Bildgebung des postoperativen Beckenbodens

Die Operationen mit Eigengewebe bieten sich im vaginalen Zugang an und sind seit vielen Jahrzehnten verbreitet. Kompartimentspezifisch wird im Fall einer Zystozele die vesikopelvine Faszie, auch endopelvine Faszie genannt, vom Apex der Vagina bis zum Blasenhals dupliziert, womit der zentrale Defekt der Zystozele verschlossen wird (Diaphragmaplastik). Das Pendant im posterioren Kompartiment ist die Kolpoperineoplastik und beruht auf der Verstärkung der Fascia rectovaginalis zur Behebung der Rektozele. Werden zusätzliche anatomische Landmarks zur apikalen Fixierung, wie z. B. das Ligamentum sacrospinale oder die Ligamenta sacrouterina miteinbezogen, wird auch das apikale Kompartiment fixiert und der Outcome der Operation verbessert sich, so dass meistens Kombinationsoperationen erfolgen. Die autologen Operationen werden grundsätzlich mit resorbierbaren Fäden durchgeführt und führen zu einer lokalen Fibrose [2, 3, 7].

Aufgrund des dem Eigengewebe inhärenten Rezidivrisikos haben sich in den vergangen zwei Dekaden meshbasierte Deszensusoperationen etabliert, welche heutzutage zur Vermeidung von vaginalen Mesherosionen primär laparoskopisch oder roboterunterstützt durchgeführt werden. Das am meisten verwendete Material ist Polypropylen, das in vorgefertigten Kits mit oder ohne Titanisierung erhältlich ist.

Bei der Sakrokolpopexie wird die anteriore und posteriore Vaginalwand mit einem Y‑förmig verlaufenden Mesh unterlegt und fixiert. Das Mesh zieht die Vagina nach kranial an das anteriore Lig. longitudinale am Sakrum (Promontorium oder SWK 1–3). Initial wurde nur der Apex fixiert, mittlerweile hat sich eine zusätzlich anteriore und posteriore Fixierung bis zum Blasenhals bzw. posterior tief hinunter bis zum Levator ani beidseits durchgesetzt, was das Risiko für ein kaudales Zysto- oder Rektozelenrezidiv verringert, aber Blasen‑, Darm- oder Ureterläsionen im Falle von postoperativen Beschwerden wahrscheinlicher werden lässt.

Im unmittelbaren postoperativen Verlauf ist die Computertomographie zur weiteren Abklärung akuter Komplikationen wie Blutungen, Organverletzungen oder einer Darmpassagestörung meist die Modalität der Wahl. Darüber hinaus können jedoch auch subakute oder chronische Komplikationen wie Infektionen und Fistelbildungen beurteilt werden [8, 9]. Abhängig von der genauen Fragestellung werden Einphasen (z. B. postoperative Infektsuche) oder Mehrphasen-CT-Protokolle (z. B. Blutung) gewählt [8, 10].

Zur Evaluation subakuter oder chronischer Komplikationen nach Deszensuschirurgie ist aufgrund des hohen Weichteilkontrastes im weiblichen Becken die MRT zu bevorzugen [8]. Als Untersuchungsprotokoll empfiehlt sich die Akquisition hochauflösender 2D T2-gewichteter TSE-Sequenzen in 3 Ebenen, 3D T1-gewichteter GRE-Sequenzen nativ und fettgesättigt nach Kontrastmittelapplikation sowie ggf. von diffusionsgewichteten Sequenzen, 3D T2-gewichteten TSE-Sequenzen und suszeptibilitätsgewichteten Sequenzen [8, 11]. Ein vorangehendes Fasten der Patientin ist nicht notwendig, jedoch kann die Gabe eines Spasmolytikums zur Reduktion von Bewegungsartefakten durch Darmmotilität hilfreich sein.

Aufgrund der Komplexität der Beckenbodenfunktionsstörungen kann zur weiteren Evaluation auch die Notwendigkeit einer dynamischen MRT-Untersuchung gegeben sein. Entsprechende Empfehlungen hierfür wurden sowohl von der European Society of Urogenital Radiology und European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology als auch von der Society of Abdominal Radiology (SAR) formuliert [12, 13]. Statische MR-Bilder veranschaulichen die genaue Anatomie des Beckenbodens und potenzielle Defekte der Haltestrukturen, während dynamische MRT-Bilder zusätzlich die Beweglichkeit der Beckenorgane und eine Beckenbodenschwäche bzw. einen Genitaldeszensus unter Belastung sowie hiermit verbundene Kompartmentdefekte visualisieren [14, 15]. Ausführliche Details hierzu finden sich in einem weiteren Artikel zum Leitthema dieser Ausgabe.

