Leitsymptom: Obstipation

Die gelegentliche Obstipation, etwa auf Reisen, ist meist selbstlimitierend und kann bei Bedarf mit Laxantien behoben werden. Eine Darmobstruktion führt außer zum Ausbleiben des Stuhlgangs kurzfristig noch zu weiteren Symptomen (kolikartige Schmerzen, Erbrechen). Sie ist daher meist leicht zu erkennen.

Es gibt keine physiologisch minimal erforderliche Stuhlfrequenz, sodass durch seltenen Stuhlgang keine Nachteile für die Gesundheit zu erwarten sind. Obstipierte sollten sich bemühen, jeden Stuhldrang zu befolgen. Körperliche Aktivität ist zwar gesund und mag beim nicht Obstipierten einen Entleerungsreiz darstellen, Obstipierten sollte ein Erfolg jedoch nicht in Aussicht gestellt werden (Tab. 2). Bauchdeckenmassage wird von manchen Patienten mit chronischer Obstipation zwar geschätzt. Sie verbessert aber mehr das subjektive Empfinden, nicht den Colontransit oder den Laxantienbedarf. Bei vermutlich medikamentös induzierter Obstipation sollen zunächst die Indikation und Dosierung des fraglichen Medikaments überprüft werden (Tab. 1).

Die motorische Aktivität des Colons ist nach dem Aufstehen groß und wird durch ein Frühstück nochmals stark gesteigert. Daher ist ein Frühstück mit nachfolgender Zeit für den Toilettenbesuch empfehlenswert. Ein Flüssigkeitsdefizit ist zwar auszugleichen, die Steigerung der Trinkmenge über die „normalen“ ca. 1,5 bis 2,l hat aber keine therapeutische Wirkung (Müller-Lissner et al. 2005).

Der Gabe bzw. Empfehlung von Laxantien sollte eine probatorische Ballaststoffgabe voraus gehen. Wenn dadurch die Beschwerden ausreichend gebessert werden, erübrigt sich auch eine weitere Diagnostik.

Vollkornprodukte, speziell Weizenkleie, steigern das Stuhlvolumen, dasselbe gilt für bakteriell ebenfalls nicht spaltbare gelbildende Ballaststoffe wie Flohsamenschalen (Plantago ovata), die zudem besser verträglich sind (McRorie et al. 2020). Obst, Gemüse und vor allem Salate enthalten deutlich weniger wirksame Ballaststoffe. Verschiedene Obstsorten können jedoch über ihren Gehalt an Sorbit laxierend wirken. Besonders zu nennen sind hier Trockenpflaumen aufgrund ihres Gehalts an Sorbit, nicht spaltbaren Ballaststoffen, Polyphenolen und Diphenylisatin. Milchzucker (Laktose) in Form von Pulver oder schlicht als Milch wirkt beim Überschreiten der Digestionskapazität für Laktose ebenfalls laxierend. Schokolade scheint nur in Deutschland als obstipierend zu gelten.

Wenn es gelingt, durch Steigerung des Stuhlvolumens das Pressen zu vermeiden, so entfällt auch die paradoxe Kontraktion des analen Sphinkters. Andererseits soll die „Bedienungsstörung“ abtrainiert werden. Dazu wird dem Patienten die Sphinkterfunktion erklärt und das Pressen mit Relaxation des Sphinkters bei digitaler Palpation geübt. Wirksamer dürfte das Biofeedbacktraining sein, das mit speziellen Geräten zu Hause durchgeführt werden kann (Rao et al. 2019).

Ein Überblick über die heute gebräuchlichen Laxantien und ihre Wirkmechanismen findet sich in Abb. 2 (Luthra et al. 2019). Die Dosis und insbesondere die Einnahmefrequenz richten sich nach den Bedürfnissen des Patienten. Ziel ist ein weicher, aber geformter Stuhl, der ohne starkes Pressen entleert werden kann. Eine Begrenzung des Einnahmezeitraums ist unbegründet.

Wenn bei einem Patienten eine medikamentöse Maßnahme unbefriedigend wirkt oder schlecht vertragen wird, sollte auf eine andere Wirkstoffklasse gewechselt werden (Andresen et al. 2022). Die neu entwickelten Substanzen scheinen den klassischen Laxantien nicht überlegen zu sein. Direkte Vergleichsstudien fehlen aber. Bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie kann eine Kombination aus Präparaten unterschiedlicher Klassen versucht werden.

Hierzu existieren fast keine systematischen Untersuchungen. An der Wirksamkeit von Einläufen, salinischen Klysmen und Glycerin-, Bisacodyl- oder CO₂-haltigen Zäpfchen besteht allerdings kein Zweifel. Die kurze Zeit bis zum Wirkungseintritt macht sie gut steuerbar. Die Applikation ist manchen Patienten zwar unangenehm, die Verträglichkeit jedoch gut. Zäpfchen und Klysmen bieten sich vor allem bei Defäkationsstörungen an. Phosphathaltige Klysmen sollen nicht dauerhaft angewendet werden.

Die Entscheidung zwischen oralen und rektalen Laxantien richtet sich nach der Präferenz des Patienten.

Die Indikation zur Colektomie unter Belassung des Rektums soll beschränkt werden auf Patienten mit schwerer therapierefraktärer Slow-Transit-Obstipation und/oder idiopathischem Megacolon (Patton et al. 2020). Zuvor müssen hypomotile Störungen des Magens und Dünndarms ausgeschlossen werden. Vor einer subtotalen Kolektomie kann ein Ileostoma angelegt werden, um ihre Wirksamkeit sicherzustellen. Alternativ kann auch eine definitive Ileostomie angelegt werden. Auch die Sakralnervenstimulation kann für die Behandlung der schweren, therapierefraktären Slow-Transit-Obstipation versucht werden (Kamm et al. 2010).

Die Raffung einer Rektozele kann die Defäkation verbessern, wenn eine nennenswerte Retention von Darminhalt belegt ist. Ein innerer Rektumprolaps kann durch Rektopexie mit Sigmaresektion oder die STARR-Operation behoben werden. Die anatomische Korrektur des Beckenbodens verbessert die Beschwerden jedoch nicht zuverlässig.

Die Therapie der chronischen Obstipation sollte gemäß einem Stufenschema erfolgen (Abb. 4) (Andresen et al. 2022).

Empfehlungen zum Einsatz der Laxantien während Schwangerschaft und Stillzeit finden sich in Tab. 3 (Brigstocke et al. 2022). Da diese Personengruppen aus den klinischen Studien ausgeschlossen werden, ist die Datenbasis hierzu dürftig.

Sie kommt bei allen Darreichungsformen von Opioiden in rund der Hälfte der Fälle vor (Müller-Lissner et al. 2017). Wahrscheinlich wird die Symptomatik durch die hemmende Wirkung der Opioide mindestens auf Magen und Dünndarm mitverursacht („opiatinduzierte Darmstörung“). Die verfügbaren Laxanzien sind auch hier wirksam. Ihre prophylaktische Gabe ist kontrovers. Anstelle von Laxantien können peripher (aber eben nicht zentral!) wirkende Opiatantagonisten eingesetzt werden (Abb. 5).