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Die Geburtshilfe
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Publiziert am: 03.01.2024

Regelwidrigkeiten des Geburtsmechanismus: Poleinstellungsanomalien, äußere Wendung, BEL

Verfasst von: Frank Louwen und Lukas Jennewein
Die Beckenendlage als Normvariante in der Poleinstellung ist geburtsmöglich. Aufgrund der Unterschiede in der Leitung der vaginalen Geburt am Termin sowie beim Gespräch über den Geburtsmodus müssen Besonderheiten berücksichtigt werden. In den letzten Jahren sind viele Daten über die vaginale Beckenendlagengeburt publiziert worden, die helfen, evidenzbasiert aufklären und handeln zu können. Die vaginale Beckenendlagengeburt in der aufrechten Geburtsposition ist hierbei eine wichtige Entwicklung in Betreuung von Beckenendlagengeburten.

Einleitung

Die Beckenendlage wird oft als Poleinstellungsanomalie bezeichnet. Jedoch ist der Begriff Normvariante treffender. Als Längslage ist die Beckenendlage geburtsmöglich.
Die Begleitung einer Geburt aus Beckenendlage, mögliche Komplikationen, die von Geburten aus der Schädellage differieren sowie wichtige Themen und Risikoeinschätzungen bei der Planung der Geburt sind Inhalt dieses Kapitels. Im Vorstellungsgespräch einer Schwangeren in der gewählten Geburtseinheit sollten individuelle Faktoren berücksichtigt und evidenzbasierte Empfehlungen besprochen werden sowie die individuelle Erfahrung der Geburtseinheit mit den Geburtsmodi bei Beckenendlage DGGG, OEGG, SGGG (2020). Eine für das geburtshilfliche Team sowie die Gebärende einvernehmliche und risikoarme Entscheidung bezüglich des weiteren Vorgehens nach dem Prinzip „shared-decision-making“ ist oberstes Ziel bei der Geburtsplanung.
Die Betreuung der vaginalen Beckenendlagengeburt gilt ein wenig als „aussterbende Kunst“. Dies ist bedingt durch die recht seltene Inzidenz mit 3–5 % aller Schwangeren über der 37. abgeschlossenen Schwangerschaftswoche und wurde zusätzlich durch den Breech-Term-Trial (Hannah et al. 2000) gefördert. In dieser randomisierten Studie wurde gezeigt, dass im Hinblick auf das postpartale Outcome die Sectio caesarea gegenüber der vaginal angestrebten Geburt aus Beckenendlage zu präferieren wäre. Im Nachgang wurden die Schlussfolgerungen der Studie jedoch revidiert, da das geburtshilfliche Vorgehen in den teilnehmenden Kliniken nicht einheitlich war und Neugeborene mit Fehlbildungen die Outcome-Statistik verfälschten (Ross et al. 2006). Nichtsdestotrotz fielen aufgrund des Breech-Term-Trials weltweit die Zahlen an vaginalen Beckenendlagengeburten. Mittlerweile ist wieder ein Aufwärtstrend zu erkennen. In einem aktuellen Cochrane-Review ist das Kurzzeit-Outcome für Kinder und Mütter nach elektiver Sectio bei Beckenendlage besser (Hofmeyr et al. 2015a). Jedoch gibt es Zwei-Jahres-Follow-Up-Studien, die keinen Unterschied zwischen elektiver Sectio und vaginaler Geburt zeigen. Hier wurden neurologische Entwicklungsverzögerung und Tod beurteilt (Whyte et al. 2004). Zusammengenommen wird die vaginale Geburt aus Beckenendlage in der internationalen Leitlinie bei stattgehabter Risikoselektion der Schwangeren als sichere Option gesehen.
Da es auch immer wieder dazu kommen kann, dass Frauen mit fortgeschrittener Geburt im Kreißsaal vorstellig werden und hier erst eine Beckenendlage diagnostiziert wird, ist es unvermeidlich, als Facharzt der Geburtshilfe und Gynäkologie die Indikationen und die Durchführung relevanter Manöver bei vaginaler Beckenendlagengeburt zu beherrschen. Eine Sectio kann in fortgeschrittener Austreibungsperiode der Geburt viel anspruchsvoller und komplikationsträchtiger sein als die vaginale Geburt.
Eine Querlage gilt als geburtsunmögliche Poleinstellung. Sie kommt insgesamt selten, häufiger aber bei Mehrgebärenden vor. Falls das Kind nicht gewendet werden kann, ist hier eine Sectio caesarea indiziert. Eine Besonderheit ist die Querlage des zweiten Geminus bei Zwillingsschwangerschaften, da sich das Kind nach Geburt des ersten Kindes in eine geburtsmögliche Lage dreht oder ggf. wenden lässt. Hier ist jedoch das Risiko eines Arm- oder Nabelschnurvorfalles erhöht.

