befanden sich Patienten mit signifikant höherem OF-Score und signifikant höhergradiger OF-Morphologie (Tab. 1). Die Zahl der Patienten in Abhängigkeit von der Frakturmorphologie zeigt Tab. 4. Ungefähr die Hälfte der Patienten wies somit die Frakturmorphologie OF 2 auf. Vier konservativ geführte Patienten wiesen die Morphologie OF 4 auf, obwohl nach oben genannten Kriterien die Operation prinzipiell indiziert gewesen wäre. Zwei dieser Patienten wurden aufgrund multipler Vorerkrankungen, einer im Sinne einer Individualentscheidung und ein weiterer beim Versterben während des Aufenthalts nicht operiert.

Die aktuelle Studie untersuchte die mit osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen assoziierte Mortalität konservativ und operativ behandelter Patienten über 2 Jahre. Dies geschah mit dem Ziel, den Einfluss der Therapie auf die Sterblichkeit zu ermitteln. Störfaktoren wie Alter, Geschlecht, ADL, Mobilität und Komorbiditäten konnten berücksichtigt und damit deren Einfluss und Verzerrungspotenzial auf das Ergebnis bestimmt werden. Mit im Follow-up erfassten 74 Patienten mit osteoporotischen Frakturen der thorakolumbalen Wirbelsäule handelt es sich im Vergleich zur Literatur eher um ein kleines Kollektiv. Vergleichsstudien betrachten deutlich größere Patientengruppen, teilweise weit über 1000 [2, 4, 7]. Dies sollte bei der statistischen Auswertung der Daten bedacht werden, da signifikante Effekte möglicherweise aufgrund der geringen Fallzahl verschleiert wurden.

Die Ein- und Zweijahresmortalität nahmen im Patientenkollektiv vergleichbare Werte zur Literatur an; von Johnell et al. werden hier Werte von 28 % bzw. 40 % beschrieben [7]. Analog dazu werden für proximale Femurfrakturen Einjahresmortalitäten von 23,4–29 % [5, 6, 12] und Zweijahresmortalitäten von 31–36 % [5, 7] angegeben.

Der therapiespezifische Vergleich der Mortalitäten bestätigte keinen signifikanten Überlebensvorteil der operierten Patientenklientel gegenüber der konservativ geführten, auch wenn die rohe bzw. die bereinigte HR 2,2 bzw. 2,0 betrugen. Damit war das Sterberisiko der nichtoperierten Patienten im Vergleich um den Faktor 2 erhöht. Störfaktoren, wie Mobilität, Funktion, Multimorbidität, Alter, Frakturmorphologie und Geschlecht, hatten keinen deutlichen Einfluss auf die HR. Im Vergleich des Einflusses der Frakturmorphologien zeigten sich keine signifikanten Überlebensvorteile einer minderschweren Fraktur. Interessant ist die äußerst niedrige Mortalität der Gruppe OF 5. Hier wurden v. a. Patienten mit Hyperextensionsverletzungen behandelt, welche mit keiner Wirbelkörperhöhenminderung einhergingen.

Chen et al. und Edidin et al. werteten Daten aus dem Medicare-System der USA aus; beide verglichen die Sterblichkeiten konservativ behandelter Patienten nach Wirbelkörperfrakturen mit denen, welche eine Vertebroplastie oder Kyphoplastie erhielten [2, 4]. Chen et al. untersuchten dabei ein Kollektiv von ca. 70.000. In diesem betrug das Überleben nach 3 Jahren für die konservative Gruppe 42,3 %, für die Vertebroplastiegruppe 49,7 % und für die Kyphoplastiegruppe 59,9 %. Edidin et al. konnten bei über 1 Mio. Patienten ein signifikant erhöhtes Sterberisiko nach konservativ behandelten Wirbelkörperfrakturen nachweisen. Dieses war hier gegenüber stattgehabter Vertebroplastie um 25 % und gegenüber stattgehabter Kyphoplastie um 55 % erhöht. Somit konnte in beiden Studien nachgewiesen werden, dass die Kyphoplastie, welche einer Kyphosierung des Wirbelkörpers entgegenwirkt, einen noch größeren Effekt auf das Überleben hat. Dennoch gibt es aber auch Studien wie von McCullough et al., welche nach Regressionsanalyse keinen signifikanten Effekt der Wirbelkörperaugmentation auf das Überleben nach einem Jahr fanden (Die Dreißigtagemortalität war jedoch immer noch signifikant niedriger als in der nichtoperierten Klientel. Außerdem lag eine im Vergleich relativ kleine operative Klientel von ca. 10.000 gegenüber einer konservativer Klientel von ca. 115.000 vor) [14]. Auch Lavelle et al. konnten analog nach multivariater Analyse keinen Unterschied im Überleben nachweisen, hier lag allerdings auch eine geringere Patientenzahl von 184 vor [11].

Oben genannte Studien legen einen relevanten Einfluss der Operation auf das Überleben nach Wirbelkörperfrakturen nahe. Interessanterweise schien die Aufrichtung des Wirbelkörpers in der Literatur nachgewiesenermaßen einen stärkeren Einfluss auf das Überleben zu haben als die reine Zementaugmentation. Möglicherweise muss dem Einfluss des Wirbelkörperkollapses und der Kyphosierung mehr Aufmerksamkeit zukommen. Verstärkt wird diese Vermutung durch die oben beschriebene geringere Mortalität der Gruppe OF 5 im eigenen Kollektiv.

Kado et al. wiesen unabhängig von einer vorbestehenden Osteoporose oder Wirbelkörperfraktur eine Korrelation des Grades der bestehenden Kyphose bei Frauen mit der Zunahme des Sterberisikos nach [9]. Ursächlich könnte eine durch die Kyphose bedingte Einschränkung der Lungenfunktion sein. So konnten Krege et al. eine Abnahme der Vitalkapazität in negativer Korrelation zu Zahl und Schweregrad vorliegender Wirbelkörpereinbrüche nachweisen [10]. Des Weiteren ist eine Augmentierung effektiver in der Reduktion des Schmerzniveaus als die konservative Therapie [22]. Ein Einfluss einer besseren Analgesie auf die Mobilisation und Funktion sowie der seltenere Gebrauch von Analgetika könnten einen weiteren kausalen Zusammenhang darstellen.