E-Mental Health Anwendungen für depressive und suizidale Menschen: eine Übersicht

Dem Internet kommt mittlerweile eine zentrale Rolle bei der Informationsrecherche zu Gesundheitsthemen zu. Laut einer bevölkerungsrepräsentativen Studie in Deutschland (Eichenberg et al. 2013b) greifen 63,5 % der deutschen Internetnutzer bei Gesundheitsfragen auf das Internet zurück. Bei psychischen Problemen würde das Internet im Bedarfsfall für ungefähr die Hälfte aller deutschen Internetnutzer eine Anlaufstelle darstellen. Im Vordergrund stünde dabei für 90,3 % aller deutschen Internetnutzer die Suche nach Informationen zu einem bestimmten gesundheitsrelevanten Thema. Der Austausch in Selbsthilfeforen (40,8 %), die Suche nach einer/einem niedergelassenen Psychotherapeut_in (30,6 %) und die Diagnostik mittels psychologischer Online-Tests (28,2 %) sind dem eindeutig nachgeordnet. Studien zeigen, dass depressive Internetnutzer_innen dieses intensiver nutzen als eine nicht-depressive Vergleichsgruppe (Katikalapudi et al. 2012), so dass davon ausgegangen werden kann, dass diese Zielgruppen gut über das Internet erreichbar ist. Nachgewiesener Maßen nutzen auch depressive Patient_innen das Internet zur Krankheitsbewältigung bzw. es gibt eine hohe Akzeptanz (z. B. Schneider et al. 2011), und dies sind inzwischen längst nicht mehr nur junge Bevölkerungsgruppen (für ältere Depressive und ihre Inanspruchnahmebereitschaft von E‑Mental Health Anwendungen siehe Eichenberg et al. 2018). Umso wichtiger ist, dass die verfügbaren Angebote von hoher Qualität sind, was natürlich auch für Online-Informationen gilt, die häufig der erste Schritt in das Online-Hilfesystem sind. Eine Reihe von Studien hat daher die Qualität von Websites für unterschiedliche psychische Störungen untersucht. So kamen Grohol et al. im Jahr 2014 in ihrer Analyse von über 400 Websites zu verschiedenen psychischen Erkrankungen zu dem Ergebnis, dass die Inhaltsqualität von Seiten zur Schizophrenie, Bipolaren Störungen und Dysthymia vergleichsweise höher war als die zu Phobien und Panikstörungen (Grohol et al. 2014). Die konkreten Befunde zur Depression zeigen Folgendes: Die Websites zur Depression wurden mit der Depression-Website Content Checklist (Ferreira-Lay und Miller 2008) beurteilt. Insgesamt war die Qualität akzeptabel, allerdings zeigte sich eine große Varianz: 65 % der Seiten war von schlechter Qualität. Zertifizierungen waren – wenn vorhanden – nur schwer zu finden. Öffentliche, nicht-gesponserte Informationen waren von besserer Qualität als private oder gesponserte. Griffiths et al. (2010) analysierten 21 Websites zur Depression und verglichen die Qualität der Informationen mit Depressions-Leitlinien. Ebenso untersuchten sie, ob Haftungshinweise (eindeutig Identifizierung der Autor_innen und ihre Verbindungen) auf der Seite vorhanden waren. Im Ergebnis konnten die Autor_innen nur einen sehr niedrigen Qualitätsscore von 4,7 auf einer Skala von 0 bis 13 konstatieren, da die Online-Informationen häufig den Empfehlungen der Leitlinie widersprechen (z. B. wurden Nebenwirkungen von Medikamenten kaum erwähnt) und sogar falsche Informationen beinhalteten. Der Haftungsscore fiel mit 5,4 (Skala 0 bis 9) etwas höher aus.