Beckenendlage

Definition

Die Beckenendlage bezeichnet eine vertikale Kindslage, bei der der Steiß und/oder die Füße des Kinds führen.
Analog zur Schädellage kann man eine erste Stellung (fetaler Rücken links) und eine zweite Stellung (fetaler Rücken rechts) unterscheiden und die pathologische dorsoposteriore Stellung.
Es gibt folgende Formen:
  • Reine Steißlage: Der fetale Steiß führt, die Beine sind parallel des Rumpfes nach oben gerichtet. Dies ist mit 70–75 % die häufigste Haltung bei Beckenendlage (Jennewein et al. 2019) (Abb. 1).
  • Vollkommene Steiß-Fuß-Lage: Steiß sowie beide Füße sind gemeinsam die führenden Strukturen. Das Kind nimmt eine Schneidersitzposition ein. Häufigkeit: 10–15 % (Jennewein et al. 2019) (Abb. 2).
  • Unvollkommene Steiß-Fuß-Lage: Der Steiß und ein Fuß führen. Das kontralaterale Bein ist nach oben gerichtet. Häufigkeit: 10 % (Jennewein et al. 2019) (Abb. 3).
  • Fußlage: Die Füße des Kindes führen, die Beine sind gestreckt. Häufigkeit: 5 % (Jennewein et al. 2019) (Abb. 4).

Inzidenz

Bei 3–5 % (je nach Quelle) liegt das Kind in Terminnähe in Beckenendlage.
In früheren Schwangerschaftswochen ist die Inzidenz deutlich höher. Im zweiten Trimenon wird eine Beckenendlage in bis zu 50 % der Fälle beobachtet. (Feige und Krause 1998)

Ätiologie

Es gibt oft keinen nennbaren Grund, der eine Positionierung in Beckenendlagen bedingt, es gibt jedoch assoziierte Faktoren:
  • Beckenanomalien ink. relativem oder absolutem Missverhältnis
  • Uterusfehlbildungen wie
    • Uterusseptum
    • Uterus arcuatus/didelphys/bicornis
  • Poly- oder Oligohydramnion
  • Fetale Fehlbildungen wie z. B.
    • Extremitätenfehlbildungen (Arthrogryposis)
    • Hydrocephalus
  • Mütterliche Fehlbildung oder posttraumatische Veränderung des Beckeneingangs

Diagnostik

Die Diagnostik der Poleinstellung ist spätestens bei Geburtsbestrebungen relevant und sollte im Idealfall vorher bekannt sein. Im Verlauf der Schwangerschaft wird nach Mutterschaftsrichtlinien die fetale Einstellung im Mutterpass dokumentiert. Die Poleinstellung wird durch eine Ultraschalluntersuchung diagnostiziert. Durch die Anwendung der Leopold-Handgriffe kann die fetale Position auch nichtapparativ festgestellt werden (Abb. 5).

