Vermeidbare Sterblichkeit – Neufassung eines Indikators für die Präventionsberichterstattung

Die Gesundheitsberichterstattung stellt Daten zur gesundheitlichen Lage der Bevölkerung bereit, einschließlich Daten zu Gesundheitsdeterminanten und Daten zur Gesundheitsversorgung. Aspekte der Prävention spielen dabei eine wichtige Rolle. Die Gesundheitsdienstgesetze der Länder sehen für die Gesundheitsberichterstattung auf Landesebene meist eine explizite Orientierung auf die Prävention und Gesundheitsförderung vor [1]. Durch die Verabschiedung des Präventionsgesetzes (PrävG 2015) im Jahr 2015, das in seiner Umsetzung auch der Länderebene eine wichtige Rolle zuweist, wurde diese präventive Akzentuierung weiter gestärkt.

Das Präventionsgesetz verpflichtet die Nationale Präventionskonferenz, dem Bundesministerium für Gesundheit alle 4 Jahre einen Präventionsbericht zuzuleiten. Die zur Umsetzung des Gesetzes in den Ländern geschlossenen Landesrahmenvereinbarungen nach § 20f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) nehmen ebenfalls explizit Bezug auf die Gesundheitsberichterstattung. Dadurch angestoßen beschäftigen sich Akteure auf Bundes- wie Länderebene mit der Konzeptualisierung und den Entwicklungsmöglichkeiten einer Präventionsberichterstattung als Datengrundlage für Aktivitäten auf den unterschiedlichen regionalen Ebenen [1‐4]. Hierbei spielen auch methodische Aspekte, darunter die Entwicklung bzw. Weiterentwicklung relevanter Indikatoren, eine wichtige Rolle [5].

Ein Indikator, der sowohl Aspekte der Gesundheitsversorgung wie auch der Prävention abbildet und seit Längerem in der Gesundheitsberichterstattung Anwendung findet, ist die vermeidbare Sterblichkeit. Der Indikator ist ein Maß für die Qualität des Gesundheitssystems mit Blick darauf, in welchem Umfang Sterbefälle auftreten, die bei angemessener Prävention bzw. Therapie in einer bestimmten Altersgruppe grundsätzlich hätten verhindert werden können. Zugrunde gelegt wird dabei eine Auswahl von Todesursachen, die als sensibel für Effekte der Prävention und Versorgung gelten.

Basis der Neufassung ist die OECD-Eurostat-Liste zu vermeidbaren Sterbefällen aus dem Jahr 2019, da diese eine Differenzierung von Todesfällen in „prävenierbar“ und „durch Behandlung vermeidbar“ enthält und den aktuellen Stand medizinischer wie präventiver Möglichkeiten sowie den Konsens auf europäischer Ebene widerspiegelt.

Ziel der vorliegenden Arbeit war die Weiterentwicklung des Indikators der vermeidbaren Sterblichkeit für die Gesundheits- bzw. Präventionsberichterstattung im Anschluss an die internationale Diskussion sowie die Prüfung der Anwendbarkeit auf regionaler Ebene. Hierzu wurde auf den aktuellen, international konsentierten OECD-Eurostat-Indikator der vermeidbaren Sterblichkeit zurückgegriffen. Es zeigt sich, dass dieser Indikator im Sinne der eingangs gesetzten Ziele verwendet werden kann.

Im Vergleich zu den gegenwärtig in der Gesundheitsberichterstattung verwendeten Varianten des Indikators ist die Berechnung des neu gefassten Indikators zwar aufwendiger, vermittelt dafür jedoch ein umfassenderes und dem aktuellen Stand der Versorgung und Prävention angepasstes Bild des Ausmaßes der vermeidbaren Sterblichkeit und lässt erstmals eine Differenzierung in behandelbare und prävenierbare Sterblichkeit zu sowie Vergleiche auf regionaler wie auch internationaler Ebene. Die Daten aus Bayern und den Regierungsbezirken zeigen, dass die prävenierbaren Sterbefälle einen beträchtlich größeren Anteil an der vermeidbaren Sterblichkeit ausmachen als die behandelbaren Sterbefälle. Dies stellt ein wichtiges Ergebnis dar, auch vor dem Hintergrund des nach wie vor geringen Anteils der Präventionsausgaben an allen Gesundheitsausgaben, der in Bayern wie im übrigen Deutschland seit Jahren im Bereich zwischen 3–4 % liegt [25, 26].

Die empirische Überprüfung für Bayern und die bayerischen Regierungsbezirke ergibt, dass die errechneten Werte relativ stabil über die Zeit sind und damit nicht anfällig für größere zufallsbedingte Schwankungen erscheinen. Darüber hinaus könnten sich z. B. beim Ausfüllen der Todesbescheinigung systematische Unterschiede über die Zeit ergeben, wenn etwa eine im Zeitverlauf erhöhte Sensibilität für bestimmte Erkrankungen besteht, Änderungen im Regelwerk der Weltgesundheitsorganisation (WHO) oder im Signierverhalten der Fachkräfte in der amtlichen Statistik zu systematischen Verzerrungen führen. Die Untersuchungen zu zeitlichen Veränderungen bei den 10 wichtigsten Todesursachen der vermeidbaren Sterblichkeit liefern jedoch keinen Anlass, von derartigen Verzerrungen über die Zeit auszugehen.