International sowie auch im deutschsprachigen Raum existieren verschiedene Ansätze, um die Qualität von gesundheitsbezogenen Internetinformationen zu sichern bzw. zu erhöhen. Die im Jahre 1995 in der Schweiz gegründete Health on the Net Foundation (www.​hon.​ch) hat als erste verbindliche Richtlinien zur Qualität von medizinischen Websites formuliert. Der sogenannte HONcode (HON code of conduct) ermöglicht auf der Basis acht formaler Kriterien (u. a. Sachverständigkeit, Datenschutz, Transparenz) im Sinne von Richtlinien für Webmaster mit einem Minimum an Standards die Zertifizierung von Gesundheitsportalen. Ein besonderes Angebot ist eine Suchmaschine auf der HON-Website, die ausschließlich HON-zertifizierte Informationsquellen als Suchergebnisse präsentiert. Den HONcode gibt es inzwischen in 35 Sprachen.

Es wurden zahlreiche innovative Interventionen im Bereich der psychischen Gesundheit zur Prävention und Behandlung von Depressionen entwickelt. E‑Mental Health-Forschungsprojekte konzentrieren sich hauptsächlich auf die Überwachung von Symptomen (Karyotaki et al. 2015), die Früherkennung von Depressionen (Lin et al. 2013) und Sensoren und Geräte, die Vitaldaten erfassen.

Insgesamt muss bei internetbasierten Angeboten unterschieden werden, ob es sich um (therapeutenunterstütze) Selbsthilfeprogramm handelt oder um Konzepte, die auf schreibtherapeutischen Konzepten beruhen, zu denen auch die Online-Beratung zählt. Weiterhin muss differenziert werden, ob Internetangebote eine face-to-face-Therapie begleitend eingesetzt werden (sog. blended Ansätze) oder auschließlich online (zur ausführlichen Differenzierung siehe Eichenberg und Küsel 2016).

Die meisten internetbasierten Interventionsangebote sind geleitete Selbsthilfeprogramme (d. h. die Selbsthilfeaktivität wird durch – meist sehr wenige – therapeutische Kontakte unterstützt) und basieren auf der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT), daher werden sie auch als computergesteuerte kognitive Verhaltenstherapie (cCBT) bezeichnet. Die Wirksamkeit der cCBT-Therapie bei psychischen Erkrankungen ist gut dokumentiert (Berger 2015). Insbesondere cCBT für Depressionen und Angststörungen ist gut erforscht und hat sich als wirksam erwiesen (Griffiths et al. 2010). Eine Überprüfung der cCBT bei Depressionen ergab eine durchschnittliche Effektgröße (d) von 0,56 für 19 eingeschlossene randomisierte kontrollierte Studien (Eichenberg und Ott 2011). In ähnlicher Weise zeigte die Studie von Spek et al. (2007), die sich speziell mit älteren Menschen (50 Jahre und älter) befasste, dass cCBT mindestens genauso wirksam war wie eine häufig verwendete Gruppe-CBT-Intervention bei Depression. Neben den Wirksamkeitsstudien einzelner cCBT-Interventionen gibt es inzwischen mehrere internationale Metaanalysen, die hinreichend belegen, dass computergestützte kognitive Verhaltensinterventionen im Allgemeinen effektiv sind (Fuster-Garcia et al. 2015). In 17 der 19 untersuchten Studien wurde ein positiver Wirksamkeitsnachweis gefunden. Über alle Störungen und Interventionsformen hinweg lag der durchschnittliche Behandlungseffekt bei 0,53, was den Effektgrößen für die traditionelle ambulante Behandlung sehr ähnlich ist.

Beispiele für cCBT im Bereich der Depression sind: Help4Mood, ein agentenbasiertes Entscheidungshilfesystem für stark depressive Patient_innen (Hilvert-Bruce et al. 2012); THIS WAY UP, ein australisches Online-Trainingsprogramm (Vis et al. 2015); MasterMind, ein europäisches Projekt, das aus einem zehnwöchigen Trainingsprogramm auf Basis von cCBT besteht (http://​seniorengage.​eu), ICare, das auch präventive Ansätze verfolgt (https://​www.​icare-online.​eu/​de/​indizierte-praevention.​html) oder Beating the Blues, eine englische Online-Plattform mit CBT als methodischer Basis, das Storytelling-Elemente in seine 8 Module integriert (http://​www.​beatingtheblues.​co.​uk). Ein Beispiel aus dem deutschsprachigen Raum ist das Online-Programm Deprexis (https://​www.​deprexis24.​de), das u. a. aus Modulen zur Verhaltensaktivierung oder kognitiven Umstrukturierung besteht (Kroenke und Spitzer 2002; siehe Kasten). Obwohl im Bereich der internetbasierten Interventionsangebote solche auf CBT-Basis dominieren, gibt es inzwischen auch gut evaluierte psychodynamische Angebote, die typischerweise weniger störungsspezifisch ausgerichtet sind. Ein Beispiel aus dem deutschsprachigen Raum ist KEN-Online (Zwerenz et al. 2017; siehe Kasten).

