Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Zahlreiche historische Mitteilungen über Krankheitsverläufe und klinisch-pathologische Befunde legen es nahe, dass Colitis ulcerosa und der Morbus Crohn bereits in früheren Jahrhunderten auftraten. Als Entität wurde die Colitis ulcerosa am Ende des 19. Jahrhunderts von anderen Darmerkrankungen abgegrenzt. 1932 wurde ein eigenständiges Krankheitsbild beschrieben, das das Eponym Morbus Crohn erhielt. Seit den 1950er Jahren haben sich die Kenntnisse zur möglichen Pathogenese sowie zur Phänomenologie beider Erkrankungen parallel zur wissenschaftlich-technischen Entwicklung mit großer Dynamik vermehrt; das Gleiche gilt für die differenzierte medikamentöse und chirurgische Therapie. Der Beitrag vermittelt eine Übersicht von der Erstbeschreibung beider Krankheiten bis zur heutigen modernen gezielten Behandlung mit Antikörpern.

Epidemiologie befasst sich zum einen mit der Häufigkeit von Erkrankungen, zum anderen mit der Identifikation von Faktoren, die mit dem Erkrankungsrisiko in Zusammenhang stehen. Bei Erkrankungen mit unklarer Ätiologie, zu denen die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) weiterhin zu zählen sind, sollen epidemiologischen Studien v. a. hilfreiche Anhaltspunkte zu möglichen kausalen Faktoren liefern. Epidemiologische Daten bilden zudem die Grundlage für Versorgungsforschung und -planung, aber auch für die Optimierung klinischer Studien. 

Die Pathogenese der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist multifaktoriell und bislang nur unvollständig verstanden. Das vorliegende Kapitel soll dazu dienen, dieses komplexe Netzwerk zwischen Genetik, intestinaler Mikrobiota, intestinaler Barriere sowie dem angeborenen und erworbenen Immunsystem in Bezug auf chronisch-entzündliche Darmerkrankungen darzustellen. Ziel des Kapitels ist es einen Überblick zu geben, für eine tiefere Einsicht wird an mehreren Stellen auf weiterführende Übersichtsartikel verwiesen.

Die Diagnose eines Morbus Crohn wurde früher in vielen Fällen mit einer deutlichen Zeitverzögerung gestellt. Dieser allgemein verbreitete Eindruck ist heute so nicht mehr zutreffend. Die Möglichkeit des Vorliegens einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung wird bei entsprechender Symptomatik zumeist schnell in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen und kann dann in der Regel auch zügig durch die sonografische, endoskopische und radiologische Diagnostik bestätigt werden (Pimentel et al. 2000).

Blutige Diarrhö oft mit Schleimbeimengungen ist das Leitsymptom der Colitis ulcerosa (CU). Seltener als beim Morbus Crohn (MC) sind Abdominalschmerzen und systemische Symptome vorhanden. Beides jedoch kommt vor, besonders bei schwerer Krankheitsaktivität. Im Falle einer stärker aktiven Erkrankung findet sich auch Fieber und Gewichtsverlust.

Die mikroskopische Kolitis mit dem klinischen Leitsymptom der chronisch-wäßrigen Diarrhö zählt zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und umfasst die beiden Entitäten der kollagenen und lymphozytären Kolitis. Da die Endoskopie bei Patienten mit mikroskopischer Kolitis in der Regel unauffällig ist, gelingt die Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom und somit die Diagnosesicherung nur anhand der Histopathologie der entnommenen Stufenbiopsien. Die eosinophilen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes können angesichts unspezifischer bildgebender Befunde nur über eine Biopsieentnahme in den entsprechenden Abschnitten des Gastrointestinaltraktes diagnostiziert werden.

Das klinische Erscheinungsbild von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ist sehr heterogen. Charakteristischerweise präsentieren sich Patienten mit abdominellen Beschwerden, Diarrhö, rektalen Hämatochezien und vielen weiteren Symptomen wie bspw. Gewichtsverlust, Fieber, Nausea und Vomitus – viele hiervon sind als nicht pathognomonisch anzusehen. Auch wenn heutzutage viele klinische, endoskopische, histopathologische und bildgebende Kriterien zur Diagnoseverifizierung der CED bestehen, so gibt es dennoch immer wieder Erkrankungsverläufe, die eine eindeutige Diagnosestellung schwierig machen.

