Der transkonjunktivale Zugangsweg in der Unterlidchirurgie

Ästhetisch-funktionelle Fehlstellungen des Unterlids sind größtenteils auf ein postoperativ neu aufgetretenes Ungleichgewicht der Kraftvektoren zurückzuführen. Insbesondere die nach kaudal gerichteten Kraftvektoren sind in diesem Kontext von großer klinischer Relevanz [13, 14]. Eine übermäßige intraoperative Dehnung der tarsoligamentären Schlinge kann deren Elastizität und Straffheit verringern, was zu einer Dominanz der kaudalen Kräfte und einer Veränderung der Unterlidposition führt. Eine Resektion der Unterlidhaut und der periorbitalen Muskulatur, wie sie bei einer transkutanen Unterlidblepharoplastik durchgeführt wird, begünstigt ebenfalls eine Umverteilung der Kräfte im Unterlid [8, 15]. Darüber hinaus können postoperative Narbenzüge, Konstriktionen des Orbitaseptums und Malpositionen des lateralen Kanthus (durch eine Neupositionierung oder Readaptation des lateralen Lidbands) Lidfehlstellungen begünstigen [9, 15]. Weitere Risikofaktoren können auch bereits präoperativ bestehen. So sind ein negativer Vektor im Bereich des Mittelgesichts, der die Lage der Wange im Verhältnis zur Orbita in der Sagittalebene als zurückverlagert beschreibt, eine vorbestehende Laxität der tarsoligamentären Schlinge oder eine nach lateral abfallende Augenachse als wichtige Punkte zu nennen [14, 15]. Mild ausgeprägte Fehlstellungen des Unterlids manifestieren sich meist durch eine vermehrte Sichtbarkeit der Sklera [9]. Schwerwiegendere Malpositionen des Unterlids können zu einer Auswärts- oder Einwärtswölbung der Lidkante führen, was einen insuffizienten Lidschluss oder Kontakt der Wimpern mit der Cornea und Konjunktiva (Trichiasis) zur Folge haben kann [8, 9, 15]. Für die Ursachen der jeweiligen Lidfehlstellung lassen sich einige anatomische und mechanische Grundregeln definieren. Vernarbungen oder Gewebedefizite im Bereich der posterioren Lamelle verursachen häufig die Ausprägung eines Entropiums (Abb. 2). Ein starkes Kräfteungleichgewicht im Bereich der anterioren Lamelle hingegen führt i. d. R. zur Ausbildung eines Ektropiums (Abb. 3). Die transkonjunktivale Schnittführung, die über die Eröffnung der hinteren Lamelle den Weg zu orbitalen und periorbitalen Strukturen ebnet, scheint daher prädestiniert für diese Art der Lidfehlstellung zu sein [9].

Dies wird auch in der Literatur deutlich. In einer 2017 veröffentlichten Metaanalyse zu Komplikationen des transkonjunktivalen Zugangs bei Gesichtstraumata waren die Raten wie folgt: übermäßige Sichtbarkeit der Sklera in 3,1 %, Ektropium in 1,1 %, Entropium in 4,6 % und Trichiasis in 1,5 % der Fälle. Interessant ist der Vergleich zu den Komplikationsraten beim subziliaren Zugang, bei dem eine übermäßige sklerale Sichtbarkeit in 7,5 %, ein Ektropium in 7 %, ein Entropium oder eine Trichiasis in 0 % der Fälle auftraten [7]. Ein signifikanter Unterschied in den Komplikationsraten zwischen dem prä- und dem retroseptalen transkonjunktivalen Verfahren wurde in einer anderen Vergleichsstudie nicht festgestellt [4]. In der ästhetischen Unterlidchirurgie wird bei der Veröffentlichung von genauen Komplikationsraten zurückhaltender verfahren als in der Gesichtstraumatologie. Daher können hierzu keine validen Raten angegeben werden.

