Zentraler Therapiebaustein in Praxis und Klinik

Weltweit leidet etwa die Hälfte aller Frauen im gebärfähigen Alter an Symptomen eines prämenstruellen Syndroms (PMS). An Diagnose und Therapie des PMS sind sowohl Gynäkologinnen und Gynäkologen in der Niederlassung als auch in Kliniken beteiligt. Die Wahl einer geeigneten Behandlung hängt von den vorherrschenden PMS-Symptomen, der Familienplanung, möglichen Risikofaktoren und Komorbiditäten sowie den Präferenzen der betroffenen Frau ab. Eine sehr gut verträgliche Behandlungsmöglichkeit mit klinisch nachgewiesener Wirksamkeit bietet ein 2022 neu eingeführter hochkonzentrierter Vitex agnus-castus-Extrakt, der sowohl körperliche als auch psychische PMS-Beschwerden effektiv lindert. Das Phytotherapeutikum wirkt krampflösend^b und stabilisiert das innere Wohlbefinden.

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Stimmungsschwankungen, Niedergeschlagenheit, Mastodynie, Kopf- und Rückenschmerzen, Krämpfe, Ödeme – die Symptome des PMS sind vielfältig. Sie können nicht nur von Frau zu Frau, sondern auch von Zyklus zu Zyklus stark unterschiedlich ausgeprägt sein, und sowohl einzeln als auch in Kombinationen vorkommen. Insgesamt werden über 150 körperliche und psychische Beschwerden zu dem Symptomkomplex PMS gerechnet.

Weltweit ist etwa die Hälfte aller Frauen im gebärfähigen Alter von PMS-Beschwerden betroffen [1]. „Mit steigendem Alter, ab etwa 35 Jahren, nimmt die Häufigkeit zu“, so Dr. Dorothee Struck, Kiel. Wie die niedergelassene Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe weiter ausführte, kommt bei manchen Frauen auch eine schwere Form des PMS, die prämenstruelle dysphorische Störung (PMDD) vor, bei der erhebliche psychische Beschwerden im Vordergrund stehen und den oft hohen Leidensdruck verursachen. „Eine Abgrenzung zwischen PMS und PMDD kann im Praxisalltag allerdings schwierig sein“, erklärte Struck.

Symptome treten in ovulatorischen Zyklen auf

PMS-Symptome entwickeln sich in der Regel in ovulatorischen Zyklen prämenstruell nach dem Eisprung und können von einem Tag bis zu zehn Tage dauern. Bei den meisten Frauen verschwinden sie mit dem Einsetzen der Menstruation wieder, bei manchen dauern sie aber auch während der Periode noch ein bis zwei Tage an. Damit tritt das PMS nach dem LH (luteinisierendes Hormon)-Gipfel rund um den Eisprung und ab dem Anstieg des Progesteronspiegels in der Lutealphase auf.

„Für die Diagnose des PMS wichtig ist, dass die Anzahl der Symptome nicht festgelegt ist und sowohl somatische als auch psychische Beschwerden vorkommen können. Typisch ist zudem, dass nach der Menstruation und vor der Ovulation keine Symptome vorhanden sind“, informierte Prof. Dr. Petra Stute, Universitätsklinik Bern/Schweiz. Der Gynäkologin zufolge können die in der Lutealphase wiederkehrend auftretenden Beschwerden Frauen in ihrer Lebensqualität erheblich beeinträchtigen: „Die Symptome haben Einfluss auf etliche Lebensbereiche wie Arbeit, Schule, Sozialleben und zwischenmenschliche Beziehungen“ [2].

Seltenere PMS-Varianten

Wie Stute ergänzte, gibt es eine Reihe von selteneren Varianten dieses „Core-PMS“, die einer Abklärung in der Klinik bedürfen. „Dazu gehört eine Form, die zu prämenstruellen Exazerbationen von Komorbiditäten wie Depression, Angststörung, Migräne, Essstörung, Endometriose, Asthma oder auch Reizdarmsyndrom führt“, sagte Stute.