Klassifikationen und Aktivitätsindizes bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn können klinische Hilfsmittel zur Aktivitätsbeurteilung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) darstellen. Viele der Indizes sind jedoch recht kompliziert und werden daher häufig nur für klinische Studien gebraucht, um den Effekt einer therapeutischen Intervention möglichst klar quantifizieren zu können. Die therapeutischen Fortschritte, die bei der Behandlung von CED in den letzten Jahren gemacht wurden, und die wachsende Zahl der Optionen, die zur Verfügung stehen, haben die Bedeutung der Beurteilung der Krankheitsaktivität deutlich gesteigert und für den klinischen Alltag relevanter gemacht.

Es gibt keinen spezifischen Laborparameter für die Diagnose einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED). Die Diagnose und die Differenzialdiagnosen ergeben sich immer aus einer Kombination von Anamnese, Klinik, Endoskopie und ggf. weiterer Bildgebung. Nichtsdestotrotz können Laborparameter in der Primärdiagnostik und v. a. in der Verlaufsbeurteilung ergänzend hilfreich sein.

Bei unklarer Bauchsymptomatik und Verdacht auf CED bzw. bei klinischer Verschlechterung einer bekannten CED sollte die Sonografie immer die erste Bildgebung sein. Die Sonografie steht den radiologischen Schnittbildverfahren nicht nach, ist breit verfügbar, kostengünstig, beliebig oft wiederholbar und ohne Nebenwirkungen. Nach der Auflistung der sonografischen Beurteilungskriterien werden typische Befunde der CED gezeigt wie der akute Schub, der mit dem Limberg-Score typisiert werden sollte, Fisteln, Abszesse, Stenosen und Differenzialdiagnosen der CED. Anhand des Rückgangs der Wanddicke und der Hypervaskularisation ist sonografisch der Therapieerfolg in Ergänzung zur Klinik und dem Labor dokumentierbar.

Beispiele von klaren Indikationen für den kontrastverstärkten Unterschall (CEUS) ergänzen das Kapitel.

Entsprechend den europäischen und deutschen Leitlinien spielen bildgebende Verfahren eine entscheidende Rolle in der primären Evaluation, aber auch in der Differenzialdiagnose chronisch-entzündlicher Darmerkrankung. Aufgrund des Befallsmusters können radiologische Schnittbildverfahren zum einen bei der Differenzialdiagnose Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa weiterführen, können jedoch auch über das individuelle Ausbreitungsmuster der Erkrankung sowie Komplikationen diagnostisch und damit therapeutisch weiterhelfen.

Die Endoskopie stellt bei der Erstdiagnose chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) ein entscheidendes Standbein dar, da die morphologische Darstellung der Schleimhaut wegweisend für die Diagnose ist. Neben der Makroskopie ist allerdings die histologische Aufarbeitung entnommener Schleimhautbiopsien zudem Baustein der Diagnostik, wenngleich diagnosesichernde histomorphologische Befunde eher die Ausnahme als die Regel sind.

In Anbetracht der differenzierten Entwicklungen in der Therapie und beim Follow-up besitzt die pathomorphologische Diagnostik nach wie vor einen besonderen Stellenwert für das Management von Patienten mit CED. Neben den klassischen Entitäten Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ist in differenzialdiagnostischer Hinsicht ein immer breiter werdendes Spektrum an entzündlichen Darmerkrankungen zu berücksichtigen. Die Abklärung dieser Krankheitsbilder erfordert eine enge interdisziplinäre Kooperation. Dieses Kapitel präsentiert eine Zusammenfassung zu pathomorphologischen Aspekten chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen.

Die drei Grundpfeiler der CED-Therapie sind die supportive, die medikamentöse und die operative Therapie. Nachdem die Diagnose gestellt wurde, müssen alle relevanten Patienten-spezifischen Parameter erhoben werden, damit basierend auf einer Risikostratifizierung eine Therapieplanung erfolgen kann. Flankierend sollten alle Patienten eine Supportivtherapie erhalten (z. B. Impfungen, Ausgleich von Mangelzuständen). Die Möglichkeit einer Operation sollte zu allen Zeitpunkten erwogen werden, auch wenn sie v. a. im Falle von Komplikationen oder bei refraktären Verläufen in Betracht kommt. Bezogen auf die Medikamentenbehandlung sollte die Remissionserhaltung, separat von der Remissionsinduktion, ein zentrales Therapieziel sein. Während bei niedrigem Risiko weiterhin das Step-up-Prinzip angewendet werden sollte, wird bei mittlerem Risiko bereits primär zumindest ergänzend ein klassisches Immunsuppressivum und bei hohem Risiko zumindest primär die Gabe eines Biologikum empfohlen. Gerade bei schweren Krankheitsverläufen ist eine interdisziplinäre Betreuung von zentraler Bedeutung, die insbesondere einen erfahrenen CED-Chirurgen einschließen muss. Diese kann idealerweise im Rahmen von Zentren unter der gemeinsamen Leitung eines Viszeralchirurgen und Gastroenterologen erfolgen.

