Veränderung der psychischen Belastung in der COVID-19-Pandemie in Deutschland: Ängste, individuelles Verhalten und die Relevanz von Information sowie Vertrauen in Behörden

Die COVID-19-Pandemie, die sich seit Dezember 2019 weltweit ausbreitet und seit Ende Februar 2020 auch Deutschland in Atem hält, betrifft alle Lebensbereiche. Der Ausbreitungsweg von Wuhan, China [1], über Südostasien, Europa und die restliche Welt [2] war nicht nur eine Belastungssituation für das weltweite medizinische Versorgungssystem, sondern schränkte auch das öffentliche Leben in erheblichem Maße ein mit Folgen für verschiedene weitere Systeme wie Familie, Wirtschaft, Bildung, Kultur.

Deutschland reagierte nach ersten Infektionen in Bayern, Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen ab Anfang März mit einem schrittweisen Lockdown, der am 22.03.2020 mit der Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite (gem. § 5 Infektionsschutzgesetz [IfSG]) mit der Umsetzung des nationalen Pandemieplanes u. a. in einem bundesweiten Kontaktverbot mündete [3, 4]. Es stellte sich im Sommer eine „neue Normalität“ mit Lockerungen ein, welche jedoch ab Herbst mit ansteigenden Infektionszahlen wieder in partielle Lockdowns national und international übergingen [5].

Im Mai 2020 erklärte der Generaldirektor der Weltgesundheitsorganisation (WHO), Tedros Adhanom Ghebreyesus, dass der Einfluss der Pandemie auf die psychische Gesundheit der Menschen bereits höchst besorgniserregend sei [6]. Diese Beobachtung konnte seit Beginn der Pandemie auch wissenschaftlich untermauert werden [7]. Eine stetige Zunahme an Evidenz bezüglich psychischer Gesundheit und der COVID-19-Pandemie aus chinesischen und südostasiatischen Querschnittsstudien zeigte, dass nicht nur Mitarbeitende des Gesundheitswesens belastet waren [8, 9], sondern dass auch in der Allgemeinbevölkerung Symptome von generalisierter Angst, Depression und schlechter Schlafqualität zunahmen [10‐12]. Diese Ergebnisse wurden auch in Europa reproduziert [13‐17]. Auch die Rolle des Übermaßes an medialen Informationen in Bezug auf COVID-19 und des Vertrauens in Institutionen und Regierungen in Bezug auf die psychische Belastung der Bevölkerung rückte in den Untersuchungsschwerpunkt [18‐21]. Es wurde deutlich, dass die Bevölkerung hohes Vertrauen in staatliche Institutionen und deren Informationen beibehielt [17, 22].

Die Maßnahmen in Deutschland erwiesen sich im hier eher „milden“ Pandemiegeschehen der „ersten Welle“ bis in den Sommer als erfolgreich. Es kam zu keiner Dekompensation des Gesundheitswesens und auch die Intensivversorgung war zu keinem Zeitpunkt kritisch [23]. Dennoch wurde hier bereits deutlich, dass die Allgemeinbevölkerung in diesem Zeitraum im Durchschnitt höhere Werte an generalisierter Angst, Depression und psychischem Distress aufwies als vor der Pandemie [13, 24].

Erste chinesische Beobachtungen zeigten anhaltend erhöhte psychische Belastungen, auch noch nach über einem Monat nach Pandemieausbruch [12]. Zur Belastung der deutschen Bevölkerung durch die verschiedenen Phasen existieren zwar Daten [17], jedoch sind Untersuchungen, die die verschiedenen Zeiträume des Pandemiegeschehens, wie z. B. die Phase des Lockdowns mit der Phase der Lockerung, vergleichen, für Europa und speziell Deutschland noch rar [25]. Diesbezügliche Kenntnisse sind aber wichtig, um die verschiedenen Belastungsmerkmale der Bevölkerung zu unterschiedlichen Zeitpunkten besser verstehen und diesen damit besser begegnen zu können, um z. B. Unterstützungsformate wie Informationsangebote, telefonische Beratung oder Onlineinterventionen lageangepasst zu entwickeln [26‐31].

Ziel der Untersuchung war es, aus einer großen Stichprobe der deutschen erwachsenen Allgemeinbevölkerung bezüglich der psychischen Belastungsmerkmale während der anhaltenden Pandemie (Zeitraum März–Juli 2020) verschiedene Pandemiephasen zu definieren und zu vergleichen. Es sollte der Frage nachgegangen werden, wie sich die Pandemiephasen unterschieden hinsichtlich psychischer Belastungen und verschiedener Ausprägungen von COVID-19-bezogenen Erlebens- und Verhaltensweisen, wie z. B. Angst, Verhalten, Informiertheitslevel und subjektive Risikoeinschätzungen, an COVID-19 zu erkranken. Aus diesen Erkenntnissen und in Zusammenschau mit weiterer internationaler Literatur sollen existierende und ggf. notwendige Hilfsangebote mit den tatsächlich existierenden Bedürfnissen abgeglichen und diskutiert werden.