Ein Beispiel für ein schreibtherapeutisches Angebot ist Interapy, für das auch Evaluationen im Vergleich zur face-to-face-Therapie vorliegt (Wagner et al. 2014).

Der Einsatz von Mobilmedien im Gesundheitsbereich (sog. M‑Health) wird zunehmend wichtiger, insbesondere, weil der Nutzerkreis von Handys inzwischen die Zahl der Computer- und Internetnutzer_innen um ein Vielfaches übersteigt.

Als persönliches Medium, das im Alltag ständig verfügbar ist, eignet sich das Handy ideal zur Unterstützung von Prävention, Gesundheitsförderung, Selbsthilfe und zur Unterstützung von Therapien. Schon vor 15 Jahren wurden Angebote via SMS umgesetzt, so z. B. Nachsorgeprogramme nach psychosomatischen Klinikaufenthalten (Bauer et al. 2003).

Inzwischen geht der Trend dahin, Apps anzubieten, die auf künstlicher Intelligenz basieren. Ein Beispiel hierfür ist „Woebot“ (https://​woebot.​io), ein Chatbot, der im Appstore heruntergeladen werden kann. Psycholog_innen der Universität Stanford haben „Woebot“ entwickelt, um Betroffenen Hilfe beim Umgang mit Depressionen und Angstzuständen zu ermöglichen – zum Beispiel für den Zeitraum, in dem sie auf einen Therapieplatz warten müssen. „Woebot“ kann aber ebenso therapiebegleitend genutzt werden. Im Kern werden kognitiv-behaviorale Techniken vermittelt, um das eigene Stimmungsmanagement zu verbessern. Die eigenen Stimmungen werden über die Zeit aufgezeichnet, wodurch der/dem Nutzer_in meist zuvor unbewusste Muster erkennbar werden. So lernt „Woebot“ im Laufe der Zeit seine/seinen Nutzer_in immer besser kennen, so dass die Interventionen immer passgenauer personalisiert werden können. Erste Ergebnisse sprechen für die Akzeptanz und Wirksamkeit dieser App (Fitzpatrick et al. 2017). Wissenschaftliche Fundierung und Evaluationen entsprechender Apps sind dringend notwendig, um qualifizierte Angebote auf dem Markt anzubieten. Shen et al. (2015) konnten zeigen, dass über 1000 Apps zu Depression existieren; allerdings lagen bis 2013 lediglich 3 RCTs zu evaluierten Apps vor (Donker et al. 2013). In Zukunft gilt es, diese neuen Möglichkeiten der mobilen Selbsthilfe- und Therapieunterstützung empirisch und praktisch weiter zu fördern, zu evaluieren und bei positiven Evaluationsergebnissen dann in den Alltag zu integrieren.

Serious Games sind Computerspiele, bei denen nicht der Unterhaltungsaspekt, sondern die Lernerfahrung im Mittelpunkt steht. Sie sind nicht zur Vermittlung von Fakten gedacht, sondern dienen darüber hinaus zur praktischen Einübung von Handlungswissen und als Reflexionsmedium. Folglich liegt es auf der Hand, dass seit einigen Jahren verstärkte Bemühungen existieren Serious Games gezielt zur Gesundheitsförderung zu entwickeln, einzusetzen und zu evaluieren. Entsprechend existieren auch Serious Games zur Behandlung leichter depressiver Erkrankungen (siehe Kasten) (zur generellen Wirksamkeit von Serious Games siehe Eichenberg und Schott 2017).

Auch wenn das Forschungsfeld noch sehr jung ist, so scheint ausreichend belegt zu sein, dass Serious Games die Behandlungsmotivation besonders bei Kindern und Jugendlichen erhöhen (Brezinka 2009). Insgesamt zeigen sich sowohl Therapeut_innen wie Patient_innen offen dafür, Serious Games bei psychischen Störungen zu nutzen, auch wenn der Bekanntheitsgrad noch sehr gering ist (Eichenberg et al. 2016).