Das Kapitel „Pharmakologie der CED-Medikamente“ beschreibt detailliert die zur Therapie der CED eingesetzten Wirkstoffe: Dies sind zunächst die systemischen und topischen Glukokortikoide, die Aminosalizylate und die klassischen Immunsuppressiva Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat, Ciclosporin und Tacrolimus. Die Bedeutung der Biologika hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen, derzeit etabliert sind die verschiedenen Anti-TNFalpha-Antikörper, Vedolizumab und Ustekinumab. Ein neues „small molecule“ zur oralen Therapie ist der Januskinase-Inhibitor Tofacitinib. Die Vorstellung der einzelnen Arzneimittel ist gegliedert in Wirkmechanismus, Pharmakokinetik, Dosierung und Dosisanpassung in besonderen Therapiesituationen, unerwünschte Wirkungen, Arzneimittelinteraktionen und Empfehlungen zur Therapieüberwachung. Die praktische Relevanz der in den Abschnitten vermittelten klinisch-pharmakologischen Informationen wird durch gesonderte Praxistipps hervorgehoben.

Die individuelle Therapieplanung beim MC setzt eine detaillierte Diagnostik der Lokalisation, der Komplikationen sowie von Verlauf und Aktivität voraus. Basierend auf einer initialen und im Verlauf anzupassenden Risikostratifizierung sowie in Kenntnis invasiver und konservativer Therapiemodalitäten sollte ein Behandlungskonzept erarbeitet werden; dabei wird initial das Ziel der Remissionsinduktion und anschließend der Remissionserhaltung verfolgt. Es wird eine tiefe Remission angestrebt, die sich durch klinische Remission und Mukosaheilung auszeichnet. Bei hohem Risiko sollte bereits initial eine Biologikatherapie erfolgen (Top-down-Strategie), vorzugsweise mit einem Anti-TNF-α-Antikörper. Bei intermediärem Risiko wird eine beschleunigte Step-up-Strategie verfolgt, bei der neben einer Schubtherapie bereits initial Azathioprin oder Methotrexat eingesetzt wird. Bei niedrigem Risiko wird eine klassische Step-up-Therapie durchgeführt.

Systemische Kortikosteroide werden für den schweren Schub empfohlen. Topische Steroide sind bei leichten oder mittelschweren Schüben ausreichend wirksam, eine weniger wirksame Alternative sind Aminosalizylate. Nach erfolgter Schubtherapie hat Mesalazin keine Wirksamkeit in der Remissionserhaltung. Dagegen werden Azathioprin und 6-Mercaptopurin zur Therapie des chronisch-aktiven Verlaufes, zur Remissionserhaltung, falls erforderlich, und bei fistulierenden Verläufen empfohlen. Medikament der zweiten Wahl ist Methotrexat. Bei komplexen Fisteln sollte nach chirurgischer Drainage meist ein Anti-TNF-α-Antikörper eingesetzt werden. Ustekinumab und Vedolizumab stellen wirksame Ansätze zur MC-Therapie dar, wenn ein chronisch-aktiver Verlauf besteht, wobei Ustekinumab teurer aber auch schneller wirksam ist. Extraintestinale Manifestationen sollten bei der individuellen Therapieplanung berücksichtigt werden.

Stenosen treten bei Morbus Crohn häufig auf und müssen vor einer Therapieplanung in entzündliche, narbige, komplexe (mit Fisteln) und tumorbedingte unterschieden werden. Während entzündliche Stenosen medikamentös behandelt werden sollten, ist die Behandlung von komplexen sowie tumorösen Stenosen eine Domäne der Chirurgie. Narbige Stenosen bis zu einer Länge von 10 cm können endoskopisch mit guten Ergebnissen und geringer Komplikationsrate (Perforationen bei ca. 2 % der Patienten) dilatiert werden; eingeschränkt geeignet sind Stenosen in Kurven, da hier durch Scherkräften die Perforationsgefahr erhöht ist. Nach aktueller Studienlage kommt es vermutlich früher zu einer Rezidivstenose als nach einer Strikturoplastik oder einer Resektion. Erneute Dilatationen sind daher oft erforderlich. Mehrere Stenosen, Stenosen über 5 cm sowie Rauchen stellen Risikofaktoren für Rezidive dar. Die niedrige Komplikationsrate und der geringe Aufwand einer endoskopischen Dilatation stellen wichtige Vorteile der Dilatation im Vergleich zur Strikturoplastik dar. Alle Therapieoptionen müssen daher interdisziplinär mit dem Patienten besprochen werden.