Geburtsmodus bei Beckenendlage

Leitlinienempfehlungen

Es gibt aktuelle nationale Leitlinien verschiedener Gesellschaften. Eine aktuelle Leitlinie zum Thema vaginale Beckenendlagengeburt gibt es für Deutschland nicht, das Thema wird jedoch in der in 2020 erschienen S3-Sectio-Leitlinie der DGGG thematisiert (Louwen et al. 2021). Eine Beckenendlage bei reifer Schwangerschaft (> 37 abgeschlossene Schwangerschaftswochen) gilt hier nicht als alleinstehendes Sectioindikationskriterium. Bei Frühgeburt und Beckenendlage ist jedoch eine Sectio zu empfehlen, da hier die vaginale Geburt eine höhere Morbidität und Mortalität aufweist. (Bergenhenegouwen et al. 2014; Schmidt et al. 2019)
Eine Auswahl geltender Leitlinien sind hier gelistet:
  • RCOG: Royal College of Obstetrics and Gynecologists Green-Top-Guideline (Impey et al. 2017)
  • ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2018)
  • RANZCOG: The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists (Tsakiridis et al. 2019)
  • SOGC: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Kotaska und Menticoglou 2019)
  • CNGOF: Collège national des Gynécologues et Obstétriciens français (Sentilhes et al. 2020)
Die europäische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (EBCOG, European Board & College of Obstetrics and Gynecology) hat 2020 ein Mini-Symposium zum Geburtsmodus bei Beckenendlage publiziert: https://www.ebcog.eu/post/breech-presentation-at-term-mini-symposium Dies ist keine Leitlinie, beinhaltet aber Studien mit großen Patientenzahlen aus Frankfurt zur vaginalen Beckenendlagengeburt.
In allen gültigen Leitlinien wird die vaginal angestrebte Geburt bei gründlicher Risikoselektion des Kollektivs als sichere Option angesehen. Es gibt in diesen Leitlinien einige Ausschlusskriterien für eine vaginal angestrebte Geburt bei Beckenendlage. Diese Empfehlungen der verschiedenen Leitlinien begründen sich allerdings auf niedrigem Evidenzniveau (Tab. 1).
Tab. 1
Kriterien für die vaginal angestrebte Geburt am Termin (≥ 37 + 0 SSW) in Leitlinien
 
RCOG
ACOG
SOGC
RANZCOG
CNGOF
Hyperextendierter Hals
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Nicht adressiert
Schätzgewicht
Zugelassener Bereich:
Über der 10. Perzentile bis 3800 g
Zugelassener Bereich:
2500 g–4000 g
Zugelassener Bereich:
2800 g–4000 g
IUGR oder Makrosomie als Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium > 3800 g
Fußlage
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Nicht adressiert
Nabelschnur führend
Nicht adressiert
Nicht adressiert
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Nicht adressiert
Zeichen fetaler Dekompensation vor Geburt
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Nicht adressiert
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Pelvimetrie
Als unklar deklariert
Adäquates Becken
Adäquates Becken
Adäquates Becken
Empfohlen
Nicht empfohlen
Nicht empfohlen
Zugelassen
Nicht adressiert
Zugelassen
Zustand nach Sectio
Nicht adressiert
Nicht adressiert
Nicht adressiert
Nicht adressiert
Nicht adressiert
Primipara
Nicht adressiert
Nicht adressiert
Nicht adressiert
Nicht adressiert
Zugelassen
Fetale Fehlbildung
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterium

Pelvimetrie

Nach aktuellen Empfehlungen ist aufgrund fehlender überzeugender Evidenz die Rolle der Pelvimetrie unklar. Demnach sollte allein aufgrund pelvimetrischer Ergebnisse keine Empfehlung zum Geburtsmodus resultieren. Nichtsdestotrotz ist in vielen Klinken bei erstgebärenden Frauen eine pelvimetrische Untersuchung Standard und Voraussetzung vor vaginal angestrebter Beckenendlagengeburt.
Die vorhandenen Studien beschäftigen sich vor allem mit der conjugata vera obstetrica (CVO, Streckenmaß zwischen Promontorium und Symphyse) und dem Intertubarabstand (Distanz zwischen den Tubae ischiadicae).
Conjugata vera obstetrica(CVO)
Die CVO bemisst die kürzeste Distanz im Beckeneingang und wird zwischen Symphyse und Promontorium bemessen. Die Bedeutung der CVO wird zum aktuellen Zeitpunkt noch beforscht. Es gibt unterschiedliche Ergebnisse verschiedener Studien. Klemt et al. (2019) sehen eine Korrelation zwischen CVO und der Sectiowahrscheinlichkeit (Je größer die CVO, desto größer die Chance auf eine vaginale Geburt; bei einer CVO von unter 12 cm steigt die Sectiowahrscheinlichkeit auf über 50 % an). Hoffmann et al. (2016) zweifeln die Rolle der CVO als prädiktiver Faktor für den Geburtsmodus an. Aufgrund der diskrepanten und recht studienarmen Evidenzlage empfehlen Leitlinien zurzeit keine Entscheidung bezüglich des Geburtsmodus auf alleiniger Grundlage der CVO. Die CVO lässt sich per MRT messen (sagittales Medianschnittbild) oder digital, indem bei der vaginalen Untersuchung das Promontorium ertastet wird. Bei bekannter Distanz zwischen dem Daumengrundgelenk, das bei der Untersuchung der Symphyse anliegt und Mittelfingerspitze des Untersuchers, die das Promontorium ertastet kann die CVO abgeschätzt werden.
Intertubarabstand(ITA)
Der ITA ist die Distanz zwischen den beiden Tubera ischiadicae und stellt den knöchernen Beckenausgang dar.
Der Intertubarabstand kann bei deutlichem Unterschreiten des kindlichen BIP eine verzögerte Kopfgeburt zur Folge haben. Nach Klemt et al. (2019) ist ein ITA von unter 11 cm eine Indikation zur Sectio. Der Intertubarabstand kann in der Transversalebene im MRT bestimmt werden. Als klinische Untersuchung eignet sich das Ertasten der Tubera ischiadicae in Steinschnittlagerung der Patientin, beispielsweise durch Auflegen der Untersucherfaust auf den Damm der Patientin.
Merke: Ein geringer Intertubarabstand (unter 11 cm bzw. kleiner als der fetale BIP) kann zu verzögerter und komplizierter Kopfgeburt führen. Von einem vaginalen Entbindungsversuch ist in diesem Falle abzuraten.
Interspinalabstand(ISA)
Der ISA ist der Abstand zwischen beiden Spinae ischiadicae.
Hoffmann et al. (2016) sehen in einer retrospektiven Analyse einen Zusammenhang zwischen dem ISA und dem Geburtsmodus, wobei ein kleiner ISA (< 11 cm) mit einer erhöhten Sectiorate einhergeht.

Beckenendlage in aufrechter Gebärposition

Die etablierte und den meisten Geburtshelfern geläufige Methode, eine Beckenendlagengeburt zu leiten findet in Rückenlage statt. Hierbei muss in jedem Fall eine Intervention zur Entwicklung des Kindes erfolgen. Die geläufigsten Manöver bei unkompliziertem Verlauf sind das Bracht-Manöver und das Veit-Smellie-Manöver, die auch zur Entwicklung eines Kindes aus Beckenendlage beim Kaiserschnitt dienen.
Bei einer Geburt eines Kindes aus Beckenendlage in aufrechter Gebärposition wird die Hebelwirkung am Kind um die Symphyse, die in Rückenlage durch den Geburtshelfer aktiv durchgeführt werden muss, durch die Schwerkraft vollzogen. Hierdurch kann die Geburt spontan, also ohne jegliches Eingreifen stattfinden. Es konnte gezeigt werden, dass Interventionen und perinatale Morbidität durch eine aufrechte Gebärposition reduziert werden können (Louwen et al. 2017).
Bei aufrechter Gebärposition kann ohne Handgriffe sowohl eine vaginale Geburt aus Schädellage als auch aus Beckenendlage erfolgen, folglich scheint es sich um die physiologische Gebärhaltung zu handeln. In Rückenlage sind währenddessen bei Schädellage die Schulterentwicklung und bei Beckenendlage das Brechtmanöver obligat.