Vorkommen kann auch eine PMS-Variante, bei der Symptome aufgrund einer nicht ovulatorischen ovariellen Aktivität auftreten – also obwohl die Menstruation nach Hysterektomie ohne Adnexektomie oder nach Endometriumablation unterdrückt wird – sowie ein Gestagen-induziertes PMS, bei dem die Symptome aufgrund einer exogenen Gestagentherapie entstehen, beispielsweise durch ein Levonorgestrel-haltiges Intrauterinpessar oder eine Östrogen-Gestagen-Hormontherapie.

Typisch sind körperliche und psychische Symptome

Eine Labordiagnostik ist nicht erforderlich um die Diagnose eines PMS zu stellen: „Es gibt keinen Progesteron-Grenzwert, der für ein PMS beweisend wäre oder ein bestimmtes Verhältnis des Progesterons zum Östrogen sieben Tage nach der Ovulation, das mit der Stärke der Beschwerden korreliert“, betonte Struck. Bekannt ist, dass Faktoren wie Stress zu einem erhöhten Prolaktinspiegel führen können [3]. Ein Überschuss an Prolaktin stört die Balance zwischen den Hormonen Östrogen und Progesteron, was die prämenstruellen Beschwerden auslösen kann. Letztendlich erfolgt die Diagnose des PMS bei noch immer unklarer Ätiologie somit aber rein klinisch.

„Erfahrungen aus der Praxis zeigen, dass Depressivität als Symptom des PMS weniger häufig vorkommt als Ängstlichkeit oder Irritabilität, über die etwa 70% der Frauen klagen“, informierte Struck. Als häufige Symptome, die die Diagnose eines PMS nahelegen, nannte sie Depressivität, eine eher weinerliche Stimmungslage, Niedergeschlagenheit und Traurigkeit, aber auch Mastodynie sowie Hyperhydratation mit Ödemen und schweren Beinen. Nicht untypisch seien auch Hungeranfälle.

„Viele Betroffene klagen zudem über einen Blähbauch mit abdominellen Schmerzen und Spannungen. In meiner Praxis gibt es Frauen, die Jeans in einer Größe für vor und in einer größeren Größe für nach dem Eisprung im Schrank haben“, berichtete Struck. Daneben kommen als Symptome muskuläre Verspannungen, u.a. im Nacken, aber auch im lumbosakralen Übergang, Kopfschmerzen und Migräne vor, ebenso Müdigkeit und Schwindel. „Für die Diagnose des PMS ist die prospektive Dokumentation der körperlichen und seelischen Beschwerden über mindestens zwei Zyklen wichtig, nicht zuletzt um andere Störungen wie chronische Depressionen über den gesamten Zyklus oder Stimmungsinstabilität auszuschließen“, empfahl Stute.

Neben der Anamnese zur Symptomabfrage und einer körperlichen Untersuchung zum Ausschluss anderer Ursachen der Beschwerden können im klinischen Umfeld ergänzend die Laborwerte für das Follikel-stimulierende Hormon (FSH), Östradiol, Prolaktin und das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH) bestimmt werden. „Sofern in der Follikelphase kein symptomfreies Intervall vorhanden ist, muss nach anderen Ursachen für die Beschwerden gesucht werden. Besteht dagegen ein symptomfreies Intervall, kann die Diagnose des PMS bzw. eines PMDD gestellt und eine entsprechende Therapie begonnen werden“, so Stute [3].

Normalisierung des hormonellen Gleichgewichts

Die Behandlung des PMS orientiert sich an den individuellen Symptomen. Sie umfasst verschiedene Optionen, zu denen nicht medikamentöse, diätetische und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen, die Anwendung von Analgetika, Diuretika, Entwässerungstees und Phytopharmaka sowie Hormonsubstitution und die Gabe von Psychopharmaka gehören. „Eine rein symptomatische Therapie reicht vielen Frauen allerdings nicht aus“, machte Struck deutlich.