Im Behandlungskonzept des M. Crohn wurde die Chirurgie in den letzten Jahren durch die Entwicklung immer neuer Medikamente in den Status einer „Therapie der letzten Zuflucht“ zurückgedrängt. Dennoch muss auch heute fast jeder Crohn-Patient im Laufe seiner Erkrankung mindestens einmal operiert werden. Das chirurgische Therapieziel ist hierbei Lebensqualität und Symptomfreiheit des Patienten. Die häufigste Indikation für einen Operation bei Crohn-Patienten sind symptomatische Stenosen. Als Operationsverfahren kommen hierbei Resektionen, aber auch Strikturoplastiken in Frage. Bei Resektionen sollte eine möglichst weite Anastomose geschaffen werden. Einfache Ileocoecal-Resektionen können laparoskopisch durchgeführt werden; komplexe Operationen, vor allem bei Konglomerattumoren, die häufig mehrere Resektionen und Fistelübernähungen erfordern, sollten offen durchgeführt werden. Diese komplexen Operationen sollten nur in Zentren mit entsprechender Expertise erfolgen. Prinzipiell wird nach einer operativen Therapie eine länger anhaltende Remission erzielt als nach einer medikamenös induzierten.

Das Lebenszeitrisiko an einer Fistel zu erkranken ist beim Morbus Crohn bis zu 40 % hoch. Eine differenzierte Fisteltherapie ist in Anbetracht des komplexen Krankheitsbildes für den Therapieerfolg entscheidend. Während bei nichtperianalen Fisteln unter Respektierung Crohn-chirurgischer Prinzipien überwiegend resezierende Verfahren zur Anwendung kommen, ist die Therapie perianaler Fisteln weitaus komplexer und reicht von einfachen Fistelspaltungen über die Anlage von Fadendrainagen bis hin zu aufwendigen plastischen Fistelverschlüssen. Die Ergebnisse neuerer Therapien wie z. B. die mesenchymale Stammzelltherapie bei komplexen Analfisteln sind vielversprechend. Die Kombination aus medikamentöser und chirurgischer Therapie bietet in der Regel die besten Heilungschancen, sodass jegliche Therapie in enger Zusammenarbeit zwischen Gastroenterologen und Chirurgen erfolgen sollte.

Das Kapitel präsentiert die wesentlichen Aspekte der chirurgischen Therapie von Crohn-assoziierten Fisteln.

Lange Zeit gab es in der Medikamentenentwicklung der Colitis ulcerosa (CU) im Anschluss an die Einführung der TNF-Hemmer keine wegweisenden Neuerungen. Dies hat sich seit der Zulassung des ersten Integrinhemmers Vedolizumab im Jahr 2014 geändert. Eine beachtliche Dynamik ist entstanden, was sich auch in einer mittlerweile kaum mehr zu übersehenden Anzahl von Therapiestudien für verschiedene Substanzgruppen niederschlägt. Die traditionelle Pyramide der Medikamententherapie – mit 5-Aminosalicylsäure als Basis, darüber Steroide, anschließend Thiopurine und TNF-Hemmer in der dünnen Spitze – wird nun durch die zahlreichen Neuerungen in den Therapieoptionen und deren Positionierung zunehmend infrage gestellt. Allerdings ist der definitive Platz der neueren Substanzen im Therapiealgorithmus noch genauer zu bestimmen und derzeit nicht eindeutig klar. Es zeichnet sich jedoch ab, dass die Therapie der CU komplexer wird. Es ist davon auszugehen, dass zukünftig auch verschiedene Optionen einer Kombinationstherapie geprüft werden müssen, wie es sich in diversen anderen Feldern der Medizin als sinnvoll erwiesen hat. Betrachtet man diese neuen Substanzen genauer, fällt auf, dass sich diverse Überlappungen mit anderen Disziplinen im Bereich der immunmediierten Erkrankungen ergeben, insbesondere der Rheumatologie, Dermatologie, aber auch Neurologie und klinischen Immunologie. Da in diesen Disziplinen einige der neuen Substanzen für andere Indikationen bereits länger zugelassen sind, ergeben sich hier wichtige Informationen hinsichtlich Nebenwirkungen und Sicherheit. Im Gegensatz zu den Informationen zu Nebenwirkungen haben die bisherigen Erfahrungen gezeigt, dass sich Effektivitätsdaten zum Beispiel aus der Rheumatologie nur sehr begrenzt auf chronisch-entzündliche Darmerkrankungen übertragen lassen. Im Folgenden werden die einzelnen Substanzklassen in Kürze dargestellt.

