Chronische Herzinsuffizienz in der hausärztlichen Versorgung

Die chronische Herzinsuffizienz betrifft in Deutschland mindestens vier Millionen Menschen und nimmt an Häufigkeit zu [1, 2]. Trotz therapeutischer Fortschritte ist die Mortalität weiterhin hoch [3] – auch, da prognoseverbessernde Medikamente, die mittlerweile für alle Typen der Herzinsuffizienz zur Verfügung stehen, zu selten verordnet werden [4]. Entsprechend groß ist der Handlungsbedarf. Ein Schlüssel zu einer besseren Versorgung bei Herzinsuffizienz kann eine engere Kooperation über Fachgebietsgrenzen hinweg sein. Der vorliegende Leitfaden wurde zusammen mit Kardiologinnen und Kardiologen sowie Hausärztinnen und Hausärzten erstellt, um den Praxisalltag und die Zusammenarbeit zu erleichtern. Erkennen Hausärztinnen und Hausärzte Betroffene schon früh, können rechtzeitige Behandlungen initiiert, Klinikeinweisungen verhindert und die Sterblichkeit gesenkt werden. Diese Beilage und eine KeyCard stehen am Seitenende zum Download bereit. Auf Basis des Expertenworkshops sind auch ein Leitfaden und eine KeyCard für Kardiologinnen und Kardiologen erstellt worden. Die Herzinsuffizienz bleibt eine der häufigsten Einweisungsdiagnosen für stationäre Aufenthalte in Deutschland. Die Einweisungen spiegeln die hohe Krankheitslast wider: Statistiken geben die Prävalenz in Deutschland je nach Region mit 2,5–4,5% an [2]. Diese Prävalenz ist deutlich altersabhängig. Ab dem 50. Lebensjahr steigt das Risiko stark an, wobei sich das Verhältnis von Männern zu Frauen mit zunehmendem Alter in Richtung der Frauen verschiebt [2]. Die Mortalität von Menschen mit Herzinsuffizienz wird immer noch oft unterschätzt. Zwar ist die altersstandardisierte Mortalität in den letzten zehn Jahren durch verbesserte medikamentöse Therapien gesunken, sie ist aber weiterhin sehr hoch [3]. Tatsächlich lag sie in einer schottischen Analyse in einer ähnlichen Größenordnung wie bei vielen häufigen Tumorerkrankungen (Abb. 1) [5]. Abb. 1: Die 5-Jahres-Überlebensrate von Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz ist vergleichbar mit der 5-Jahres-Überlebensrate bei vielen Tumorerkrankungen (modifiziert nach [5]) Springer Medizin Verlag GmbH × 1. Die Prognose bei chronischer Herzinsuffizienz ist ähnlich schlecht wie die Prognose vieler Krebserkrankungen [5]. Die Leitlinie zur Herzinsuffizienz der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) beinhaltet eine einheitliche Definition der Herzinsuffizienz [6]. Die Einteilung erfolgt nach der Pumpleistung des Herzens, gemessen durch die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF). Unterschieden wird die Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF, auch: systolische Herzinsuffizienz) von jener mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF, auch: diastolische Herzinsuffizienz). In einem Übergangsbereich liegt die Herzinsuffizienz mit mäßiggradig reduzierter Pumpfunktion (HFmrEF; Abb. 2) [6]. Abb. 2: Klassifikation der Herzinsuffizienz: Anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) werden drei Typen unterschieden (modifiziert nach [6]) Springer Medizin Verlag GmbH × Klinisch entscheidend ist, dass die Prognose bei allen Typen der Herzinsuffizienz ähnlich schlecht ist. So war die 5-Jahres-Sterblichkeit in der schottischen Analyse weitgehend unabhängig von der LVEF [5]. Gleiches galt in einer japanischen Analyse für die 1-Jahres-Sterblichkeit nach stationärem Aufenthalt aufgrund von Herzinsuffizienz [7]. Eine Herzinsuffizienz und insbesondere auch die HFpEF früh zu erkennen, ist heute wichtiger als je zuvor. Denn seit dem Update der ESC-Leitlinie im August 2023 gibt es mit den Natrium-Glukose-Transporter-2 (SGLT2)-Hemmern erstmals eine Klasse-IA-Empfehlung für eine Medikamentenklasse, die unabhängig von der LVEF eingesetzt werden kann [8]. 