Therapeutische Computerspiele haben den Vorteil, dass sie außerhalb der Therapiezeiten zeitflexibel angewendet werden und damit zwischen den Sitzungen therapeutische Erfolge stabilisieren können. Dies gilt natürlich umso mehr für Serious Games, die ebenfalls als Applikationen auf Mobilfunkgeräten verfügbar sind. Mittlerweile sind Leitlinien für die Konzipierung und Umsetzung entsprechender Spiele vorhanden (Baranowski et al. 2008).

Beispielhaft soll die Anwendungsmöglichkeit von Serious Games am Beispiel von SPARX illustriert werden, einer der wenige Serious Games, das als reine Selbsthilfeanwendung gespielt wird, d. h. nicht als Adjuvant einer Psychotherapie.

Im klinischen Diskurs ist die Beurteilung der Gefahren bzw. des Nutzens von verschiedenen Internetdiensten bei suizidaler Problematik sehr heterogen. Während Websites hauptsächlich suizidpräventive Funktionen zugeschrieben werden, überwiegen bzgl. Online-Foren und sozialen Netzwerken Stimmen, die von einer immensen Schädlichkeit dieser Internetdienste ausgehen. „Werther-Effekte“ und eine Steigerung des individuellen Ausmaßes der Suizidalität werden befürchtet. Doch zu welchen Schlussfolgerungen kommt man, wenn man diese Einschätzungen mit empirischen Befunden kontrastiert? Inzwischen liegen wissenschaftlich fundierte Evidenzen für die Effekte von suizidbezogenen Websites, Online-Foren und sozialen Netzwerken vor.

Insgesamt existieren eine Reihe von inhaltsanalytischen Studien zur Qualität von Websites zu verschiedensten psychischen Störungen und Symptomen (zur Übersicht siehe Eichenberg et al. 2013a). Diese konstatieren in der Summe deutliche Qualitätsmängel (s. oben). Dieser allgemeine Befund bestätigte sich mindestens teilweise auch für Studien, die sich speziell Websites zum Problemkomplex Suizidalität widmeten. Szumilas und Kutcher (2009) analysierten beispielsweise die evidenzbasierten Inhalte bzgl. suizidaler Risikofaktoren sowie Präventionsstrategien der 20 meist besuchten Websites zum Thema Suizidalität. Lediglich 44 % der Webseiten lieferten evidenzbasierte Informationen – gemeinnützige Websites dabei häufiger als privat angebotene oder gesponserte Websites.

Recupero et al. (2008) allerdings konnten in ihrer Untersuchung deutlich mehr neutrale und gegen Suizid gerichtete Websites als „Prosuizid“-Seiten identifizieren, wobei letztere zudem schwer auffindbar gewesen seien (s. auch die Hyperlink-Netzwerkanalyse von Kemp und Collings 2011). Dieses Ergebnis wird von einer weiteren Studie untermauert. Schneider et al. (2011) gingen der Frage nach, auf welche Hilfsangebote Betroffene suizidaler Krisen bei entsprechenden Internetrecherchen stoßen. Sie befragten suchtkranke Patient_innen, nach welchen Suchbegriffen sie bei Lebensüberdruss im Internet recherchieren würden; diese Schlagworte wurden jeweils in 5 Suchmaschinen eingeben und die ersten 30 Treffer klassifiziert als: Prosuizid- (PRO), Antisuizid- (ANTI), suizid-neutrale Website (NEU), Website ohne Bezug zu Suizid (NSS) oder „Error“ (ERR). Als PRO zählten alle Internetseiten, die Suizid befürworteten, dazu animierten oder Anleitungen zu suizidalem Verhalten gaben. Internetseiten wurden als neutral (NEU) eingestuft, wenn sie weder Hilfsangebote für Suizidale anboten noch zum Suizid ermutigten. Konstruktive Hilfsangebote wurden als Websites „gegen“ suizidales Verhalten (ANTI) kategorisiert. Online-Zeitungen bspw. wurden als „Nichtsuizid“-Seite (NSS) klassifiziert. Die Bezeichnung ERR erhielten Internetseiten, die nicht abrufbar waren. Als Hauptergebnis zeigte sich, dass zwar die meisten inhaltlichen Websites als ANTI-Suizid-Websites klassifiziert werden konnten (was ebenso für eine Studie an chinesischen Websites belegt wurde, siehe Chen et al. 2017), allerdings über die Hälfte der analysierten Websites keinerlei inhaltlichen Bezug zum Thema aufwiesen (d. h. als NSS klassifiziert wurden).