Grundsätzlich können regional unterschiedliche Ergebnisse tatsächliche regionale Unterschiede bedeuten, auf eine regionenspezifische Codierpraxis zurückzuführen sein oder auch auf regionenspezifische Angaben der Ärztinnen und Ärzte in den Todesbescheinigungen. Eine regionenspezifische Codierpraxis konnte anhand der Prüfung der Verwendung des Codes R99 nicht nachgewiesen werden und ist aufgrund des regionenübergreifenden Signierens und durch die zunehmende Verwendung des elektronischen Codierkerns Iris/MUSE [24] nicht anzunehmen. Die beobachteten Unterschiede zwischen den Regierungsbezirken stehen zudem in Übereinstimmung mit früheren Untersuchungen zu Krankheitslast und Mortalität in Bayern und weisen ein Nord-Süd-Gefälle auf [27‐29]. Es ist davon auszugehen, dass der Indikator belastbare regionale Vergleiche – auch zwischen den Bundesländern – ermöglicht. Eine empirische Prüfung letzterer Annahme steht jedoch aus.

Einschränkend ist festzuhalten, dass die hier durchgeführten Analysen keine Beurteilung der Qualität der Todesursachenstatistik einschließen. Für die Todesursachenstatistik werden der vertrauliche Teil der ärztlichen Todesbescheinigung und ggf. der Obduktionsschein von den Gesundheitsämtern an die statistischen Landesämter übermittelt. Dort wird auf Basis des Regelwerkes der WHO das sogenannte Grundleiden ermittelt, also „a) die Krankheit oder Verletzung, die den Ablauf der direkt zum Tode führenden Krankheitszustände auslöste, oder b) die Umstände des Unfalls, oder der Gewalteinwirkung, die den tödlichen Ausgang verursachten“ [23]. Die Qualität der Todesbescheinigungen und der Leichenschau wie auch die Erfassung und unikausale Signierung der Todesursachen bei der Erstellung der Todesursachenstatistik sind seit Langem Gegenstand kritischer Diskussionen (siehe zuletzt das Schwerpunktheft 12/2019 des Bundesgesundheitsblatts). So wird es zum Beispiel aufgrund der mit zunehmendem Alter ansteigenden Komorbidität für Ärztinnen und Ärzte schwieriger, beim Ausstellen der Todesbescheinigungen eine schlüssige und plausible Kausalkette anzugeben, die zum Tode geführt hat, womit die eindeutige Codierung einer einzelnen zugrunde liegenden Todesursache deutlich erschwert wird [30]. Die daraus resultierenden Probleme betreffen alle Auswertungen der Todesursachenstatistik und sollten bei der Interpretation der Befunde mitbedacht werden.

Zu beachten ist, dass die Aussagekraft des Indikators abnimmt, je kleinräumiger die betrachteten Regionen sind. Auf Kreisebene muss mit erheblichen Einschränkungen der Aussagekraft gerechnet werden, insbesondere aufgrund der kleinen Fallzahlen für einzelne Todesursachen und der hier stärkeren Einflüsse des Dokumentationsverhaltens einzelner Ärztinnen und Ärzte bei der Leichenschau. Zudem lässt der Indikator auf kleinräumiger Ebene nur bedingt Aussagen über das örtliche Präventions- und Versorgungssystem zu. Er macht zunächst nur eine Aussage über die vermeidbaren Sterbefälle der Bevölkerung am Wohnort, ohne deren Ursachen zu lokalisieren. Mit Ausnahme von Unfällen, Gewalttaten und Suiziden sind die Ursachen vermeidbarer Sterbefälle über die Todesursachenstatistik meist nicht örtlich lokalisierbar. Schlussfolgerungen aus den Daten für die Weiterentwicklung der regionalen Prävention bzw. des regionalen Versorgungssystems erfordern daher die Hinzuziehung weiterer Daten.

Der Indikator zur vermeidbaren Sterblichkeit ist wie z. B. die (gesunde) Lebenserwartung ein Globalindikator, der mehrdimensional und auf hoher Aggregationsebene misst, was nicht von einzelnen Indikatoren erfasst werden kann [31]. Als Folge des hohen Aggregationsgrades des Indikators benötigen auffällige Signale allerdings weiterführende Analysen und eine kontextbezogene Interpretation. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit werden zwar keine vertiefenden Analysen zur Interpretation der Unterschiede der vermeidbaren Sterblichkeit zwischen den Regierungsbezirken vorgenommen. Allerdings sind die Befunde auf Regierungsbezirksebene, wie bereits erwähnt, konsistent mit früheren Regionalanalysen zu Gesundheitsverhalten und Sterblichkeit in Bayern. Auch die Unterschiede der vermeidbaren Sterblichkeit nach Geschlecht sind vor dem Hintergrund der allgemein höheren Lebenserwartung bei Frauen in Deutschland und der lebensstilassoziierten Risikofaktoren einer vorzeitigen Sterblichkeit bei Männern gut interpretierbar. Zu ähnlichen Rückschlüssen kommen auch frühere Studien zu kleinräumigen Unterschieden der vermeidbaren Sterblichkeit in Deutschland [16, 32].

Die vorliegende Analyse zeigt somit, dass der Indikator mit der OECD-Eurostat-Liste auch regional umsetzbar ist und plausible Befunde zur regionalen Gesundheit liefert. Die gegenüber seinen Vorläufern komplexere Konstruktion kann programmiert werden und stellt kein Anwendungshindernis dar. Daher sollte seine Aufnahme in die Routine der Gesundheits- bzw. Präventionsberichterstattung geprüft werden. Sinnvoll wäre eine regelmäßige Reevaluation und ggf. Anpassung der Todesursachenliste nach 10 oder 15 Jahren unter Berücksichtigung der zwischenzeitlichen Entwicklungen in Prävention und Gesundheitsversorgung. Die Reevaluation der Todesursachen könnte in enger Abstimmung mit Entwicklungen der internationalen OECD-Eurostat-Liste vorgenommen werden.