10–20 % aller an Colitis-ulcerosa-Erkrankten müssen sich einer Proktokolektomie unterziehen. Bei korrekter Indikationsstellung profitieren die Patienten am meisten von einer restaurativen Koloproktomukosektomie mit ileo-J-Pouch-analer Anastomose. Dieses Verfahren beschert 90 % aller Operierten eine exzellente Lebensqualität. Allerdings handelt es sich um ein komplexes und komplikationsreiches Verfahren, was ein entsprechendes Management des behandelnden Chirurgen erfordert. Daher sollte diese Operation hauptsächlich in dafür spezialisierten Zentren erfolgen. Eine häufige Komplikation ist die Pouchitis, die meisten gut zu behandeln ist. Ein geringer Prozentsatz der Patienten erleidet eine chronische Pouchitis, die nach wie vor sehr schwierig zu beherrschen ist und oft in einer Pouchexstirpation mit endständigem Ileostoma endet.

Ernährungsfaktoren spielen bei Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU), den beiden wichtigsten Vertretern der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), eine wichtige Rolle, sowohl in der Entstehung als auch im Verlauf der Erkrankungen.

Die Komplementärmedizin bietet vielfältige Ansätze zur Ergänzung der Standardbehandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen. Die Naturheilkunde und auch die Mind-Body-Medizin sind Beispiele für komplementäre Medizin. Sie haben eine salutogenetische Ausrichtung – die Förderung von Gesundheit und Selbsthilfe – inne. Demgegenüber steht die pathogenetische Sichtweise – Krankheiten zu kurieren oder zu behandeln – der sogenannten „Schulmedizin“. Die Kombination patho- und salutogenetischer Verfahren ermöglicht eine ganzheitliche Betrachtung des Erkrankungsgeschehen, welche die beiden Behandlungsansätze für sich alleine genommen nicht leisten können. Werden konventionelle und komplementäre Verfahren zu einem sinnvollen Gesamtkonzept vereint, spricht man heute von integrativer Medizin.

Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen fragen komplementäre Therapieverfahren stark nach und informieren sich ggfs. auch ohne Unterstützung ihres behandelnden Arztes über die ergänzenden Therapieverfahren. Um der Gefahr unseriöser Beratung und dubioser Therapieverfahren durch ungeschultes und/oder nicht-medizinisches Personal entgegen zu wirken, sollten sich Ärzte entsprechend der Empfehlungen in den aktuellen S3-Leitlinien für M. Crohn und für Colitis ulcerosa über komplementäre Behandlungsmöglichkeiten informieren und ihren Patienten dafür gegenüber eine offene Haltung zeigen.

Infektionen stellen bei Patienten mit CED ein häufiges Problem dar. Dabei ist das Infektionsrisiko abhängig von den verwendeten immunsuppressiven Substanzen und steigt insbesondere mit der Anzahl der parallel verabreichten Substanzen. Die häufigsten Infektionen stellen dabei „klassische“ Infektionen dar, zusätzlich besitzt jede immunsuppressive Substanz aufgrund des Wirkmechanismus ein Risiko für spezifische Infektionen. Die wichtigsten Aspekte in der Infektionsprophylaxe stellen zum einen ein Screening auf TBC und Hepatitis B vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie dar, zum anderen die Vervollständigung des Impfstatus (Details s. Kap. 25). Eine besondere Herausforderung stellt die Differenzierung zwischen einem akuten Schub einer CED und einer infektiösen Gastroenteritis dar. Bei abszedierenden Komplikationen sollte eine Resistogramm-gestützte Antibiose durchgeführt werden. Im Hinblick auf infektiöse Komplikationen ist insbesondere im perioperativen Setting eine engmaschige interdisziplinäre Abstimmung mit den chirurgischen Kollegen notwendig.

Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) sind infolge ihrer Grundkrankheit, aber auch durch die häufig notwendige immunsuppressive Therapie gefährdet, an einer impfpräventablen Infektionskrankheit zu erkranken. Mehrere Erhebungen des Impfstatus von CED-Patienten mit CED ergaben jedoch erhebliche Abweichungen von den offiziellen Empfehlungen. Zudem erlaubt die frühzeitig initiierte individualisiert eingesetzte immunmodulierende Therapie ein häufig beschwerdearmes bis – freies Leben und viele Patenten möchten reisen. Dieses Kapitel soll auf die aktuellen Impfempfehlungen eingehen und zu einer erhöhten Wachsamkeit für Impflücken von immunsuppressiv behandelten Patienten anregen.

Die Therapie der mikroskopischen Kolitis orientiert sich an dem Schweregrad der Symptome, dem Leidensdruck des Patienten und der Verfügbarkeit von Effektivitätsdaten aus randomisierten, kontrollierten Studien.