Aktuelle Studienergebnisse

Das aktuellste Cochrane-Review zum Thema Geburtsmodus am Termin bei Beckenendlage zeigt, dass die frühkindliche Morbidität bei der vaginalen Geburt leicht erhöht ist im Vergleich zum Kaiserschnitt. Hier ist die Gebärposition nicht berücksichtigt. Neurologische Defizite und Langzeitmorbidität sind vergleichbar zwischen beiden Geburtsmodi (Hofmeyr et al. 2015a). Dies führt mittlerweile, nach initialem Sinken der Zahlen durch die Ergebnisse des Term Breech Trials, zur sukzessiven Reimplementierung der vaginalen Beckenendlagengeburt mit guten Outcome-Ergebnissen, wie z. B. in Belgien (Casteels et al. 2021; Derisbourg et al. 2020).
Wie in Abschn. 2.4.1 dargelegt, gibt es einige in Leitlinien festgehaltene Restriktionen bezüglich der Zulassung zur vaginal angestrebten Geburt aus Beckenendlage, die auf niedrigen Evidenzniveaus basieren. Für eine obere Geburtsgewichtsbeschränkung (Jennewein et al. 2018), Primiparität (Kielland-Kaisen et al. 2019), Terminüberschreitung und Geburtseinleitung (Möllmann et al. 2019), Zustand nach Sectio (Paul et al. 2019) und Beckenendlagenhaltungsvarianten jenseits der reinen Steißlage (Jennewein et al. 2019) konnte in der Frankfurter Kohorte (FRABAT) gezeigt werden, dass diese Faktoren in aufrechter Gebärposition zwar mit der Sectiowahrscheinlichkeit korrelieren, sich jedoch nicht auf das peripartale Outcome auswirken.

Beratungsgespräch

Voruntersuchungen zum Beratungsgespräch

Zum fachärztlichen Beratungsgespräch, beispielsweise bei der Geburtsanmeldung einer Schwangeren mit Kind in Beckenendlage, gehören folgende Elemente:
  • Ausführliche geburtshilfliche/gynäkologische und allgemeine Anamneseerhebung
    • Alter, Gewicht, BMI
    • Gravidität
    • Parität, bei Multiparität Geburtsmodus und ggf. Indikationen bei operativ beendeten Geburten, Geburtsgewicht(e) der vorhergegangenen Geburt(en)
    • Vollständige Erhebung der im Mutterpass dokumentierten Vorsorgeuntersuchungen nach den Mutterschaftsrichtlinien, ggf. Befunde dezidierter Untersuchungen (ETS, CVS, Amniozentese, NIPT, Organscreening, Drittes Screening)
    • Nebenerkrankungen (geburtshilflich relevant?)
    • Voroperationen (vor allem am Uterus)
    • Geburtshilfliche relevante Fehlbildungen (Uterusfehlbildungen, Skelettanomalien)
    • Familienanamnese
    • Genussmittelanamnese
  • Sonografie mit Biometrie, Doppleruntersuchung der fetalen A. umbilicalis (nach Leitlinien nur bei Wachstumsrestriktion oder anderen Auffälligkeiten indiziert)
  • Untersuchung des mütterlichen Beckens, hierzu kann ein MRT des Beckens durchgeführt werden. Eine digitale Untersuchung (Tasten des Promontoriums durch die Scheide, Ertasten des Intertubarabstandes beispielsweise durch Auflegen der Faust auf den Damm) ist prinzipiell ausreichend, jedoch untersucherabhängig.

