Komplikationen der Hüftendoprothetik: Gefäßverletzungen

Intraoperative Gefäßverletzungen und postoperative Blutungen in der primären Endoprothetik und Revisionsendoprothetik des Hüftgelenks sind seltene Komplikationen. Die Inzidenz wird in der Literatur mit 0,1–0,2 % angegeben (Della Valle et al. 2001–2002; Parvizi et al. 2008). Dem Jahresbericht 2019 des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) ist eine Häufigkeit von Gefäßverletzungen bei der Implantation von primären Endoprothesen von 0,03 %, bei einem einzeitigen Wechsel von 0,13 % und bei einem zweizeitigen Wechsel von 0,2 % zu entnehmen (IQTIG 2020). Gefäßverletzungen treten somit bei Revisionseingriffen bis zu 6-mal häufiger auf.

Während die Inzidenz niedrig ist, handelt es sich oft um eine folgenschwere Komplikation mit einer Mortalität von 9 %, einer Amputationsrate von 12 % und einer Wahrscheinlichkeit für eine dauerhafte Behinderung von 17 % bedingt durch die arterielle Ischämie und deren Folgen (Lazarides et al. 1991).

Zu den Risikofaktoren gehören vor allem die intrapelvine Lage von Implantaten nach Migration von Prothesenkomponenten und die periprothetische Infektion. Die linke Seite und das weibliche Geschlecht werden ebenso aufgeführt (Alshameeri et al. 2015). Die chronische Arrosion von Gefäßen durch Schrauben oder Zementanteile kann zur Bildung eines Anuerysma spuriums führen, welches das Risiko für eine Gefäßläsion erhöht (Mallory et al. 1997; Rue et al. 2004). Es ist daher empfehlenswert, die präoperative Diagnostik durch eine CT-Angiografie zu ergänzen.

In einem Review von Alshameeri et al. 2015 werden die A. iliaca externa und die A. femoralis als am häufigsten verletzte Gefäße genannt (Alshameeri et al. 2015).

Ursache der intraoperativen Gefäßläsionen ist z. B. das Setzen eines Retraktorhakens an den ventralen Pfannenrand ohne Knochenkontakt (Aust et al. 1981). In der Revisionssituation mit vernarbtem Gewebe und unübersichtlicher Anatomie sind die Präparation und die Orientierung oft erschwert. Des Weiteren kann es beim Abweichen/Abrutschen der Fräse nach ventral aufgrund der anatomischen Nähe zur A. femoralis (Abb. 1) leicht zu einer Verletzung kommen. Durch die Penetration der Fräse nach medial ins kleine Becken und das Einbringen von Schrauben ins Ilium können Äste der A. iliaca interna (A. obturatoria, A. glutea inferior, A. glutea superior, A. pudenda interna) (Abb. 2) verletzt werden. Auch scharfkantige „bone grafts“ können eine Gefahr darstellen.

Die Entfernung von Zementresten aus dem kleinen Becken ist beim Vorliegen einer periprothetischen Infektion notwendig, bei allen anderen Situationen sollte dies genau abgewogen und im begründeten Zweifelsfall darauf verzichtet werden.

Wasiliewski et al. haben eine Einteilung des Azetablums und des Beckens in 4 Quadranten vorgenommen, die dem Operateur eine Orientierungshilfe bei der Platzierung der Schrauben und der Fixation von Pfannenkomponenten gibt (Wasielewski et al. 1990). Dazu wird das Azetabulum durch eine Linie ausgehend von der Spina iliaca anterior superior durch das Zentrum des Azetabulums in einen vorderen und hinteren Abschnitt unterteilt. Eine Linie im rechten Winkel durch das Azetabulum-Zentrum unterteilt weiter in einen superioren und inferioren Anteil. Der posterior-superiore Quadrant gilt als Safe-Zone, in der das Ilium die maximale Knochentiefe hat (Abb. 3). Dennoch kann es auch bei der Platzierung einer Schraube in der Safe-Zone zu relevanten, meist venösen Blutungen kommen (Abb. 4).

Zur Blutungsstillung ist das Unterbinden durch Gefäßklemmen notwendig. Bei komplexeren Verletzungen oder nichtstillbaren Blutungen ist das Hinzuziehen eines Gefäßchirurgen erforderlich (Abb. 5)

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Massive diffuse Blutungen oder großflächige direkte Gefäßverletzungen sind durch frühzeitige Kommunikation mit dem Anästhesisten anzuzeigen, damit die gegebenenfalls erforderliche Hämotherapie eingeleitet werden kann.

Am häufigsten werden Gefäßläsionen operativ durch eine offene Rekonstruktion operativ versorgt (Alshameeri et al. 2015). In den letzten Jahren haben sich zudem perkutane radiologische Interventionsverfahren, wie die Embolisation oder das Coiling etabliert (Mavrogenis et al. 2011; Troutman et al. 2013; Barriga et al. 2001).

Gefäßläsionen werden sehr häufig erst mit zeitlicher Verzögerung diagnostiziert. Im Review von Alshameeri et al. 2015 wurde die Verletzung in 34 % der Fälle während der Operation, innerhalb von 24 Stunden nach der Operation und in weiteren 32 % innerhalb der ersten Woche postoperativ diagnostiziert (Alshameeri et al. 2015).

Gelegentlich sind diese Venen auch leicht aneurysmatisch aufgetrieben, was dann nur durch Umstechungen oder Kompression zu einer ausreichenden und sicheren Blutstillung führt.

Gefäßverletzungen der A. iliaca interna und ihrer Seitenäste, die in ihrem anatomischen Verlauf (Abb. 2) sehr variabel sind, fallen häufig erst im protrahierten postoperativen Verlauf durch einen Blutdruckabfall, ein deutlich zunehmendes Drainagevolumen, einen signifikanten Hämoglobinabfall oder eine unspezifische Ileus-Symptomatik auf (Cheng et al. 2014). (Abb. 6)

Die CT-Angiografie (Mehrphasen-CT) dient zur Abklärung eines retroperitonealen Hämatoms und zur Entscheidungshilfe, ob eine arterielle oder venöse Blutung vorliegt, sowie zur genauen anatomischen Planung der notwendigen perkutanen Intervention. Eine Embolisation ist sowohl durch mechanische metallische Embolisationsmaterialien (Coils, Plugs) also auch durch flüssige (Cyanoacrylat) oder partikuläre Embolisate (kalibrierte Mikrosphären, Gelfoam) technisch möglich. Vor der radiologischen Intervention muss die Kreislaufstabilität des Patienten sichergestellt sein. Im Anschluss erfolgt die Entscheidung, ob eine weitere chirurgische Hämatomrevision erforderlich ist.

Ein Zusammenhang zwischen der Wahl des operativen Zugangs und der Häufigkeit oder der Art des verletzen Gefäßes konnte in der Literatur nicht gefunden werden (Alshameeri et al. 2015). Einzelne Falldarstellungen beschreiben zwar eine Gefäßläsion der A. femoralis beim anterioren Hüftzugang, weisen jedoch auch auf den Hauptrisikofaktor eines zu medial/kaudal platzierten spitzen Hohmann-Hakens unabhängig vom anatomischen Zugang hin (Shubert et al. 2015; Marongiu et al. 2019).

Um eine diffuse Blutung beim anterioren Zugang zu vermeiden, sollte der R. ascendens der A. circumflexa femoris lateralis ligiert werden.