CED wie der MC, die CU und die unklassifizierte Kolitis (CED-U) können in jedem Lebensalter, so auch schon im Säuglingsalter, vorkommen. Der MC ist parallel zum Industrialisierungsgrad eines Landes häufiger geworden. Die Pathogenese der CED im Kindesalter unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der beim Erwachsenen. Allerdings sind pädiatrische Fälle mit CU in der Mehrzahl viel ausgedehnter und schwerwiegender als beim Erwachsenen; der MC betrifft ebenfalls viel häufiger den oberen GI-Trakt, regelhaft ist die entzündliche Aktivität ausgeprägter. Anatomie und Physiologie der Kinder, ihre Wachstums- und Reifungsvorgänge, ihr psychosozialer Kontext in Familie (Eltern, Geschwister), Freundeskreis (Peer group) und Schule, ihre unterschiedliche klinische Präsentation und die im Vergleich zum Erwachsenen verschiedene Differenzialdiagnostik erfordern eine intensive Betreuung durch den spezialisierten Kinder- und Jugendarzt, den pädiatrischen Gastroenterologen, stets unter Berücksichtigung des biopsychosozialen Krankheitsmodells. Die diagnostischen Verfahren unterscheiden sich nicht von denen der Erwachsenengastroenterologie und sollten den sog. Porto-Kriterien der ESPGHAN folgen.

Für die Therapie der CED im Kindes- und Jugendalter gibt es zahlreiche klinische Leitlinien, um eine für alle Versorgungsstufen gleichwertige, evidenzbasierte und qualitativ hochstehende Behandlung zu gewährleisten. Als wesentliche Unterschiede zwischen erwachsenen und pädiatrischen Patienten zeichnen sich bislang die in der Regel stärkere Inflammation und Ausdehnung von CU und MC bei Kindern ab. Verzögerungen im Längenwachstum und in der Pubertätsentwicklung kommen beim MC in der Pädiatrie regelmäßig vor. Daher hat die initiale exklusive Ernährung mit Elementardiät eine herausragende Bedeutung. Zentrale Therapieziele sind heute nicht mehr nur Symptomfreiheit sondern möglichst auch mukosale Heilung der CED. Zum Einsatz kommen die in der Erwachsenenmedizin geläufigen Medikamente, bei hoher Krankheitsaktivität früh immunmodulierende oder gar Biologika. Kinder und Jugendliche mit CED sollen trotz ihrer chronischen Erkrankung eine normale körperliche und psychosoziale Reifung mit der Möglichkeit einer ihren Fähigkeiten entsprechenden Schulbildung und normalem Berufs- und Familienleben als Erwachsene erreichen. Weitere Ziele sind Akzeptanz der Erkrankung, optimale Therapieadhärenz und Vermeidung einer Überbehandlung.

Die chirurgische Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen bei Kindern folgt im Großen und Ganzen der Erwachsenentherapie, auch wenn ansonsten der Grundsatz gilt – Kinder sind keine kleinen Erwachsenen. In praxi wird aus Angst vor einer Operation die Indikation dazu nicht immer konsequent genug gestellt. Eine häufige Folge ist eine Entwicklungs- und Wachstumsretardierung der betroffenen Kinder. Bei der Colitis ulcerosa lassen sich durch die restaurative Proktokolektomie mit ileo-J-Pouch-analer Anastomose auch im frühen Kindeslater gute Ergebnisse erzielen.

Entzündliche Darmerkrankungen treten häufig in einer Lebensphase auf, in der Familienplanung und Schwangerschaft einen wichtigen Stellenwert im Leben der Patienten einnehmen. Die zunehmend älteren erstgebärenden Mütter verfügen über ein hohes Maß an Informationen über ihre Erkrankung und die Schwangerschaft, was bei ihnen häufig zu irrationalen Ängsten und Überlegungen führt. In den allermeisten Fällen ist die Fruchtbarkeit von CED-Patienten nicht eingeschränkt. Der Krankheitsverlauf bleibt stabil, wenn der Beginn der Schwangerschaft in die Phase einer klinischen Remission fällt. Auch das Outcome der Schwangerschaft ist entscheidend von der Krankheitsaktivität während dieser Zeit abhängig. Es gibt naturgemäß keine prospektiven Studien zum Einsatz von Medikamenten während der Schwangerschaft. Allerdings liegen große retrospektive Registerstudien vor, welche die Sicherheit der meisten gängigen und auch der neueren Medikamente während der Schwangerschaft und Stillzeit eindeutig belegen.

