Subduralhämatom: Op.-Entscheidung leicht gemacht

Bei einem Subduralhämatom älterer Patienten muss oft ein Neurochirurg entscheiden, ob eine Op. nötig ist. Viele der Konsultationen könnten sich Ärzte anhand von zwei Kriterien aber ersparen: der Hämatomdicke und der Verlagerung der Mittellinie im CT. Akute Subduralhämatome (SDH) sind bei alten Menschen keine Seltenheit – die Hirnatrophie zerrt an den Subduralvenen, da reicht bereits ein harmloser Sturz, und es kommt zur Blutung. Dann stellt sich die Frage, operieren oder nicht? Viele Ärzte delegieren das Problem nach der CT am liebsten gleich an den Neurochirurgen, soll der doch sagen, was zu tun ist. Ein Großteil dieser Anfragen ist jedoch überflüssig – sie halten den Chirurgen nur von der Arbeit ab. Denn anhand von zwei Kriterien könnten die meisten Ärzte schnell selbst entscheiden, ob es sich hier um einen Notfall handelt, der einer raschen Schädelöffnung bedarf, oder ob sich das Problem auch nichtchirurgisch lösen lässt. Darauf verweisen Ärzte um den Neurochirurgen Dr. Hiren Patel aus Manchester und Salford. Auf jede zweite Anfrage folgt keine Op.-Empfehlung Für ihre Untersuchung haben die Ärzte CT-Bilder von 483 älteren Patienten mit SDH ausgewertet. Diese wurden nun verblindet einem erfahrenen Neurochirurgen vorgelegt, der allein anhand der CT-Bilder entscheiden sollte, ob eine Op. nötig war. Ein Teil der Bilder wurde zudem von einem zweiten Chirurgen begutachtet, um zu sehen, ob dieser ähnlich entschied – was stets zutraf. Bei 212 der Patienten (44%) plädierten die Chirurgen für eine Schädelöffnung, bei der Mehrzahl jedoch für eine konservative Therapie. Nun schaute das Team um Patel, anhand welcher Kriterien die Chirurgen ihre Entscheidungen trafen. Dazu bestimmten die Briten unter anderem das Hämatomvolumen und maßen die Verlagerung der Hirnmittellinie als Marker für die Schwere der Raumforderung. Anhand dieser zwei Merkmale ließ sich die Entscheidung der Chirurgen bereits ausreichend gut prognostizieren. Im Schnitt hatten die „chirurgischen Läsionen“ ein Volumen von 156 ml und zeigten eine Mittellinienverlagerung von 15 mm, dagegen war bei den „nichtchirurgischen“ SDH die Mittellinie nicht erkennbar verschoben, auch lag das mittlere Läsionsvolumen nur bei 24 ml. Die Forscher schauten nun nach Cut-off-Werten, anhand derer sich mit möglichst hoher Sensitivität und Spezifität eine Entscheidung der Chirurgen vorhersagen ließ. Mittellinienverschiebung ist klares Op.-Kriterium Bei der Mittellinienverlagerung erwies sich bereits eine Verschiebung von 1 mm als kritisch. Als Marker für das Läsionsvolumen nahmen Patel und Mitarbeiter die leichter zu bestimmende maximale Hämatomdicke anstelle des Hämatomvolumens. Bei einer Dicke von mehr als 10 mm entschieden sich die Chirurgen praktisch immer für die Op. Wurde beides kombiniert, so ließ sich eine Spezifität von 100% berechnen, oder anders formuliert: Alle Patienten, bei denen die Chirurgen eine Op. empfahlen, zeigten eine erkennbare Mittellinienverschiebung oder eine maximale Hämatomdicke über 10 mm. Mit diesen beiden Merkmalen lassen sich also praktisch alle Patienten identifizieren, die eine Op. benötigen. Ist keines der beiden Kriterien erfüllt, ist keine Op. nötig, und der Neurochirurg muss nicht belästigt werden. Die Spezifität wurde mit 83% berechnet. Bei einem Teil der Patienten mit mindestens einem der genannten Kriterien werden sich die Chirurgen also dennoch gegen eine Op. aussprechen. Wichtig ist jedoch, dass kein operationsbedürftiger Patient übersehen wird, und dies scheint durch die beiden Kriterien gewährleistet zu sein. Nach den Berechnungen von Patel und Mitarbeitern könnten mithilfe dieser Methode immerhin 47% derjenigen Konsultationen vermieden werden, bei denen die Chirurgen einen Op. ablehnen.

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