2. Eine chronische Herzinsuffizienz muss, unabhängig von der Pumpfunktion, früh erkannt werden. So können Krankenhauseinweisungen und Sterblichkeit vermieden bzw. reduziert werden. (Erst-)Diagnostik Einen diagnostischen Algorithmus bei Verdacht auf Herzinsuffizienz in der Primärversorgung zeigt Abb. 3 [6]. Abb. 3: Diagnostischer Algorithmus bei Herzinsuffizienz (modifiziert nach [6]) Springer Medizin Verlag GmbH × 3. Eine wichtige Aufgabe der hausärztlichen Versorgungsebene bei der Diagnostik ist die symptomatische Abklärung, die Dokumentation von Risikofaktoren und Begleiterkrankungen sowie, soweit möglich, der Ausschluss von Differenzialdiagnosen, insbesondere Lungenerkrankungen. Die Verdachtsdiagnose fußt zum einen auf den typischen Symptomen der Herzinsuffizienz [6], darunter: Belastungsintoleranz, Abgeschlagenheit, Dyspnoe/Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Knöchelödeme sowie Nykturie. Auf Basis der Symptome und deren Belastungsabhängigkeit erfolgt die Einteilung in die NYHA (New York Heart Association)-Stadien I–IV (Abb. 4) [9]. Abb. 4: Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz nach Symptomen gemäß NYHA (New York Heart Association; modifiziert nach [9]) Springer Medizin Verlag GmbH × Im nächsten Schritt ist eine genaue Abklärung erforderlich. Dies gilt insbesondere dann, wenn zusätzlich typische Risikofaktoren vorliegen [6]: höheres Alter, Adipositas, körperliche Inaktivität, Nierenerkrankung, Hypertonie, Diabetes mellitus, Schlafapnoe, Vorhofflimmern (VHF) und schwere Lungenerkrankung. An apparativer Diagnostik stehen in der Primärversorgung in erster Linie das 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) und die Spirometrie zur Verfügung, eine Röntgenthorax-Untersuchung sollte in die Wege geleitet werden. Sowohl 12-Kanal-EKG als auch Röntgenthorax erhalten eine Klasse-IC-Empfehlung in der ESC-Leitlinie [6]. Wichtige Informationen liefert außerdem die Labordiagnostik. Die ESC-Leitlinien empfehlen als Basislabor-Untersuchungen: Blutbild, Harnstoff, Elektrolyte, Schilddrüsenfunktion, Nüchternblutzucker, Hämoglobin A1c (HbA1c), Blutfette, Transferrin-Sättigung (TSAT), Ferritin und natriuretische Peptide (BNP, NT-proBNP [N-terminales pro Brain natriuretisches Peptid]) [6]. Insbesondere BNP und NT-proBNP sind relevant. Der für die chronische Herzinsuffizienz genannte Grenzwert liegt bei NT-proBNP ≥125 pg/ml [6] bzw. bei ≥365 pg/ml, wenn zusätzlich VHF vorliegt. Allerdings müssen einige Einflussfaktoren beachtet werden, die zu einem falsch positiven NT-proBNP-Wert führen können, darunter höheres Alter und chronische Nierenerkrankung [6]. Labore geben einen Normbereich 75 Jahre an und empfehlen bei Nierenerkrankung die Nutzung des eGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate)-korrigierten NT-proBNP [10]. Ambulant abgerechnet wird die NT-proBNP-Messung über die EBM-Ziffer 32097 (19,40€). In der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) empfiehlt sich die Position 4062 (32,17€ bei Faktor 1,15) [11]. 4. NT-proBNP ist ein zentraler Marker für die Herzinsuffizienz. Bereits in der hausärztlichen Versorgung kann dieser Wert mittels Blutanalyse oder Point-of-Care-Testung bestimmt werden. Für die Diagnose einer Herzinsuffizienz ist eine bildgebende Untersuchung des Herzens erforderlich. Bei starkem klinischem Verdacht sollte neben der ggf. erforderlichen symptomatischen Therapie mit Diuretika auch die prognoseverbessernde Therapie schon vor der definitiven Diagnose eingeleitet werden. Ein solcher Verdacht kann z.B. anhand des H2FPEF-Scores formuliert werden, der sechs Parameter umfasst, von denen vier rein klinisch