Klinische Daten zu Verlauf und Prognose der CED bei Älteren liegen nur wenige vor, wenngleich bis zu 35 % des Gesamtkollektivs von CED-Patienten älter als 60 Jahre sind. Der Zeitraum zwischen Beginn der Symptomatik und Diagnosestellung ist üblicherweise länger, Fehldiagnosen sind häufig in Anbetracht der vielen Differenzialdiagnosen beim alten Menschen. In den meisten klinischen Studien werden ältere CED Patienten entweder unzureichend oder überhaupt nicht abgebildet, dabei sind Diagnostik und Therapie in dieser Lebensphase durch eine Vielzahl von Faktoren wie veränderte Pharmakokinetik, eingeschränkte Nierenfunktion, häufige Komorbiditäten und die allfällige Polypharmazie erschwert. Im nachfolgenden Kapitel sollen die für den klinischen Alltag relevanten Besonderheiten in der Diagnostik und Therapie älterer Patienten mit CED dargestellt werden.

Extraintestinale Manifestationen bei CED sind häufig und kommen v. a. im Bereich der Gelenke, der Haut, der Augen und der Gallenwege vor. Ihre Diagnose und adäquate Therapie ist daher ein entscheidender Bestandteil der Behandlung von Patienten mit CED. Obwohl für das Kollektiv der CED-Patienten große kontrollierte Studien meist fehlen, so bestehen in der Regel doch klare und erfolgreiche, von anderen Krankheitskollektiven extrapolierte oder durch ausreichende klinische Erfahrung gestützte Therapiestrategien. Manche EIM, wie die peripheren Arthralgien/Arthritiden, das Erythema nodosum und die Episkleritis, zeigen eine Assoziation zur Aktivität der CED und sprechen daher auf eine Behandlung der Grunderkrankung an. Andere EIM, wie die axiale Spondylarthropathie, das Pyoderma gangraenosum, die Uveitis und die primär sklerosierende Cholangitis verlaufen in der Regel unabhängig von der Grunderkrankung und bedürfen einer eigenständigen Therapie. Die adäquate Diagnostik und Therapie von EIM bedarf einer besonderen Erfahrung im Bereich der CED und insbesondere bei selteneren und nicht-CED-schubassoziierten Erkrankungen eines interdisziplinären Diskurses zwischen Gastroenterologe, Rheumatologe, Dermatologe und Augenarzt.

CED-assoziierte Erkrankungen, v. a. die Anämie und Osteoporose, sind häufig. Sie müssen verhindert bzw. adäquat therapiert werden. In der Regel besteht ein enger Zusammenhang mit Aktivität und Schweregrad der Grunderkrankung. Die adäquate Therapie der CED ist daher auch hinsichtlich der assoziierten Erkrankungen grundlegend für eine erfolgreiche ärztliche Versorgung. Zusätzlich erfolgt die spezifische Therapie der assoziierten Erkrankung, z. B. durch Substitution von Eisen oder Vitamin B12 bei der Anämie und eine Behandlung der Osteoporose mit Bisphosphonaten. Bei Patienten mit M. Crohn sollte ein Gallensäureverlustsyndrom erkannt werden, die Behandlung verhindert auch eine vermehrte Bildung von Gallen-und Nierensteinen. Wie auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen steigt bei Patienten mit aktiver CED das Risiko für Thrombosen und die Notwendigkeit einer adäquaten Thromboseprophylaxe.

Die PSC ist eine extraintestinale Manifestation, die bei 3–8 % der CED-Patienten auftritt. Nur ca. 20 % aller PSC-Patienten haben keine CED. Das Hauptkennzeichen sind Gallenwegsveränderungen, die besonders die großen Gallenwege betreffen, wobei Entzündung und Fibrose zur Bildung von Strikturen mit prästenostischen Dilatationen führen (perlschnurartiges Muster). Neben der klassischen PSC tritt seltener eine PSC der kleinen Gallengänge auf, die bei ca. 20 % der Patienten später in eine klassische PSC übergeht. Diagnostiziert wird die PSC heute meist mit der MRCP oder, wenn diese negativ ist, mit der ERCP. Die ERCP wird heute v. a. bei nachgewiesenen dominanten Stenosen eingesetzt, einerseits um zu klären, ob diese maligne sind, und andererseits um diese zu dilatieren. Neben der Entwicklung von Cholangiokarzinomen (CCA) können als Komplikationen Kolonkarzinome und eine Leberzirrhose mit all ihren Folgen auftreten. Während die jährliche Chromokoloskopie die Überwachungsmethode der Wahl für das Kolonkarzinom ist, kommen Ultraschall, Labor, MRCP und ggf. die Cholangioskopie zur Überwachung für das CCA zum Einsatz. Medikamentös können diese Komplikationen vermutlich nicht beeinflusst werden. Die Leberresektion ist die Therapie der Wahl bei frühen CCA. Die Lebertransplantation ist bezogen auf die PSC die einzige kurative Therapie, ändert aber nichts an der erhöhten Inzidenz von Colitis-assoziierten Kolonkarzinomen.

Eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung ist mit einem erhöhten Darmkrebsrisiko verbunden. Das kumulative Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms auf dem Boden einer Colitis ulcerosa beträgt nach einer Erkrankungsdauer von 30 Jahren zwischen 7 % und 18 %; das Risiko für Patienten mit einem M. Crohn ist bei vergleichbarem Kolonbefall wohl ähnlich. Interessanterweise scheint die Häufigkeit CED-assoziierter Darmkrebserkrankungen insgesamt in den letzten Jahren abzunehmen, endoskopische Überwachungsprogramme und effektivere antiinflammatorische Therapien könnten hierfür verantwortlich sein.

Beim Kurzdarmsyndrom (KDS) handelt es sich um ein Malabsorptionssyndrom infolge eines chirurgisch oder kongenital bedingten Verlustes quantitativ und/oder funktionell bedeutender Dünndarmabschnitte. Analog zu Leber- und Nierenversagen sollte dabei zwischen Darminsuffizienz und Darmversagen i. S. einer Darminsuffizienz unterschieden werden. Chronisches Darmversagen (CDV) ist das seltenste Organversagen. Die parenterale Hausnahrung ist zentraler Bestandteil in der Behandlung eines CDV. Ein optimales CDV-Management erfordert eine multidisziplinäre professionelle Zusammenarbeit, um sowohl die zugrunde liegende Magen-Darm-Erkrankung zu behandeln als auch die parenterale Langzeiternährung in all ihrer Komplexität optimal zu gestalten. Die Seltenheit der Erkrankung erklärt das Fehlen größerer, randomisierter kontrollierter Studien. Folglich haben die meisten Empfehlungen zum Management des CDV/CDI einen geringen oder sehr niedrigen Evidenzgrad.

CED sind keine psychosomatischen Erkrankungen (psychische Faktoren sind Mitursache der Erkrankung) im engeren Sinne. Der Krankheitsverlauf und die Therapie können zu psychischen und sozialen Belastungen der Patienten führen (somatopsychische Erkrankung). Seelische Faktoren (Stress, Depression) können einen ungünstigen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben (psychosomatische Erkrankung im weiteren Sinne). Gastroenterologen sollen psychosoziale Belastungen durch die CED und psychologische Behandlungswünsche der Patienten erfassen. Außerdem sollten behandelnde Ärzte auf die Möglichkeit einer Unterstützung durch Selbsthilfeorganisationen hinweisen. Eine psychotherapeutische Behandlung soll CED-Patienten mit psychischen Begleiterkrankungen empfohlen und aktiv vermittelt werden. Antidepressiva können gastrointestinale und seelische Beschwerden lindern. Eine Kooperation von Gastroenterologen und ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten mit Erfahrung in der psychosozialen Betreuung von CED-Patienten ist sinnvoll.

Initial ist darauf hinzuweisen, dass die pathologische Defäkation als Leitsymptom bei PatientInnen mit einer CED nach wie vor ein Tabuthema ist – wie manche andere Erkrankung ebenso – eine Begutachtung erschwerend. Die unter der Erkrankung Leidenden sind mit einem polyvalenten Krankheitsbild sich zeigend – im Rahmen einer Begutachtung gastroenterologische und sozialmedizinische Kompetenz fordernd. Medizinische Gutachter werden im Auftrag der verschiedenen Träger in der Sozialversicherung tätig – über die Jahrzehnte mit sich verändernden Fragestellungen und Rahmenbedingungen. Sei es der „Severity Index“ oder der „Disability Index“ -ein vermeintlicher deus ex machina wie der „NYHA“ in der Kardiologie wird von den Leistungsträgern angestrebt. Neben den Ergebnissen der klinischen Untersuchung, der Apparate – und Labormedizin sind von Bedeutung die richtigen Fragen in einer spezifizierten Anamnese – die ein valides Bild der Leistungs – un – fähigkeit entwickeln können. Hierzu dient ein standardisierter Befundbogen für CED – PatientInnen – umfänglich das klinische Bild und die Beschwer- den eines Patienten auslotend. Nach der virtuellen Diagnostik und Anamnese erfolgt anhand von Fallbeispielen ein curriculum vitae aller Altersstufen und verschiedener Betroffenheit. Abschließend wird auf die Problematik in der Begutachtung hingewiesen – Erhalt ausreichend valider Befunde vom behandelnden Kollegen versus leerer Worthülsen …