Mit dieser bislang größten deutschlandweiten Studie zu psychischer Belastung im Kontext der COVID-19-Pandemie zeigten sich generalisierte Angst, depressive Symptomatik und psychischer Distress seit Beginn der Pandemie im Erhebungszeitraum relativ stabil im Durchschnitt auf erhöhtem Niveau, was sich auch mit Erkenntnissen eines longitudinalen Designs von Bendau et al. deckt [25].

Die höchsten Ausprägungen der generalisierten Angst ließen sich hierbei in der Phase 3 „Lockdown“ beobachten mit 31 % der Teilnehmenden mit leichten, 12 % mit moderaten und 10 % mit schweren Symptomen einer generalisierten Angst. Dies ist besonders bemerkenswert, da die Ausprägungen von moderater bzw. schwerer generalisierter Angstsymptomatik in normativen Stichproben vor der COVID-19-Pandemie bei 6,0 % bzw. 5,9 % (moderat) und 1 % bzw. 1,2 % (schwer) lagen [32, 33]. Dies bedeutet, dass in dieser psychisch belastenden Phase generalisierte Angst zweifach bzw. zehnfach erhöht war.

Symptome einer Major Depression waren beinahe über die gesamte Zeit der Pandemie, von Phase 2 „Krisenphase“ bis Phase 5 „neue Normalität“ bei 17–22 % der Teilnehmenden zu finden, im Vergleich zu einer normativen Prä-COVID-19-Stichprobe mit einer Prävalenz von 5,6 % [38].

Psychischer Distress, der in der Phase 5 „neue Normalität“ einen leichten Abwärtstrend zeigte, aber auch hier deutlich vom Ausgangswert entfernt war, zeigte in der „Krisenphase“ höchste Ausprägungen mit 63 % der Teilnehmenden, die über dem Cut-off lagen. Auch dies steht im Vergleich zu Prä-COVID-19-Stichproben mit einer Prävalenz von 39 % [35].

Währenddessen verhielten sich COVID-19-bezogene Angst, Vertrauen in staatliche Maßnahmen in Bezug auf COVID-19, das subjektive Informiertheitslevel in Bezug auf COVID-19 und das adhärente Sicherheitsverhalten in Bezug auf COVID-19 übergreifend mit einem starken Anstieg zur „Krisenphase“ und einem deutlichen Abfall, z. T. unter den Ausgangswert in der Phase der „neuen Normalität“.

Deutschland zeigte sich im ersten dreiviertel Jahr der anhaltenden COVID-19-Pandemie als eines der robustesten, am wenigsten betroffenen Länder. Versorgungsketten und Krankenhäuser waren überwiegend stabil, die Gefahr einer systematischen Überlastung der bundesweiten bzw. regionalen Intensivkapazitäten war zu keinem Zeitpunkt wahrscheinlich [23]. Das Ausbruchsgeschehen anhand der tagesaktuellen Zahlen des Robert Koch-Instituts (RKI) [39] war trotz zunächst exponentiellen Wachstums kontrolliert. Dennoch traf die COVID-19-Pandemie den Wirtschaftsstandort Deutschland hart. In den Konjunkturdaten des 2. Quartals 2020 zeigte sich ein Einbruch des Bruttoinlandsprodukts um 10,1 % im Vergleich zum Vorquartal – der stärkste Rückgang seit Beginn der Berechnungen 1970 [40, 41]. Ein Anstieg der Arbeitslosenquote um lediglich 0,1 % auf 6,3 % im Juli 2020 wurde durch den massiven Einsatz von Kurzarbeit erreicht [42]. Diese Faktoren gilt es zu bedenken, wenn die psychische Belastung im Sinne von generalisierter Angst, Depressionen und psychischem Distress der Bevölkerung im Kontext der Pandemie betrachtet wird. Trotz einer schrittweisen Rückkehr in eine „neue Normalität“ stellte diese offensichtlich anhaltend eine solche Belastung dar, dass Menschen mit erhöhter Angst, Depression und Distress reagierten.