Dies legt insgesamt die praktische Implikation nahe, dass angesichts der anscheinenden Schwierigkeiten, auf leicht zugängliche Weise konstruktive Websites in suizidalen Krisen über das Internet zu recherchieren, eine Ausweitung strukturierter Hilfsangebote erfolgen muss. Denn: dass Menschen in suizidalen Krisen das Internet aufsuchen belegt auch eine aktuelle Studie (Chandler 2018). Es konnte ein leicht positiver Zusammenhang zwischen der Suchneigung von suizidbezogenen Begriffen bei Google und der Anzahl der Suizide nachgewiesen werden. Der Autor belegt, das dass Ausmaß dieser Beziehung von 2006 bis 2014 gewachsen sei, was auf einen zunehmende Bedeutung des Internet für Informationen zum Suizid hindeuten würde. Umso wichtiger sind konstruktive Hilfsangebote. Eine gute Anlaufstelle ist hier die Liste der Einrichtungen zur Suizidprävention (www.​suizidprophylaxe​.​de), zusammen getragen von der Deutschen Gesellschaft für Suizidprävention (DGS), die jedoch für Betroffene noch ansprechender gestaltet werden könnte.

Die bekanntesten sozialen Netzwerkdienste in Deutschland sind z. B. Facebook, Twitter, XING oder MySpace. Insgesamt liegen nur sehr vereinzelt Studien zu suizidalen Ankündigungen von Mitgliedern auf einzelnen Social Network-Plattformen vor.

Cash (2013) bspw. analysierte suizidale Äußerungen auf MySpace. Zwar existieren keine systematischen Studien zu entsprechenden Ankündigungen z. B. auf Facebook. Allerdings scheinen die anderen User_innen in solchen Situationen mit Hilfsangeboten zu reagieren (Ruder et al. 2011), auch wenn keine Daten dazu existieren, ob entsprechend öffentliche Krisen zu Nachahmungseffekten bei anderen labilen Mitgliedern führen.

Dunlop et al. (2011) tragen mit ihrer Studie zu weiteren wichtigen Erkenntnissen bei. Sie führten Interviews mit N = 719 Personen zwischen 14 und 24 Jahren durch, die jemanden kannten, der sich suizidierte oder es versuchte und selbst Erfahrungen mit extremer Hoffnungslosigkeit hatten. Nach einem Jahr wurde das Interview wiederholt. Als Ergebnis zeigte sich, dass 59 % der Befragten zwischenzeitlich Online-Ressourcen zu Suizidalität frequentiert hatten; dazu zählten zwar auch Social Networks, deren Nutzung jedoch subjektiv keine Zunahme der eigenen Suizidalität zur Folge hatte. Dies war bei der Partizipation an Online-Foren jedoch anders: sie wurden nicht nur nach eigenen Angaben häufiger frequentiert, sondern steigerten auch den suizidalen Druck. Dieser Befund impliziert zum einen, dass auch auf diesen sog. Web 2.0-Plattformen Interventionsbedarf besteht, d. h. z. B. entsprechende Kriseneinrichtungen sich hier mit einem Verweis auf ihre Online- und Offline-Beratungsangebote deutlich sichtbar präsentieren sollten (zur Präsenz und Nutzung von psychosozialen Beratungsstellen auf Facebook siehe z. B. Lieder 2013; kritisch Thiery 2011).