Postoperativ können Schwellungen und Ödeme am Unterlid die lokalen Gewebeverhältnisse so verändern, dass das Auftreten von Lidfehlstellungen begünstigt wird. Um dem entgegenzuwirken, kann das Unterlid getapt und mit einem Verband aus Wundverschlussstreifen gestützt werden. Nach der initialen Wundheilung werden Massagen des Unterlids nach kranial (bei Lidretraktion und Ektropium) oder nach kaudal (bei Entropium) als sinnvoll erachtet. Steroide können lokal angewendet werden, um eine verstärkte Narbenbildung zu verhindern. Grundsätzlich sollte eine konservative Behandlung über einen Zeitraum von 2 bis3 Monaten durchgeführt werden, um das Heilungspotenzial auszuschöpfen, bevor eine erneute operative Korrektur forciert wird. Allerdings sollte die korrekte Durchführung der primären Operation sichergestellt sein. Besteht der Verdacht, dass bei der Primäroperation ein technischer Fehler unterlaufen ist, sollte die Korrektur der Lidfehlstellung möglichst innerhalb der ersten 14 postoperativen Tage durchgeführt werden, um die Beschwerden frühzeitig zu lindern [9, 15].

Um das Kräftegleichgewicht des Unterlieds wiederherzustellen und die Lage des Unterlidrands zu korrigieren, müssen eine Straffung der tarsoligamentären Schlinge und eine Verkürzung des Unterlids in der horizontalen Ebene (Kanthoplastik) erfolgen. Im Gegensatz zur Kanthopexie, bei der die Verankerung des Kanthus und die Straffung der tarsoligamentären Schlinge allein durch Nahttechniken zu erreichen sind, werden bei der Kanthoplastik Teile des Tarsus reseziert und in einer neuen Position an der periorbitalen Knochenhaut refixiert [9, 13, 14, 16].

Wie in den vorangegangenen Abschnitten dargelegt, begünstigt der transkonjunktivale Zugangsweg durch die Inzision der hinteren Lamelle die Ausbildung eines Entropiums. Zur operativen Korrektur kann die modifizierte Operationsmethode nach Hotz empfohlen werden [19].

Durch das temporäre Lösen und eine versehentlich inkorrekte Reposition des lateralen Lidbands im Rahmen einer Kanthoplastik kann es postoperativ zu einer fehlerhaften Positionierung des lateralen Kanthus kommen [9, 11, 14, 21]. Klinisch imponiert dabei eine Größenabnahme der lateralen skleralen Sichtbarkeit [9]. Die Erweiterung des transkonjunktivalen Zugangswegs („swinging eyelid approach“) ist besonders mit dieser Komplikation verbunden. In einer aktuellen Metaanalyse wird dazu eine Rate von 2 % angegeben [7].

Für die chirurgische Revision bieten sich die bereits beschriebenen Techniken der Kanthoplastik an.

Die Chemosis ist definiert als transudatives Ödem und Entzündung der Konjunktiva. Aufgrund einer iatrogenen Läsion der Bindehaut oder einer postoperativen periorbitalen Lymphabflussstörung tritt diese relevante perioperative Komplikation beim transkonjunktivalen Verfahren auf [15, 22].

Die Häufigkeit wird in der Literatur sehr variabel angegeben. Während in der ästhetischen Gesichtschirurgie eine gemittelte Rate von 1,9 % angenommen wird [22], proklamieren Al-Moraissi et al. [7] in ihrer traumatologischen Metastudie 69 %.

Präventiv kann bereits intraoperativ eine temporäre Tarsorrhaphie durchgeführt werden, um das Risiko einer Chemosis durch den Druck auf die Konjunktiva zu verringern [23]. Je nach postoperativem Ausprägungsgrad kann ein Stufenschema angewandt werden. Die Basistherapie sieht die Anwendung von befeuchtenden Augentropfen vor, um den Tränenfilm zu stabilisieren. Additiv können zur weiten Symptomreduktion topische Vasokonstriktoren oder Kortikosteroide appliziert werden.

Bei rezidivierenden Flüssigkeitsansammlungen sollte eine chirurgische Konjunktivotomie mit einer Resektion der erweiterten Bindehaut durchgeführt werden, um die Flüssigkeit zu drainieren. Ist ein insuffizienter Lidschluss die Ursache der Chemosis, sollte eine kausale Therapie mit chirurgischer Lidkorrektur erfolgen [23].