Dass diese anhaltenden psychischen Belastungen nicht gleichzusetzen sind mit der Angst vor COVID-19 selbst, konnte in dieser Studie verdeutlicht werden und deckt sich mit den Ergebnissen anderer Studiengruppen, die ebenfalls ein Auseinanderdriften von anhaltender psychischer Belastung und COVID-19-bezogener Angst beobachten konnten [25]. Während die allgemeinen psychischen Belastungen wie generalisierte Angst, depressive Symptomatik und psychischer Distress erhöht blieben, zeigt die COVID-19-bezogene Angst, einer klassischen Habituationskurve gleich, einen starken Anstieg von der „Anfangsphase“ in die „Krisenphase“, in der sie auch ihren Höhepunkt erreichte. Danach folgte bis zur „neuen Normalität“ ein stetiger Abfall deutlich unter den Ausgangswert. Wird dies im Zusammenhang mit zunehmend nachlassender Anwendung von adhärentem Sicherheitsverhalten gesehen, dann entsteht der Eindruck, dass die COVID-19-bezogene Angst nicht als dysfunktionale Angst zu verstehen ist, sondern als eine Angst, die darin unterstützt, gefahrenadaptiertes Verhalten aufrecht zu halten. Solche Zusammenhänge wurden bereits in der H1N1-Epidemie in Hongkong bemerkt, die in 10 Querschnittsstudien einen Zusammenhang mit risikospezifischer Furcht (hier H1N1) und der Durchführung von Schutzverhalten beschrieben [43]. Diese nachlassende Furcht spiegelt sich vermutlich auch in den, ebenfalls nach der Krisenphase stark fallenden, persönlichen Risikoeinschätzungen, sich mit SARS-CoV‑2 zu infizieren, wider. Dies ist erstaunlich, da die Wahrscheinlichkeit, einen schweren Verlauf von COVID-19 zu erleben oder gar daran zu versterben, relativ konstant hoch über die gesamte Zeit eingeschätzt wurde. Insbesondere die Fatalitätseinschätzung mit zuletzt immer über 12 % scheint hierbei bemerkenswert, wo doch aktuelle europäische Daten von einer Case-Fatality-Rate (CFR) von 6,9 % ausgehen und von einer Infection-Fatality-Rate (IFR) von 0,1 % [44, 45]. Man schätzte also die Chance zu sterben anhaltend höher ein, als die Evidenz es vermuten lässt. Die Gefahr, sich überhaupt zu infizieren, wurde jedoch trotz steigender Fallzahlen weltweit [45] als zunehmend unwahrscheinlicher bewertet.

In dieses Bild passt auch der erst stark zu-, dann abnehmende Verlauf des subjektiven Informiertheitslevels in Bezug auf COVID-19. Wichtig zu erwähnen ist hierbei, dass die Daten auf ein im Mittel gutes gefühltes Informiertheitslevel hinweisen, was auch andere Studienergebnisse bestätigt [17, 22, 46]. Auch hier zeigte sich der Peak des subjektiven Informiertheitslevels in der „Krisenphase“ mit einem anschließenden Abfall unter den Ausgangswert. Die Zeitschrift Lancet Infectious Disease nahm im Juli 2020 Stellung zur „COVID-19 Infodemic“, nachdem der Generaldirektor der WHO die COVID-19-Pandemie als eine solche bezeichnet hatte [47]. Insbesondere Menschen mit geringer Gesundheitskompetenz berichteten über ein geringeres Gefühl von Informiertheit [46]. Chinesische Untersuchungen zeigten, dass je mehr jemand den medialen Informationsfluten ausgesetzt ist, desto mehr Distresserleben entsteht [48]. Auf der anderen Seite konnte gezeigt werden, dass ein höheres Gefühl von Informiertheit mit weniger generalisierter Angst, sowohl bei medizinischem Fachpersonal als auch in der Allgemeinbevölkerung, assoziiert ist [16].

Die Relevanz von vertrauensstiftenden Maßnahmen in Bezug auf politische Entscheidungen zur COVID-19-Ausbruchswelle für Deutschland konnte bereits bei Teufel et al. untersucht werden [49]. Hierbei war in einem Ausschnitt vom Beginn des Pandemiegeschehens beobachtet worden, wie die Adressierung der Bundeskanzlerin Angela Merkel an die Bevölkerung mit einer kurzzeitigen Reduktion der psychischen Belastung, insbesondere von Ängsten, zeitlich zusammenfiel. Australische Untersuchungen konnten zeigen, dass Menschen mit höherem Vertrauen in staatliche Maßnahmen sich eher an „Vermeidungsverhalten“, also adhärentes Sicherheitsverhalten, hielten als jene mit weniger Vertrauen [20]. Neuseeländische Untersuchungen zeigten, dass Menschen während der „Lockdownphase“ mehr Vertrauen in die Politik hatten, sich allerdings auch psychisch belasteter fühlten als zuvor [21]. Dies betont noch einmal die Bedeutung von klaren staatlichen Maßnahmen und gleichzeitiger transparenter Kommunikation, um einerseits psychische Belastungen zu reduzieren und andererseits situationsangemessenes Verhalten zu gewährleisten. In Bezug auf Kommunikation und Information ist allerdings zu bedenken, dass man bei dieser Diskussion die verschiedenen Medienformate differenzieren muss. Während offizielle Informationen ggf. eher beruhigen, könnten z. B. aufgebauschte Informationen in sozialen Medien die Ängste tendenziell eher erhöhen, wie Bendau et al. zeigten [50].