Das Risiko für intraoperative Blutungen bzw. Hämatombildungen wird je nach Operationstechnik und Zugangsweg auf ca. 0,4–4,4 % eingeschätzt [18, 19]. Hierbei sind insbesondere das Promontorium bzw. der präsakrale Raum häufige Blutungslokalisationen, bedingt durch die hier befindliche A. und V. sacralis mediana bzw. den Plexus venosus sacralis [20]. Bei asymptomatischen, Hb-stabilen Patientinnen können im postoperativen Verlauf ggf. auch Mesh-assoziierte Hämatome beobachtet werden; in diesem Kontext ist die Abgrenzung zum Abszess essenziell [16]. Zur Differenzierung ist es daher insbesondere hilfreich zu prüfen, ob abszesstypische Merkmale vorliegen (wie z. B. Gaseinschluss oder randständige Kontrastmittelaufnahme; [21]).

Im Rahmen einer Mesh-unterstützten Deszensuskorrektur besteht das Risiko einer Mesh-Erosion mit möglicher Extrusion des Netzes [2, 3]. Eine Netzextrusion bezeichnet hierbei eine Wanderung des Netzes durch einen Wanddefekt, bis es in das Lumen eines angrenzenden Organs ragt [22]. Das Risiko einer Mesh-Erosion variiert u. a. abhängig von den individuellen Risikofaktoren der Patientin und wird beispielsweise bei Sakrokolpopexie-Meshs in Studien auf ca. 1–10,5 % bemessen [19, 23]. Während die körperliche Untersuchung bei symptomatischen Patientinnen meist eine sehr große Relevanz in der Beurteilung einer möglichen Netzerosion hat, spielt die Bildgebung insbesondere dann eine wichtige Rolle, wenn das Netz nur teilweise in die Wand eines Organs hineinragt, aber nicht vollständig freigelegt ist [11]. Gegebenenfalls kann die vaginale oder rektale Applikation von Ultraschallgel sinnvoll sein, um durch die Distension das in der MRT T2w-hypointense Mesh vom T2w-hyperintensen Gel besser intraluminal abgrenzen zu können [11]. Eine Ablösung des Meshs von den Fixierungsstellen ist eine eher seltene Komplikation, so kann es jedoch beispielsweise nach Sakrokolpopexie zu einer Mesh-Ablösung vom Promontorium oder der vaginalen Befestigungsstellen kommen [17].

Infektionen sind sowohl eine mögliche Komplikation im frühen als auch erst im späteren postoperativen Verlauf, wobei das Risiko hierfür mit ca. 0,1–0,6 % als gering einzuschätzen ist [18, 23, 24]. Im frühen Verlauf kann es zu Infektionen im Operationsgebiet bzw. operativen Zugangsweg kommen, die möglicherweise auch mit einer Abszessbildung einhergehen. Es ist zu beachten, dass insbesondere Infektionen des Meshs an sich auch erst Jahre nach der Operation auftreten können und dann meist mit einer Mesh-Erosion assoziiert sind [16] – hier ist die Kenntnis der entsprechenden Patientenvorgeschichte für den befundenen Radiologen von größter Bedeutung. MR-tomographisch kann eine Verdickung, flüssigkeitsisointense Signalveränderungen oder vermehrte Kontrastmittelaufnahme des Meshs auf eine Infektion hinweisen [11]. Des Weiteren sollte auch auf mögliche assoziierte Abszessformationen bzw. Fistelbildungen geachtet werden – Letztere können sowohl als Sinustrakt blind enden als auch Anschluss an die Haut gewinnen, bildmorphologisch manifestieren sie sich als gangartige Strukturen mit Wandverdickung, randständiger Kontrastmittelaufnahme, Diffusionsrestriktion in der MRT und möglicherweise Gaseinschlüssen (Abb. 1). Gaseinschlüsse entlang des Meshs könnten ggf. fälschlicherweise als Darmschlinge bewertet werden, daher sollte die Befundbeurteilung stets in mehreren Ebenen erfolgen [8].

Infektionen an der Verankerung des Meshs am Sakrum und Promotorium können in sehr seltenen Fällen mit einer Discitis oder Osteomyelitis einhergehen, nach kombinierter Sakrokolpopexie und Rektopexie wurde diese Komplikation bei 1,7 % der Patienten innerhalb der ersten 6 Wochen nach Operation beobachtet [25]. Bei entsprechendem Verdacht ist zur Diagnosestellung eine dezidierte MRT der Wirbelsäule sinnvoll [26].

Nach erfolgter Deszensuschirurgie kann es zu einem erneuten Genitaldeszensus im ursprünglich chirurgisch fixierten Kompartiment oder aber auch in einem anderen, zuvor nicht betroffenen Kompartiment kommen [9]. Risikofaktoren für ein postoperatives Rezidiv sind u. a. der präoperative Schweregrad des Deszensus/Prolaps, eine vorhandene Avulsion des M. levator ani und eine positive Familienanamnese [27], des Weiteren kann ein Defekt des eingebrachten Meshs zugrunde liegen [11]. Bei entsprechendem klinischem Verdacht kann ggf. eine dynamische MRT (dMRT) durchgeführt werden. Es konnte gezeigt werden, dass die gemessene Organmobilität im Rahmen der dMRT gut mit den subjektiven Beckenbodenbeschwerden und hiermit assoziierten Einschränkungen der Lebensqualität der Patientinnen korreliert [28].