Regelwidrigkeiten des Geburtsmechanismus: Poleinstellungsanomalien, äußere Wendung, BEL

Die CVO bemisst die kürzeste Distanz im Beckeneingang und wird zwischen Symphyse und Promontorium bemessen. Die Bedeutung der CVO wird zum aktuellen Zeitpunkt noch beforscht. Es gibt unterschiedliche Ergebnisse verschiedener Studien. Klemt et al. (2019) sehen eine Korrelation zwischen CVO und der Sectiowahrscheinlichkeit (Je größer die CVO, desto größer die Chance auf eine vaginale Geburt; bei einer CVO von unter 12 cm steigt die Sectiowahrscheinlichkeit auf über 50 % an). Hoffmann et al. (2016) zweifeln die Rolle der CVO als prädiktiver Faktor für den Geburtsmodus an. Aufgrund der diskrepanten und recht studienarmen Evidenzlage empfehlen Leitlinien zurzeit keine Entscheidung bezüglich des Geburtsmodus auf alleiniger Grundlage der CVO. Die CVO lässt sich per MRT messen (sagittales Medianschnittbild) oder digital, indem bei der vaginalen Untersuchung das Promontorium ertastet wird. Bei bekannter Distanz zwischen dem Daumengrundgelenk, das bei der Untersuchung der Symphyse anliegt und Mittelfingerspitze des Untersuchers, die das Promontorium ertastet kann die CVO abgeschätzt werden.

Der ITA ist die Distanz zwischen den beiden Tubera ischiadicae und stellt den knöchernen Beckenausgang dar.

Der Intertubarabstand kann bei deutlichem Unterschreiten des kindlichen BIP eine verzögerte Kopfgeburt zur Folge haben. Nach Klemt et al. (2019) ist ein ITA von unter 11 cm eine Indikation zur Sectio. Der Intertubarabstand kann in der Transversalebene im MRT bestimmt werden. Als klinische Untersuchung eignet sich das Ertasten der Tubera ischiadicae in Steinschnittlagerung der Patientin, beispielsweise durch Auflegen der Untersucherfaust auf den Damm der Patientin.

Der ISA ist der Abstand zwischen beiden Spinae ischiadicae.

Hoffmann et al. (2016) sehen in einer retrospektiven Analyse einen Zusammenhang zwischen dem ISA und dem Geburtsmodus, wobei ein kleiner ISA (< 11 cm) mit einer erhöhten Sectiorate einhergeht.

Prinzipiell gelten alle absoluten Sectioindikationen für eine Schwangere unabhängig der Kindslage, siehe Kapitel Sectio caesarea (Link).

Uterusfehlbildungen sind eine Sectioindikation bei der Beckenendlage. Die gleichmäßige, koordinierte Uteruskontraktion ist gerade für die aktive Austreibungsphase essenziell. Da bei Uterusfehlbildungen unter Umständen keine koordinierte Kontraktion zur Austreibung des Kindes stattfinden kann, könnte es daher zu Komplikationen kommen. Bei milden Uterusfehlbildungen (z. B. Uterus arcuatus) und bereits erfolgter vaginaler (nicht vaginal-operativer) Geburt, können jedoch Einzelfallentscheidungen getroffen werden.

In der Frühgeburtlichkeit scheint eine Sectio der geplanten vaginalen Geburt hinsichtlich des fetalen Outcomes überlegen zu sein (Louwen et al. 2021). Daher sollte vor 37 + 0 Schwangerschaftswochen ein Kaiserschnitt empfohlen werden.

Generell wird in allen Leitlinien ein zeitgerechtes, proportionales Wachstum empfohlen. Bei der Biometrie kann es vorkommen, dass der Kopfumfang aufgrund der dolichocephalen Kopfform (fehlende Formung des Kopfes durch Druck des Beckeneingangs und Verschieben der fetalen Schädelplatten) größer gemessen wird. Hierdurch kann sich fälschlicherweise eine Kopf-Abdomen-Diskrepanz zu Gunsten des Kopfes ergeben.

Mehrgebärende gebären in der Regel rascher als Erstgebärende. Dies verhält sich bei Beckenendlagengeburten äquivalent. Bei einer Frau, die bereits ein normal gewachsenes Kind vaginal und spontan zur Welt gebracht hat, kann davon ausgegangen werden, dass bei wiederum regelhaftem fetalem Wachstum keine Komplikation im Sinne eines Geburtsstillstandes bei der Folgegeburt zu erwarten ist.