sind (Abb. 5) [12]. Abb. 5: Der von den US-Fachgesellschaften empfohlene H2FPEF-Score, der eine pragmatische, auf leicht zugänglichen, klinischen Parametern fußende Abschätzung der HFpEF (Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion)-Wahrscheinlichkeit bei Patientinnen und Patienten mit klinischer Herzinsuffizienz ermöglicht (modifiziert nach [12]) Springer Medizin Verlag GmbH × 5. Bei langen Wartezeiten und hochgradigem Verdacht auf Herzinsuffizienz ist ein Therapiebeginn empfehlenswert. SGLT2-Hemmer bieten sich hier besonders an, da bei allen Typen der Herzinsuffizienz eine Prognoseverbesserung belegt wurde. Leitliniengerechte Therapie Die Herzinsuffizienz-Therapie hat drei wichtige Behandlungsziele: Mortalität senken Hospitalisierung vermeiden Lebensqualität verbessern Was im Vordergrund steht, hängt von der individuellen Konstellation der Betroffenen ab. Die Therapieziele werden bei der Herzinsuffizienz auf unterschiedlichen Wegen adressiert und niedergelegt, u.a. in der ESC-Leitlinie [6], aber auch in der im Dezember 2023 veröffentlichten Version 4.0 der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Chronische Herzinsuffizienz [10], die ein vollständig überarbeitetes Kapitel zur medikamentösen Therapie enthält. Für die symptomatische Therapie, insbesondere gegen Flüssigkeitsretention, kommen Diuretika zum Einsatz. Zusätzlich sollten vorliegende Komorbiditäten jeweils leitliniengerecht versorgt werden. Prognoseverbessernde Medikamente, die Klinikeinweisungen und Sterblichkeit reduzieren, sind indiziert. Wichtig ist, dass bei der prognoseverbessernden Therapie zwischen HFrEF, HFmrEF und HFpEF unterschieden wird. Einen Überblick über die ESC-Leitlinienempfehlungen gibt Abb. 6 [6,8]. Die klassische Therapie für HFrEF aus Betablocker, Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer bzw. Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) und Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (MRA) wurde um die SGLT-2-Hemmer wie Dapagliflozin erweitert. Diese Vierfachkombination wird bei der HFrEF auch in der NVL Chronische Herzinsuffizienz aufgegriffen [10]. Abb. 6: Leitliniengerechte Therapie bei Herzinsuffizienz in Abhängigkeit von der Ejektionsfraktion (modifiziert nach [6, 8]) Springer Medizin Verlag GmbH × 6. Die prognoseverbessernde Therapie der Herzinsuffizienz unterscheidet sich zwischen HFrEF, HFmrEF und HFpEF. Standard bei der HFrEF ist die Kombination aus vier prognostisch wirksamen Substanzklassen [6, 8]. Durch die empfohlene Behandlung mit RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System)-Hemmern und MRA steigt allerdings auch das Risiko einer Hyperkaliämie [13]. In der ESC-Leitlinie wird daher empfohlen, den Kaliumwert zu überwachen [6]. Bei einem Serumkaliumwert von >5 mmol/l wird darauf hingewiesen, dass die Behandlung mit einem zugelassenen Wirkstoff zur Kaliumsenkung initiiert werden sollte, um die RAAS-Hemmera beibehalten oder die Dosis weiter steigern zu können. Ein Absetzen der RAAS-Hemmer kommt nur infrage, wenn sich die Hyperkaliämie nicht mit Wirkstoffen zur Kaliumsenkung behandeln lässt. Die Verringerung der RAAS-Hemmer-Dosis oder das Absetzen des Medikaments führt zu einem erhöhten Risiko für Mortalität und Krankenhauseinweisung [14, 15]. Da jede Episode einer Hyperkaliämie die Wahrscheinlichkeit weiterer Episoden in immer kürzeren Zeitintervallen erhöht [16], kann eine Langzeitbehandlung mit einem modernen Kaliumbinder sinnvoll sein [17]. Bei der HFpEF (und der HFmrEF) hat sich die Behandlungssituation durch das Update der ESC-Leitlinie vom August 2023 grundlegend geändert [8]. Hier gibt es jetzt mit den SGLT2-Hemmern erstmals eine prognoseverbesserte Therapiemöglichkeit mit einer