Äußerst erfolgreich therapiert werden kann das PMS Struck zufolge mit Vitex agnus-castus (VAC)-Präparaten als Fertigarzneimittel. Die Wirksamkeit eines hochdosierten Extraktes dieser Arzneipflanze wurde in klinischen Studien gut belegt. Zudem konnten für den Trockenextrakt BNO 1095 dopaminerge und auch spasmolytische Effekte pharmakologisch nachgewiesen werden. BNO 1095 bindet und aktiviert Dopamin-D₂-Rezeptoren, kann dadurch erhöhte Prolaktinspiegel senken und das hormonelle Gleichgewicht normalisieren (Abb. 1) [4, 5]. Die spasmolytischen Wirkeffekte wurden an isolierten humanen Uterus-Muskelstreifen und im Tiermodell gezeigt und können helfen, schmerzhafte Unterleibskrämpfe zu lindern [6].

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Weitere Untersuchungen weisen darauf hin, dass VAC seine Wirksamkeit auch über eine Bindung an Opioid-Rezeptoren entfalten könnte. Opioidpeptide spielen eine wichtige Rolle bei der Schmerzwahrnehmung und beeinflussen die Stimmungs- und Appetitregulation sowie hormonelle Regelkreise der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse. Dieser Mechanismus kann dazu beitragen, PMS-Beschwerden zu lindern und zyklusbedingte Schmerzen zu bessern.

Mönchspfefferextrakt bei Regelbeschwerden

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Mönchspfeffer, botanisch Vitex agnus-castus (VAC), hat als Heilpflanze zur Behandlung von Frauenleiden eine lange Tradition. Schon in der Antike wurde VAC in griechischen und römischen Quellen beschrieben. Arzneilich verwendet werden die Früchte, die im Aussehen schwarzen Pfefferkörnern ähneln. Der VAC-Trockenextrakt BNO 1095 hat sich seit Jahrzehnten in der Konzentration von 4 mg bewährt und wird bei Regeltempoanomalien, PMS und Mastodynie eingesetzt. Das Phytotherapeutikum reduziert Zyklusbeschwerden und lindert leichtere Regelschmerzen [7]. In der Indikation PMS ist seit 2022 außerdem eine höher dosierte Darreichungsform von 20mg verfügbar. Die fünffach konzentriertea Form des Präparates wirkt krampflösendb, ist gut verträglich und stabilisiert das innere Wohlbefinden [8].

Multimodale Therapie

„Beim PMS mit weinerlicher, depressiver Stimmung, Süßhunger und Mastodynie, Hypermenorrhö sowie langen Zyklen/Oligomenorrhö reichen 4 mg VAC vor allem bei längerfristiger Einnahme oft aus“, sagte Struck. Liegt ein ausgeprägtes PMS mit körperlichen und psychischen Symptomen vor, sollte dagegen das 20 mg VAC-Präparat gewählt und über drei bis sechs Monate gegeben werden. „Leider wird VAC in der Praxis aber viel zu oft unterdosiert“, kritisierte die Gynäkologin.

Leidet die Frau unter einem aggressiven PMS, können zusätzlich Traubensilberkerzen-Präparate empfohlen werden, die sonst vorrangig bei klimakterischen Beschwerden zum Einsatz kommen. „Empfehlenswert ist die Gabe von 2,8 mg Traubensilberkerzenextrakt (BNO 1055) zweimal täglich für drei Zyklen in Kombination mit 20 mg VAC morgens“, riet Struck.

Stute machte deutlich, dass eine medikamentöse PMS-Therapie immer von einer kognitiven Verhaltenstherapie sowie Maßnahmen zur Optimierung des Lebensstils (Schlafhygiene, Ausdauersport, Stressmanagement) begleitet werden sollte. „Ich empfehle meinen Patientinnen bei der Erstbehandlung für die ersten drei bis sechs Monate zusätzlich zu VAC 20mg auch die Einnahme von Mikronährstoffen wie Kalzium (2 x 500 mg/Tag) und Magnesium (2 x 100 mg/Tag) und dazu Vitamin B6 (2 x 40 mg/Tag)“, führte Stute aus.

VAC-Trockenextrakt: Überzeugend wirksam in Studien

Für VAC-Trockenextrakte hat eine Metaanalyse einen signifikanten Rückgang der PMS-Symptome im Vergleich zu Placebo gezeigt (p=0,0004), höhere Dosen (20 mg oder 30 mg) waren effektiver als niedrigere Dosen (4 mg oder 8 mg) [9].