Eine Verwachsung der palpebralen mit der bulbären Konjunktiva wird als Symblepharon bezeichnet. Bulbäre Motilitätseinschränkungen, ein insuffizienter Lidschluss oder Keratopathien können damit einhergehen. Valide Inzidenzen lassen sich nicht angeben, da es bislang nur wenige Publikationen zu diesem Thema gibt.

Eine chirurgisch schonende und langfristige Korrektur kann durch die Transplantation von oraler Schleimhaut (epithelialisiert) nach sorgfältiger Lösung der Verwachsungen erreicht werden. Das Transplantat wird mit der hinteren Lamelle vernäht und dient so als zusätzliche Barriere zur Wiederherstellung der funktionellen Integrität von Unterlid und Bulbus [24].

Augenmotilitätsstörungen oder Doppelbilder treten häufig in der traumatologischen Gesichtschirurgie auf, wobei diese in erster Linie auf die vorliegende Verletzung und weniger auf den chirurgischen Zugang zurückzuführen sind. In der ästhetischen Unterlidchirurgie werden sie mit einer Häufigkeit von 0,2 % beschrieben [15].

Um den M. obliquus inferior zwischen dem reduzierenden intraorbitalen Fettgewebe zu schonen, sollte bei der Unterlidblepharoplastik nur zurückhaltend kauterisiert und beim transkonjunktivalen Zugang eine zu tiefe Initialinzision an der Fornix conjunctivae vermieden werden [15].

Um postoperative Lidfehlstellungen zu vermeiden, gilt es, patientenspezifische Risikofaktoren bereits präoperativ zu identifizieren. Tepper et al. [14] beschreiben hierfür eine 7‑stufige Kontrollliste, die für eine präoperative Risikoanalyse verwendet werden kann. Die Lagebeziehung zwischen Orbita und Wangenregion spielt eine wesentliche Rolle für die Entstehung von Lidfehlstellungen. Liegt die Wange in der Sagittalebene deutlich posterior zur Orbita, spricht man von einem negativen Gesichtsvektor, der mit einem erhöhten Risiko für eine postoperative Lidfehlstellung verbunden ist. Die Straffheit der tarsoligamentären Schlinge kann präoperativ mit dem „Snap-back-Test“ und dem Distraktionstest bestimmt werden. Beim „Snap-back-Test“ wird das Unterlid nach kaudal gezogen. Bewegt sich das Unterlid dabei verzögert in seine Ausgangsposition zurück oder muss der Patient blinzeln, um dies einzustellen, liegt eine abnorme Laxheit des Unterlids vor. Beim Distraktionstest wird das Unterlid nach anterior vom Bulbus wegbewegt und gedehnt. Das Ausmaß dieser Dehnung wird gemessen. Eine Distraktionsdistanz von mehr als 8 mm wird in diesem Zusammenhang als pathologisch angesehen. Als weitere Risikofaktoren gelten eine präoperativ vergrößerte Sichtbarkeit der Sklera, eine nach außen geneigte horizontale Augenachse und abgesunkene Weichteile im Mittelgesichtsbereich [14].

Abhängig vom präoperativen Befund können bereits während des operativen Eingriffs Maßnahmen zur Straffung der tarsoligamentären Schlinge ergriffen werden. Rohrich et al. [21] beschreiben die standardmäßige Durchführung einer Kanthopexie, um Lidfehlstellungen zu vermeiden. Bei dieser Technik wird das laterale Lidband an das periorbitale Periost in superolateraler Ausrichtung fixiert. Tepper et al. [14] hingegen verschärfen auf der Grundlage ihrer präoperativen Risikoanalyse die Invasivität von Präventionsmaßnahmen. Eine Kanthopexie wird durchgeführt, wenn das Risiko einer Lidfehlstellung gering ist. Wird das Risiko höher eingeschätzt, sind eine Straffung der tarsoligamentären Schlinge durch einen lateralen tarsalen Strip oder verschiedene Techniken der Kanthoplastik indiziert.