CAVE: Bei Frauen, die eine vaginal-operative Vorgeburt hatten, deren Indikation ein Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode war, könnte der knöcherne Beckenausgang (Intertubarabstand) verringert sein.

Erstgebärende haben kein erhöhtes Risiko für ein schlechtes perinatales Outcome im Vergleich zu Mehrgebärenden, jedoch eine erhöhte Sectiowahrscheinlichkeit bei vaginal angestrebter Geburt aus Beckenendlage (40,7 % Sectiorate bei Erstgebärenden im Vergleich zu 17 % bei Mehrgebärenden) (Kielland-Kaisen et al. 2019).

Bevor eine schwangere Frau mit Kind in Beckenendlage unter Geburt geht, sollte das mütterliche Becken untersucht werden. Dies kann durch eine klinische Untersuchung und/oder ein natives MRT des Beckens erfolgen.

In geltenden Leitlinien zu diesem Thema findet sich die Feststellung, dass nicht genug Daten vorhanden sind, um die Entscheidung über den Geburtsmodus aufgrund einer pelvimetrischen Untersuchung fällen zu können. Es gibt jedoch Hinweise in einzelnen Studien über den Einfluss bestimmter Beckenmaße auf das Geburtsoutcome (siehe Abschn. 2.5.2)

Die Besonderheit einer Geburt aus Beckenendlage sowie der Zustand nach Kaiserschnitt (vaginal birth after cesarean, VBAC) „addieren“ sich nicht. Nichtsdestotrotz wird in vielen Zentren diese Kombination als Sectioindikation gewertet. Es gibt keine Evidenz, dass Uterusrupturen bei Beckenendlage häufiger sind. Eine prospektive Kohortenstudie (Paul et al. 2019) konnte keinen Unterschied in der neonatalen und maternalen Morbidität zwischen Erstgebärenden und Patientinnen im Zustand nach Sectio zeigen. Nach Aufklärung über Besonderheiten der Beckenendlage und Risiken des Status nach Sectio können Schwangere mit Kind in Beckenendlage demnach die vaginale Geburt anstreben.

Die Fuß- und/oder Beinposition des Kindes kann sich zwischen dem Termin der Vorstellung zur Geburt, während dem das Aufklärungsgespräch stattfindet, und der Geburt sowie während der Geburt durchaus noch ändern. Aufgrund dessen macht die Beratung hinsichtlich diverser Besonderheiten der verschiedenen Beckenendlagenhaltungen im Vorstellungsgespräch nur bedingt Sinn. Sollte die Nabelschnur unter dem Steiß des Feten oder unter den Beinen bei Steißfußlagen festgestellt werden, empfehlen sich sonografische Kontrolluntersuchungen. Bei persistierender führender Nabelschnur sollte eine elektive Sectio durchgeführt werden.

Eine PDA kann äquivalent zu Schädellagengeburten zur Schmerzreduktion genutzt werden. Da eine aufrechte Position und die Bewegung unter Geburt einen positiven Einfluss auf den Geburtsverlauf haben, empfiehlt sich die sog. „walking PDA“, bei der die Laufrate der Schmerzpumpe so dosiert wird, dass Schmerzausschaltung aber auch erhaltene Motorik gewährleistet sind. Eine PDA kann sich im Falle nötiger geburtshilflicher Manöver im Verlauf der Geburt positiv auswirken.

Bei Haltungsvarianten (unvollkommene bzw. vollständige Steißfußlage) ist der Bedarf in der Austreibungsperiode im Vergleich zur reinen Steißlage erhöht (Allert et al. 2023).

Bei pathologischem CTG-Muster und nicht in Kürze absehbarer Geburt ist eine sekundäre Sectio indiziert. Fetalblutanalysen aus Fuß oder Steiß des Kindes sind nicht durch prospektive Studien etabliert. Es gibt keine Daten darüber, ob der pH und Basenexzess aus Blut aus den Füßen oder dem Steiß des Kindes valide ist und demnach die gleichen Referenzparameter wie bei Schädellage herangezogen werden können.

Prinzipiell sollte eine für die Gebärende angenehme Gebärposition gewählt werden. Zugleich sind unter Umständen manuelle Manöver notwendig, die eine gewisse Gebärposition vorschreiben. Die aufrechte Gebärposition rechtfertigt die Notwendigkeit von unterstützenden Manövern und führt zu mit Schädellagegeburten vergleichbaren Ergebnissen (Louwen et al. 2017).