Bei der Beurteilung der Studie müssen Limitationen berücksichtigt werden. Die erhobenen Daten entstammen einem Querschnittsstudiendesign, kausale Schlussfolgerungen aus den Daten waren nicht oder nur eingeschränkt möglich. So besteht die Schwierigkeit der residualen Konfundierung, denn eine Regressionsanalyse kann lediglich solche Variablen einbeziehen, welche auch erhoben wurden. Um dieses Problem zu umgehen, wäre ein Zeitreihendesign sinnhaft, was sicher im weiteren Verlauf der Pandemie erwogen werden sollte. Darüber hinaus wurden die Daten über eine Onlineumfrage erfasst, die über digitale und analoge Kanäle verbreitet wurde. Aus diesem Grund sollte immer die Möglichkeit einer Selektionsverzerrung in Betracht gezogen werden. Eine solche Verzerrung kann auch in Kombination mit Verfahren zur Überprüfung vorliegender Assoziationen zu irreführenden Ergebnissen (siehe z. B. Collider-Bias, [51]) führen. Bedingt durch die Notwendigkeit, eine neuartige Situation ohne zuvor validierte Instrumente schnell zu erfassen, muss bemerkt werden, dass die COVID-19-bezogenen Erlebens- und Verhaltensweisen, nämlich COVID-19-bezogene Angst, Vertrauen in staatliche Maßnahmen, das subjektive Informiertheitslevel und das adhärente Sicherheitsverhalten, sowie die persönliche Risikoeinschätzung für Ansteckung/Erkrankung mit SARS-CoV-2/COVID-19, nur post hoc validiert werden konnten. Die Post-hoc-Validierung der Skalen zeigte allerdings eine hohe interne Konsistenz.

Zusammenfassend wird aus der vorliegenden Untersuchung klar, dass in Deutschland während der COVID-19-Pandemie im Untersuchungszeitraum deutlich erhöhte Werte für psychische Belastungen zu finden sind. Diese psychischen Belastungen hielten an, auch wenn die COVID-19-bezogene Furcht bereits nachließ, habituierte und eine „neue Normalität“ eintrat. Gleichzeitig fielen das subjektive Informiertheitslevel, Vertrauen in staatliche Maßnahmen und die Anwendung von adhärentem Sicherheitsverhalten im Verlauf der Pandemie stark ab. Dies lässt folgenden Schluss zu: Es ist wichtig, trotz Rückkehr zur Normalität, Menschen, insbesondere Risikogruppen, einen stabilen Zugang zu psychischen Unterstützungsprogrammen sowohl online als auch offline zu gewährleisten [21, 26‐28].

Bei Bäuerle et al. [13] konnte hierbei bereits gezeigt werden, welche vulnerablen Gruppen besonders mit erhöhter generalisierter Angst, Depression und psychologischem Distress belastet waren: Vor allem Frauen zeigten mehr generalisierte Angst als Männer über alle Ausprägungsgrade, sie zeigten mehr Symptome einer Major Depression und erhöhten psychischen Distress. Frauen zeigten auch höhere COVID-19-bezogene Angst. Jüngere Menschen zeigten die höchsten Werte für generalisierte Angst in allen Ausprägungsgraden, ebenso zeigte diese Gruppe die höchste Ausprägung an Majordepression. Den höchsten psychologischen Distress hingegen zeigten Menschen im mittleren Alter. Die Altersgruppe < 65 Jahre zeigte am meisten COVID-19-bezogene Angst.

Verschiedene Angebote, gerichtet an die unterschiedlichen Bedürfnisse von Geschlecht und Altersgruppen, aber auch an die verschiedenen Phasen der Pandemie, gilt es, zu entwickeln und längerfristig in Anwendung zu bringen. Zudem scheint es von zentraler Bedeutung, dass konsequente Information und eine Einbeziehung in politische Maßnahmen durch Entscheidungsträger in Behörden und Politik erfolgen müssen, um konsequent adhärentes Verhalten zu gewährleisten, das notwendig ist, um die pandemische Situation im Griff zu behalten.