Nachgewiesen werden konnte in einer weiteren Studie, dass die Behandlung mit dem 20-mg-VAC-Präparat einer Placebo-Behandlung signifikant überlegen war, was die effektive Wirksamkeit dieser Dosis in der Behandlung von PMS als gesamten Symptomkomplex eindrucksvoll verdeutlicht (Abb. 2). Die Phytotherapie erwies sich zudem als sehr gut verträglich [10].

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In einer placebokontrollierten Dosisfindungsstudie hat sich die Behandlung mit 20 mg Mönchspfefferextrakt einer Placebo-Behandlung gegenüber als signifikant überlegen erwiesen, was vorherige Ergebnisse mit dieser Dosis in der Behandlung von PMS umfassend bestätigt hat [11].

Für Frauen die auf eine Erstlinientherapie mit VAC-Präparaten nach zwei bis drei Zyklen nicht ansprechen, empfahl Stute in zweiter Linie kombinierte orale Kontrazeptiva bzw. verschiedene Antidepressiva bei psychischen Beschwerden und fehlender Indikation für ein Kontrazeptivum [3]. In dritter Linie kann ein Therapieversuch mit Spironolacton, zweimal täglich ab dem 14. Zyklustag bis zum Start der Menstruation, versucht werden (Abb. 3) [3, 12, 13].

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Fazit

• Das PMS ist ein Beschwerdekomplex von bis zu 150 verschiedenen körperlichen und psychischen Symptomen, deren Kombination und Anzahl nicht festgelegt sind.
• Nach der Menstruationsblutung oder vor der Ovulation treten keine Symptome auf.
• In der Klinik  können neben dem „Core-PMS“ weitere PMS-Varianten unterschieden werden.
• Für die Diagnose des PMS erforderlich sind: Anamnese, körperliche Untersuchung, gegebenenfalls Laborwerte und ein Symptomtagebuch.
• Zur Erstlinientherapie des PMS gehören sowohl in der gynäkologischen Praxis als auch in der Klinik die kognitive Verhaltenstherapie und Fertigarzneimittel mit Mönchspfefferextrakt (20 mg/Tag).

^a Die fünffache Konzentration bezieht sich auf 20 mg Wirkstoff im Vergleich zu 4 mg Agnucaston®. Eine fünffache Konzentration ist nicht gleichzusetzen mit einer fünffachen Wirksamkeit. ^b Pharmakologisch nachgewiesen in vivo im Tiermodell sowie ex vivo an uterinem Gewebe des Menschen.

Pflichttext

Agnucaston^® 20 mg Filmtabletten Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält: 20,0 mg Trockenextrakt aus Mönchspfefferfrüchten (7–11:1), Auszugsmittel: Ethanol 70% (V/V). Sonstige Bestandteile: Povidon 30, hochdisperses Siliciumdioxid, Kartoffelstärke, Lactose-Monohydrat (50 mg), Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat (Ph. Eur.) [pflanzlich], Opadry amb II (bestehend aus Polyvinylalkohol, Talkum, Titandioxid (E 171), Glycerolmonocaprylocaprat und Natriumdodecylsulfat). Anwendungsgebiete: Pflanzliches Arzneimittel zur Behandlung des prämenstruellen Syndroms bei Frauen ab 18 Jahren. Gegenanzeigen: Bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patientinnen mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen. Die Anwendung während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen, da keine Daten vorliegen. Die Anwendung während der Stillzeit wird nicht empfohlen, da Studiendaten einen Hinweis auf eine Beeinflussung der Milchbildung geben. Keine Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren, da keine ausreichend dokumentierten Erfahrungen vorliegen. Nebenwirkungen: Schwere allergische Reaktionen mit Gesichtsschwellung, Dyspnoe und Schluckstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, gastrointestinale Störungen (wie Übelkeit, Bauchschmerzen), allergische Hautreaktionen (wie Ausschlag und Nesselsucht), Akne und Menstruationsstörungen. Über die Häufigkeit des Auftretens dieser möglichen Nebenwirkungen liegen keine Angaben vor.

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