Klasse-IA-Empfehlung. Auch das greift die Version 4.0 der NVL vom Dezember 2023 auf: Sie gibt eine Positiv-Empfehlung (Empfehlungsgrad B) für die SGLT2-Hemmer bei HFmrEF/HFpEF. RAAS-Inhibitoren, Betablocker und MRA erhalten dagegen bei der HFmrEF nur eine „Kann“-Empfehlung. Bei der HFpEF gibt es für diese Substanzklassen gar keine spezifische Empfehlung, allerdings wird in der NVL darauf hingewiesen, dass die Indikation für RAAS-Hemmer und Betablocker oft über die Komorbiditäten gegeben ist [10]. Damit sind SGLT2-Hemmer die einzige Substanzklasse, die unabhängig von der LVEF eingesetzt werden kann und die eine Klasse-IA-Empfehlung bei HFrEF, HFmrEF und HFpEF in den ESC-Leitlinien erhält. Die Daten zu Dapagliflozin lieferten die DELIVER-Studie (HFmrEF/HFpEF) [18] und die DAPA-HF-Studie (HFrEF) [19]. Beide Studien wurden in einer gepoolten Analyse gemeinsam ausgewertet [20, 21]. Es konnten sowohl die kardiovaskuläre Mortalität (p=0,01) als auch die durch Herzinsuffizienz bedingten Krankenhauseinweisungen (p<0,001) signifikant reduziert werden [20, 21]. Abb. 7 zeigt die positive Wirkung von Dapagliflozin auf kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung über das gesamte Spektrum der LVEF gemessen. Abb. 7: Gepoolte Analyse der DAPA-HF- und DELIVER-Studien auf Basis individueller Patientendaten. Der Effekt von Dapagliflozin ist über das gesamte LVEF-Spektrum hinweg konsistent (modifiziert nach [20]) Springer Medizin Verlag GmbH × Einer weiteren Auswertung der gepoolten Daten zufolge verbesserte Dapagliflozin alle Schlüsseldomänen des Gesundheitsstatus über das gesamte LVEF-Spektrum hinweg [22]. Die Daten stützen die Therapie mit Dapagliflozin zur Verbesserung der Lebensqualität, unabhängig von der LVEF. 7. SGLT2-Hemmer wie Dapagliflozin verbessern die Prognose der Herzinsuffizienz unabhängig von der LVEF. In der ESC-Leitlinie erhalten sie daher als einzige Medikamentenklasse bei allen drei Typen der Herzinsuffizienz eine Klasse-IA-Empfehlung [8]. Erleichtert wird der Einsatz von SGLT2-Hemmern durch die gute Verträglichkeit. In der DELIVER-Studie war die Rate schwerer unerwünschter Arzneimittelwirkungen und auch die Rate derer, die zu einem Behandlungsabbruch führten, bei Dapagliflozin jeweils niedriger als bei Placebo. Auch bei schweren Hypoglykämien, renalen und vaskulären Ereignissen gab es keinerlei Unterschiede [18]. Wie Daten aus dem TITRATE-HF-Register zeigen, hatten 40% der Patientinnen und Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und sogar 57% derjenigen mit in den letzten vier Wochen neu diagnostizierter Herzinsuffizienz noch keine SGLT2-Hemmer-Therapie in der Medikationsliste [4]. SGLT-2-Hemmer werden somit deutlich seltener verordnet als RAAS-Hemmer oder Betablocker. Eine wichtige Erkenntnis der vergangenen Jahre ist, dass es schädlich sein kann, wenn eine bestmögliche prognoseverbessernde Therapie verzögert wird. Daten lieferte hier vor allem die randomisierte STRONG-HF-Studie, in der eine raschere Auftitrierung einer leitliniengemäßen Therapie gegenüber Standardversorgung im Hinblick auf einen kombinierten primären Endpunkt aus Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz und Gesamtsterblichkeit klar überlegen war [23]. Dies hat auch Eingang in das 2023-Update der ESC-Leitlinie gefunden, wo eine intensive Strategie der Initiierung und Auftitrierung evidenzbasierter Therapien bei einem Krankenhausaufenthalt aufgrund von Herzinsuffizienz und in den ersten sechs Wochen danach eine Klasse-IB-Empfehlung erhält. 