Einleitung
Phosphathomöostase
- Parathormon (PTH) steuert die frühe Phase der Phosphatrückresorption nach Phosphataufnahme, und fördert die Freisetzung von FGF23 („fibroblast growth factor 23“). PTH hemmt die Phosphatrückresorption durch Internalisierung der renalen Phosphattransporter. PTH fördert auch die Freisetzung von Kalzium und Phosphat aus dem Knochen und die Bildung von Calcitriol in der Niere.
- FGF23 wird im Knochen gebildet und führt wie PTH zur vermehrten Phosphatausscheidung in der Niere. FGF23 hemmt aber die Bildung von Calcitriol in der Niere und die PTH-Freisetzung in der Nebenschilddrüse.
- Aktives Vitamin D3 (1,25[OH]2D3 oder Calcitriol) wird im proximalen Tubulus der Niere gebildet. Calcitriol fördert die Aufnahme von Kalzium und Phosphat im Darm durch Steigerung des aktiven Transports. Ob Calcitriol auch die renale Phosphatreabsorption steigern kann, ist noch umstritten. Calcitriol hemmt die PTH-Freisetzung und fördert die FGF23-Freisetzung.
Phosphatdysregulation bei chronischer Niereninsuffizienz
Phosphatinduzierte Gefäßverkalkung
- Sie verhindern die Funktion der Kalzifizierungsinhibitoren, v. a. indem sie den Kristallisationsinhibitor Pyrophosphat spalten.
- Die transdifferenzierten Gefäßmuskelzellen setzen apoptotische und exosomale Vesikel frei, die als Kalzifizierungsnidus die Bildung von Hydroxyapatitkristallen steuern.
- Die physiologische extrazelluläre Matrix wird abgebaut und in eine knochenähnliche Matrix umgewandelt.
- Es werden osteogene und inflammatorische Zytokine freigesetzt, die die Umwandlung weiterer Gefäßmuskelzellen verstärken.
Fazit für die Praxis
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Der Phosphathaushalt ist wahrscheinlich von immer noch unterschätzter Bedeutung, und es gibt noch zahlreiche Lücken im Verständnis bei Niereninsuffizienz.
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Diätetische Maßnahmen zur Reduktion von leicht resorbierbaren Phosphaten und die Gabe von Phosphatbindern erscheinen sinnvoll.
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Eine Hemmung der intestinalen Phosphataufnahme ist aber wahrscheinlich nicht ausreichend, um Phosphatüberladung zu kompensieren, da Phosphat auch aus dem Knochen freigesetzt wird.
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In der präklinischen Forschung gibt es erste Ansätze, wie die toxischen Effekte von Phosphat und die Entstehung von Gefäßverkalkungen reduziert werden könnten. Zu diesen Ansätzen zählen beispielsweise Magnesium- oder Zinksupplementation, Aldosteronblockade oder Vitamin-K-Behandlung, bislang gibt es aber keine klinischen Daten zur breiten Anwendung derartiger Ansätze.
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Neue diagnostische Tests wie die Kalzifizierungsneigung im Blut könnten in Zukunft wertvolle klinische Erkenntnisse liefern.