Zum anderen legen die Ergebnisse von Dunlop et al. (2011) nahe, dass im Zusammenhang mit Suizidalität Foren als problematischster Online-Dienst eingeschätzt werden müssen. Dass kommunikative Online-Anwendungen differenziert betrachtet werden müssen, wird deutlich wenn wir uns die Ergebnisse des Reviews von Memon et al. (2018) speziell für jugendliche Nutzer_innen anschauen. Dieses kommt zusammenfassend zu dem Schluss, dass eine zeitlich intensivere Nutzung von Online-Netzwerken bei entsprechend vulnerablen Jugendlichen negative Auswirkungen haben. Dies impliziert, dass im Einzelfall erhoben werden muss, welche Angebote genau genutzt werden, d. h.: Wer nutzt in welchem Alter aus welchen Motiven und in welcher Lebenssituation welche Internetdienste?

Somit gehen auch Bestrebungen von Social Media Networks Anbietern zunehmend dahin, gefährdete Nutzer_innen automatisiert zu identifizieren bzw. überhaupt Nutzerdaten mit dem Ziel dahingehend auszuwerten Hochrisikopopulationen durch Data Mining und Webaktivitätsmuster zu erkennen (Lopez-Castroman et al. 2019). Dies ist nicht nur datenschutzrechtlich äußerst kritisch zu sehen, sondern auch aus klinisch-psychologischer Perspektive eine fragwürdige „Intervention“, denn: Es ist bekannt, dass „In-Beziehung-sein“ ein wesentlicher suizidpräventiver Faktor darstellt und für viele Menschen inzwischen auch mediale Räume zu wichtigen sozialen Räumen geworden sind. Wie können sich entsprechend vulnerable Menschen hier anderen öffnen, wenn sie befürchten müssen, dass „Maßnahmen“ eingeleitet werden aufgrund des Ausdrucks ihres psychischen Leids? Hinzu kommt, dass automatisierte Identifikationen von vermeintlich suizidalen Personen fehleranfällig sind und bei sog. „Buddy-Systemen“ (ein Nutzer kontaktiert das Netzwerk bei suizidalen Äußerungen eines anderen Nutzers) natürlich auch Missbrauch damit betrieben werden kann.

So genannte „Suizidforen“ sind virtuelle Diskussionsplattformen, in denen sich vorrangig Menschen mit Suizidgedanken austauschen. Eine exakte Angabe über die Anzahl der Foren kann nicht gemacht werden, da eine hohe Fluktuation besteht. Dabei variiert das Klima der Foren und der gegenseitige Umgang mit tiefer Verzweiflung zwischen einzelnen Suizid-Portalen und hängt stark von den Motiven und der Gestaltung ihrer Forenmaster ab. Zum Beispiel können so genannte „Methodendiskussionen“ toleriert oder explizit verboten sein mit entsprechenden Sanktionen bei Nichtbeachtung. Insgesamt zählen die Suizidforen – neben z. B. Pro-Ana-Blogs – zu den so genannten „extreme communities“ (Bell 2007), d. h. Plattformen in denen sich meist Jugendliche und junge Erwachsene zu sehr prekären psychischen Problemen ohne professionelle Helfer_innen austauschen (vgl. Eichenberg 2013a).

Die empirische Forschungslage zu den Suizidforen ist zwar z. T. heterogen mit positiven wie negativen Effekten auf die Suizidneigung (für ein Review siehe Marchant et al. 2017), doch gibt es auch übereinstimmende Befunde, sogar Kulturübergreifend (z. B. Eichenberg 2008; Sueki und Eichenberg 2012; Pourshirazi 2007; te Wildt und Schlimme 2008; Winkel et al. 2005). So scheint die Nutzerklientel zum einen sehr belastet und eher chronisch suizidal, zum anderen scheinen die Teilnehmer keine homogene Gruppe darzustellen, sondern die Foren mit verschiedenen (konstruktiven und destruktiven) Motiven zu nutzen, womit die Nutzung dann auch entsprechend differenzielle Effekte hat. Wichtig hierbei ist zu verstehen, dass Suizidforen den Mitgliedern auch Halt und soziale Unterstützung bieten können und damit präventive oder gar kurative Funktionen übernehmen. Gerade in medialen Berichten wird häufig der Eindruck erzeugt, dass solche Portale ausschließlich dazu führen, Suizidmethoden und -mittel zu verbreiten und den suizidalen Handlungsdruck zu steigern.