Periphere Regionalanästhesie: Blockaden im Bereich des Kniegelenks

Der N. saphenus ist der einzige Unterschenkelast des Plexus lumbalis und rein sensibel! Er begleitet die A. femoralis in den mit Fettgewebe ausgekleideten Adduktorenkanal und gelangt unter dem M. sartorius zur medialen Seite des Kniegelenks. Parallel mit der V. saphena magna erreicht er den medialen Rand des Fußes. Seine Äste versorgen sensibel die mediale, anteriomediale und posteriomediale Seite des Kniegelenks, des Unterschenkels und des Fußes (in 20 % bis zur Basis der Großzehe).

Die Blockade des N. saphenus wird in der Regel in Kombination mit einer Blockade des N. ischiadicus durchgeführt, wodurch sämtliche Operationen im Bereich des Unterschenkels und des Fußes möglich sind. Anders die N.-femoralis-Blockadeführt sie zu keiner Beeinträchtigung der Motorik [1].

Der M. sartorius kann an der medialen Oberschenkelseite unmittelbar oberhalb des Kniegelenks palpiert werden, indem das ausgestreckte Bein aktiv wenige Zentimeter angehoben wird.

Die transsartoriale Technik führt zu einer signifikant besseren distalen Anästhesieausdehnung bis zum Malleolus medialis als die klassische Feldblockade (94 % vs. 39 %; [2]). Dies wird durch die proximalere Anästhesie erklärt, wodurch früh abgehende Endäste noch blockiert werden.

Bei ausgeprägter Varikosis sind Gefäßpunktionen möglich.

Die Durchführung der Blockade unter Ultraschallsteuerung ist nur wenig untersucht [3, 4]. Als Endast des N. femoralis liegt der Nerv im Adduktorenkanal und zieht unter dem M. sartorius nach distal zum Kniegelenk. Auf dieser Höhe wird er von der kleinen A. genus descendens begleitet. Die Sonographie gelingt mit einem Linearschallkopf und einer Frequenz von 10 MHz, da der Nerv unter dem M. sartorius liegt (Abb. 3). Der Schallkopf wird quer zu Nerv und Muskel von medial im Bereich der Oberkante der Patella aufgesetzt und die Sartoriuslücke durch Verschieben des Schallkopfs nach kranial und kaudal untersucht. Der Nerv stellt sich meist als runde, stark reflektierende Struktur dar, die von der kleinen echofreien und pulsatilen Arterie begleitet wird. Für den Blockadeerfolg ist es wesentlich, hier im Zwischenraum von M. sartorius und den angrenzenden Muskeln das Lokalanästhetikum einzubringen.

Begrenzung der rautenförmigen Fossa poplitea (Abb. 4):

Nach Aufteilung des N. ischiadicus zieht der dickere N. tibialis medialseitig, der dünnere N. fibularis (peronaeus) lateralseitig durch die Fossa poplitea. Die Nerven verlaufen 1,5–2 cm unterhalb des Hautniveaus und liegen somit oberflächlicher als die Poplitealgefäße.

Empfohlene Lokalanästhetika:

Reichlich Fettgewebe in der Fossa poplitea kann die Diffusion der Lokalanästhetika beeinträchtigen, deswegen ist eine exakte Nadelpositionierung notwendig [8].

Die getrennte Stimulation und Lokalanästhetikaapplikation des Tibialis- und Fibularis-(Peronaeus-)Anteils („Doppelinjektionstechnik“) führt zu einer höheren Erfolgsrate. Die Anschlagzeit des dickeren Tibialisanteils ist erwartungsgemäß länger als die des dünneren Fibularis-(Peronaeus-)Anteils.

Hohe Erfolgsraten bei der ultraschallgesteuerten Blockade des distalen N. ischiadicus sind in vielen Studien beschrieben [9‐11]. Der Nerv verläuft am distalen Oberschenkel lateral der A. poplitea unter dem M. biceps femoris (Abb. 6). Seine Aufteilung in die beiden Endäste ist variabel. Zur Sonographie wird ein Linearschallkopf mit 7,5–10 MHz eingesetzt, die Darstellung erfolgt von der posterioren Oberschenkelseite aus im Querschnittsbild. Der Nerv lässt sich durch Schieben des Schallkopfs in seinem Verlauf nach proximal und distal verfolgen. Eine unbeabsichtigte Teilblockade des N. ischiadicus kann durch die Identifikation der Teilungsstelle und die Wahl der geeigneten Punktionsstelle verhindert werden. Der Nerv stellt sich im Ultraschallbild als echoreiche Struktur mit vielen Bläschen als Binnenechos dar. Durch Kippen des Schallkopfs lässt sich die Darstellung oft deutlich verbessern.

Wird der Nerv von posterior im Schnittbild dargestellt, kann die Kanüle in der Schallebene von lateral unter Sicht zum Ziel geführt werden. Die Injektion des Lokalanästhetikums erfolgt unter Sicht an den Nerv und sichert eine adäquate Ausbreitung. Eine Kombination mit der Elektrostimulation ist möglich.