In Rückenlage finden immer geburtshilfliche Manöver am Kind statt. Im Vierfüßlerstand kann die Geburt „spontan“, also ohne Einwirkung des Geburtshelfers verlaufen. Hier wird nur bei stockendem Geburtsverlauf bei bereits geborenem Rumpf eingegriffen.

Die Patientinnen sollten darüber aufgeklärt werden, dass geburtshilfliche Manöver erfolgen (können). Verletzungen des Kindes sind äußerst selten (< 1 %), sollten aber Teil der Aufklärung sein. Hierzu zählen:Alle drei Komplikationen können auch bei Sectio aus Beckenendlage auftreten.

In der aktuellen S3-Leitlinie zur vaginalen Geburt am Termin gilt für die Schädellage die Empfehlung, nicht mehr zum Liegendtransport bei Blasensprung zu raten, unabhängig einer vorhergegangen vaginalen Untersuchung. Daten zur Beckenendlage, die ein äquivalentes Vorgehen befürworten lassen oder kontradiktierend sind, liegen nicht vor. Es gibt Studien, die eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Nabelschnurvorfall bei Steißfußlagen im Vergleich zur reinen Steißlage berichten (Ghesquière et al. 2020; Jennewein et al. 2019). Der Steiß des Kindes vermag also eher, im Gegensatz zur Kombination aus Steiß und Beinen, das Becken suffizient abzudichten. Hieraus ergibt sich die Empfehlung zum Liegendtransport bei Blasensprung, sollte sich das Kind in einer Steißfußlage oder einer Fußlage befinden. Bei reiner Steißlage scheint die Empfehlung bezüglich der Schädellage übertragbar zu sein. Evidenz hierfür gibt es jedoch nicht. Die Situation und die durchaus seltene Komplikation des Nabelschnurvorfalls sollte mit Patientinnen besprochen werden, sodass ein individuelles Vorgehen festgelegt werden kann. Losgelöst von medizinischen Indikationen kann aufgrund forensischer Aspekte die Empfehlung zum Liegendtransport bei vorzeitigem Blasensprung bei Beckenendlage sinnvoll sein.

Leitlinien empfehlen die äußere Wendung bei Beckenendlage. Der äußere Wendungsversuch ist komplikationsarm. Zu den aufklärpflichtigen Komplikationen gehörenAufgrund der äußerst geringen, aber vorhandenen Gefahr der Notsectioindikation bei einer äußeren Wendung (Therapie-refraktäre fetale Bradykardie, Plazentalösung), kann eine prophylaktische Sectioaufklärung erfolgen.

Es können während des Wendungsversuches wehenhemmende Medikamente (z. B. Fenoterol) appliziert werden. In diesem Falle gehört die Aufklärung über entsprechende Nebenwirkungen des Medikamentes mit zur Aufklärung über den Wendungsversuch.

Ein Wendungsversuch wird ab 36 + 0 SSW durchgeführt. Sollte sich eine zur Geburt führende Komplikation ergeben, sollte auch über die Risiken der späten Frühgeburtlichkeit aufgeklärt werden.

Die Erfolgsrate eines äußeren Wendungsversuchs liegt bei 30–60 %, je nach Studie (Hofmeyr et al. 2015a).

Mehr Informationen und Empfehlungen zur Äußeren Wendung siehe Abschn. 2.8.

Sollten die Arme nach oben geschlagen sein und die kindlichen Schultern am Beckeneingang aufsitzen, wird das Kind bis etwa Nabelhöhe geboren, verbleibt dann aber in dieser Position. Typischerweise ist hierbei das Kind 45° nach rechts oder links orientiert. Zur Lösung der Schultern und Entwicklung der Arme kann das Louwen-Manöver im Vierfüßlerstand angewendet werden:

Der Geburtshelfer ist hinter der Gebärenden. Beide Hände umfassen den Torso des Kindes. Die Daumen werden von ventral auf die kindlichen Schultern gelegt. (CAVE: Die Daumen sind weit außen zu platzieren. Wenn dies nicht erfolgt, riskiert man Claviculafrakturen beim Kind). Nun wird das Kind mit der Orientierung der ventralen Seite des Kindes Richtung Untersucher um mindestens 180° gedreht. Bei erster Beckenendlage (kindlicher Rücken mütterlich links) also gegen den Uhrzeigersinn (von unten betrachtet) und bei zweiter Beckenendlage mit dem Uhrzeigersinn. Hierbei wird keine Traktion ausgeübt, sondern lediglich eine Rotation außerhalb der Wehe und ohne Mitpressen der Mutter vollzogen. Durch die Rotation stellt sich der Oberkörper des Kindes dorsoanterior quer in den Beckeneingang. Die Scherkräfte der Rotation bewirken ein Rotieren der kindlichen Oberarme nach ventral. Durch Rückrotation um 90° (die ventrale Seite des Kindes zeigt wieder zum Untersucher/nach mütterlich dorsal) senken sich die Arme zum Kind ins Becken und werden mit der darauffolgenden Wehe geboren (Abb. 11).

Bei verzögerter Kopfgeburt platziert der Geburtshelfer die Hände und Daumen wie zur Armlösung nach Louwen und drückt den fetalen Torso von sich weg (nach mütterlich symphysär) und nach oben. Hierdurch wird der kindliche Hals gegen die Symphyse gedrückt und es entsteht eine Flexion des Kopfes, der zur Geburt führt. Sollte der Kopf des Kindes nach Geburt der Arme noch nicht vollständig ausrotiert sein, so kann man vor dem Frank Nudge (engl. freier Stupser) das Kinn durch sanften Druck ausrotieren (Abb. 12).

Bei einer vollkommenen Steiß-Fuß-Lage kann es durch eine kindliche Schneidersitzposition zum Geburtsstillstand kommen. Hierbei stemmen sich Knie und Füße des Kindes in der Wehe bei Druck nach unten nach lateral in die Scheide, ähnlich einem Dübeleffekt. Dies kann schmerzhaft sein (Empfehlung: bei vollkommener Steiß-Fuß-Lage frühzeitig eine PDA für die Austreibungsperiode anbieten). Durch die Festsetzung der kindlichen Beine im Gebärkanal ist nicht nur das Tiefertreten, sondern auch die nötige Rotation des Kindes behindert. Diese Situation lässt sich durch den Geburtshelfer lösen, indem man einen Fuß entwickelt. Hierzu wird bei der vaginalen Untersuchung (Steinschnittlage oder Vierfüßlerstand) ein Fußgelenk (der Fuß, der sich als erstes präsentiert) gefasst und durch Zug vor die Vulva hinuntergeleitet. CAVE: Es sollte durch den Zug nur der Fuß geboren werden. Danach sollte keine weitere Traktion erfolgen, die das Kind selbst tieferzieht. Durch die Entwicklung des Füßchens kann einerseits das kindliche Becken wieder rotieren und andererseits ist das Hindernis der verkeilten Beine gelöst. Das Kind kann spontan durch Wehendruck tiefertreten (Abb. 13).

Der Kristellerhandgriff (Druck am Fundus durch den Geburtshelfer Richtung mütterlich dorsal) sollte nur verwendet werden, wenn alle folgenden Kriterien zutreffen:

Moxen beschreibt eine Akupunktur-ähnliche Prozedur aus der traditionell-chinesischen Medizin, bei der der Akupunkturpunkt Blase 67 (Außenseite des kleinen Zehs) erwärmt wird. Traditionellerweise wird hierfür glimmendes Beifußkraut verwendet. In einem systematischen Review von 2021, das 16 Studien mit 2555 Patientinnen einschloss, wurde ein signifikant erhöhter Anteil an Schädellagen bei Geburt in der Therapiegruppe beschrieben (RR 1,39; 95 % CI 1,21–1,58), wobei die Methode in asiatischer Bevölkerung einen besseren Effekt zeigte (Liao et al. 2021). Das systematische Review ist jedoch nicht frei von Publikations- und Populations-Bias. Die Wirkung der Methode ist bislang nicht verstanden.

Andere alternative Wendungsmethoden sind osteopathisch-physikalischer Natur. Die „Indische Brücke“ beschreibt eine Körperhaltung in Rückenlage mit aufgestellten Füßen und erhobener Hüfte, die durch die Schwerkraftwirkung bewirken soll, dass das Kind aus dem Beckeneingang heraus mobilisiert wird und so die spontane Wendung begünstigen soll. Osteopathische Bewegungstherapie gilt als bislang noch nicht in Studien untersucht.