8. Ein schneller Beginn und eine rasche Auftitrierung der Herzinsuffizienz-Therapie reduzieren Klinikeinweisungen und Sterblichkeit (Klasse-IB-Empfehlung) [8]. Intersektorale Zusammenarbeit Auch die Versorgung von Herzinsuffizienz-Patientinnen und -Patienten in einem interdisziplinären Herzinsuffizienz-Netzwerk wird von den Leitlinien deutlich hervorgehoben. Die ESC-Leitlinie gibt solchen strukturierten Programmen die höchstmögliche Empfehlung der Klasse IA [6]. Häufig wird in diesen Versorgungsmodellen die hausärztliche und fachärztliche Versorgung um eine telemedizinische Komponente ergänzt, wie sie in Deutschland bei der Herzinsuffizienz mittlerweile auch zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar ist. 9. Eine strukturierte Versorgung im Rahmen interdisziplinärer Netzwerke – auch mit telemedizinischer Unterstützung – ist bei chronischer Herzinsuffizienz eine Klasse-IA-Empfehlung der ESC-Leitlinie [6]. Es wurden bereits mehrere Studien zur telemedizinischen Versorgung bei Herzinsuffizienz durchgeführt [24–27]. Eine Studie, die den Nutzen einer in diesem Fall telemedizinisch gestützten, koordinierten Herzinsuffizienz-Versorgung unter den Bedingungen des deutschen Gesundheitswesens untersucht hat, ist die Würzburger E-INH-Studie, deren Ergebnisse Anfang 2023 publiziert wurden [28]. Sterblichkeit und Klinikeinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz waren durch telemedizinische Betreuung geringer, vor allem war auch die Lebensqualität besser als bei Standardversorgung. Dies konnte man nicht nur kurzfristig beobachten, sondern über Zeiträume von 5–10 Jahren hinweg. Auch konnte in der TIM-HF-Studie beispielsweise eine Verbesserung der Lebensqualität dokumentiert werden, in der TIM-HF2-Studie eine Lebensverlängerung und weniger Krankenhausaufenthalte [26,27]. Auch in der aktuellen Version 4 der NVL Chronische Herzinsuffizienz wird mit Nachdruck ein interdisziplinäres Vorgehen empfohlen. Wird die Therapie hausärztlich koordiniert, erhält die regelmäßige fachkardiologische Verlaufsuntersuchung eine starke Positiv-Empfehlung (Empfehlungsgrad A). Auch außerhalb der Kontrolluntersuchungen soll demnach insbesondere bei Problemen in der Einstellungsphase der Pharmakotherapie eng kooperiert werden. Eine Positiv-Empfehlung (Empfehlungsgrad B) gibt es für ein interprofessionelles Entlassmanagement, eine starke Positiv-Empfehlung (Empfehlungsgrad A) wird ausgesprochen für eine intensivierte Betreuung durch spezialisierte Pflegekräfte, strukturierten Telefon-Support oder Telemedizin in Konstellationen mit erhöhtem Risiko, speziell nach Dekompensation [10]. Literatur https://herzstiftung.de/infos-zu-herzerkrankungen/herzinsuffizienz (letzter Zugriff: 21.11.2023) Holstiege J et al., Zentralinstitut für kassenärztliche Versorgung (Zi). Bericht 18/09, 20.12.2018 Deutsche Herzstiftung, 34. 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AWMF-Registernr. nvl-006 https://aolabor.net/analysen?order_code=BNP&lang=DE (letzter Zugriff: 31.10.2023) Reddy YN et al., Circulation 2018, 138:861–870 Rosano G et al., Eur Heart J – Cardiovascular Pharmacotherapy 2018, 4:180–188 Epstein M et al., Am J Manag Care 2015, 21:S212–S220 Svensson M et al., ERA 2023, Abstract 4406 Thomsen RW et al., J Am Heart Assoc 2018, 7:e008912 Fachinformation Lokelma, aktueller Stand Solomon SD et al., N Engl J Med 2022, 387:1089–1098 McMurray JJV et al., N Engl J Med 2019, 381:1995–2008 Jhund PS et al., Nat Med 2022, 28:1956–1964 Jhund PS, Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2022, Barcelona, Spanien, Hot Line Session 4 – SGLT2 inhibition in heart failure Bhatt AS et al., Eur J Heart Fail 2023, 25:981–988 Mebazaa A et al., Lancet 2022, 400:1938–1952 Hindricks G et al., Lancet 2014, 384:583–590 Abraham WT et al., Lancet 2011, 377:658–666 Koehler F et al., Circulation 2011, 123:1873–1880 Koehler F et al., Lancet 2018, 392:1047–1057 Angermann CE et al., JACC Heart Fail 2023, 11:191–206 Diese Beilage und eine KeyCard stehen am Seitenende zum Download bereit. Auf Basis des Expertenworkshops sind auch ein Leitfaden und eine KeyCard für Kardiologinnen und Kardiologen erstellt worden. Forxiga® 5 mg Filmtabletten, Forxiga® 10 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Dapagliflozin Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: 1 Filmtablette Forxiga® 5 mg enthält Dapagliflozin-(2S)-Propan-1,2-diol (1:1) (1 H2O), entsprechend 5 mg Dapagliflozin. 1 Filmtablette Forxiga® 10 mg enthält Dapagliflozin-(2S)-Propan-1,2-diol (1:1) (1 H2O), entsprechend 10 mg Dapagliflozin. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Lactose, Crospovidon, Siliciumdioxid, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Poly(vinylalkohol), Titandioxid, Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O. Anwendungsgebiete: Indiziert bei Erwachsenen und Kindern im Alter von 10 Jahren und älter zur Behandlung von unzureichend kontrolliertem Typ-2-Diabetes mellitus in Ergänzung zu einer Diät und Bewegung als Monotherapie, wenn Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit als ungeeignet erachtet wird; zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Typ-2-Diabetes. Zu Studienergebnissen im Hinblick auf Kombinationen von Behandlungen, die Wirkung auf die Blutzuckerkontrolle, kardiovaskuläre und renale Ereignisse sowie die untersuchten Populationen, siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.1 der Fachinformation. Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung: Es wird eine Anfangsdosis von 5 mg empfohlen. Wenn diese gut vertragen wird, kann die Dosis auf 10 mg erhöht werden. Herzinsuffizienz: Indiziert bei erwachsenen Patienten zur Behandlung der symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz. Chronische Niereninsuffizienz: Indiziert bei erwachsenen Patienten zur Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Hypoglykämie (bei Anwendung mit einem Sulfonylharnstoff oder Insulin). Häufig: Vulvovaginitis, Balanitis und verwandte Infektionen des Genitalbereichs, Harnwegsinfektionen, Schwindel, Hautausschlag, Rückenschmerzen, Dysurie, Polyurie, erhöhter Hämatokrit, verminderte renale Kreatinin-Clearance zu Behandlungsbeginn, Dyslipidämie. Gelegentlich: Pilzinfektionen, Volumenmangel, Durst, Verstopfung, Mundtrockenheit, Nykturie, vulvovaginaler Pruritus, Pruritus genitalis, erhöhtes Kreatinin im Blut zu Behandlungsbeginn, erhöhter Harnstoff im Blut, Gewichtsreduktion. Selten: diabetische Ketoazidose (bei Typ-2-Diabetes). Sehr selten: nekrotisierende Fasziitis des Perineums (Fournier-Gangrän), Angioödem, tubulointerstitielle Nephritis. Weitere Hinweise: siehe Fachinformationen. Pharmazeutischer Unternehmer: AstraZeneca GmbH, Friesenweg 26, 22763 Hamburg, E-Mail: azinfo@astrazeneca.com, www.astrazeneca.de, Servicehotline für Produktanfragen: 0800 22 88 660. Stand: Januar 2024. DE-67078/2024 Impressum „Erstellung eines Praxisleitfadens und einer KeyCard in der Indikation Herzinsuffizienz für niedergelassene Kardiologen bzw. Hausärzte“, Springer Medizin Expertenworkshop, 22. und 23. September 2023, virtuell Bericht: Philipp Grätzel von Grätz, Berlin Artikel als Beilage in „MMW – Fortschritte der Medizin“ 4/2024 Mit freundlicher Unterstützung der AstraZeneca GmbH, Hamburg Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Dr. Anne Kathrin Steeb Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführung: Fabian Kaufmann, Dr. Cécile Mack, Dr. Hendrik Pugge Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. KeyCard-Download: Chronische Herzinsuffizienz in der hausärztlichen Versorgung PDF-Download: Chronische Herzinsuffizienz in der hausärztlichen Versorgung

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