Elemente des Beratungsgespräches und Geburtsmodus-beeinflussende Faktoren

Besprochene Besonderheiten, Wünsche der Patientin/des Paares sowie das gemeinsam festgelegte Procedere (terminierte elektive Sectio, elektive Sectio nach Geburtsbeginn, vaginal angestrebte Geburt) sollten exakt dokumentiert werden. Im Gespräch sollte es zur Thematisierung folgender Punkte kommen:
Generelle Sectioindikationen
Prinzipiell gelten alle absoluten Sectioindikationen für eine Schwangere unabhängig der Kindslage, siehe Kapitel Sectio caesarea (Link).
Uterusfehlbildung
Uterusfehlbildungen sind eine Sectioindikation bei der Beckenendlage. Die gleichmäßige, koordinierte Uteruskontraktion ist gerade für die aktive Austreibungsphase essenziell. Da bei Uterusfehlbildungen unter Umständen keine koordinierte Kontraktion zur Austreibung des Kindes stattfinden kann, könnte es daher zu Komplikationen kommen. Bei milden Uterusfehlbildungen (z. B. Uterus arcuatus) und bereits erfolgter vaginaler (nicht vaginal-operativer) Geburt, können jedoch Einzelfallentscheidungen getroffen werden.
Schwangerschaftswoche
In der Frühgeburtlichkeit scheint eine Sectio der geplanten vaginalen Geburt hinsichtlich des fetalen Outcomes überlegen zu sein (Louwen et al. 2021). Daher sollte vor 37 + 0 Schwangerschaftswochen ein Kaiserschnitt empfohlen werden.
Schätzgewicht
Generell wird in allen Leitlinien ein zeitgerechtes, proportionales Wachstum empfohlen. Bei der Biometrie kann es vorkommen, dass der Kopfumfang aufgrund der dolichocephalen Kopfform (fehlende Formung des Kopfes durch Druck des Beckeneingangs und Verschieben der fetalen Schädelplatten) größer gemessen wird. Hierdurch kann sich fälschlicherweise eine Kopf-Abdomen-Diskrepanz zu Gunsten des Kopfes ergeben.
Die Angabe aus Studien zur Genauigkeit der fetalen Biometrie hat sich im letzten Jahrzehnt von 20 % Abweichung auf bis zu 10 % verbessert (Milner und Arezina 2018) und scheint unabhängig der Poleinstellung zu sein (Jennewein et al. 2021). Beratung aufgrund des Schätzgewichts sollte immer vor dem Hintergrund des möglichen Messfehlers kritisch bedacht werden.
  • Untere Gewichtsgrenze: 2000–2500 g, je nach Studie. Ein geringeres Geburtsgewicht bringt ein ungünstigeres Kopf-Abdomen-Verhältnis mit sich. Hier ist die Gefahr der Cervixdystokie gegeben: Bei noch nicht vollständig geöffnetem Muttermund kann der kindliche Körper durch den Muttermund geboren werden, sodass der Kopf am Muttermund verbleibt. Sollte ein solcher Fall eintreten, ist von einem ungünstigen fetalen Outcome auszugehen.
  • Obere Gewichtsgrenze: 3800–4000 g, je nach Leitlinie. Hierzu gibt es nur wenig Evidenz. In einer Studie mit 1054 vaginal angestrebten Beckenendlagengeburten wurde eine erhöhte Sectiowahrscheinlichkeit (45,2 % vs. 28,8 %), aber keine erhöhte fetale oder mütterliche Morbidität oder Mortalität festgestellt (Jennewein et al. 2018) bei Geburten mit einem Kindsgewicht von über 3800 g. Aufgrund dieser Ergebnisse ist es vertretbar, Schwangere mit Wunsch nach vaginaler Geburt aus Beckenendlage und einem hohen Schätzgewicht zur vaginalen Geburt zuzulassen. Über eine hohe Sectiowahrscheinlichkeit sollte jedoch aufgeklärt werden. Frauen mit diabetogener Stoffwechsellage (nicht oder schlecht eingestellter (Gestations-)Diabetes)) und Schwangeren mit so entstandenen makrosomen Kindern sollte jedoch eine Sectio bei Beckenendlage empfohlen werden.
Parität
Mehrgebärende gebären in der Regel rascher als Erstgebärende. Dies verhält sich bei Beckenendlagengeburten äquivalent. Bei einer Frau, die bereits ein normal gewachsenes Kind vaginal und spontan zur Welt gebracht hat, kann davon ausgegangen werden, dass bei wiederum regelhaftem fetalem Wachstum keine Komplikation im Sinne eines Geburtsstillstandes bei der Folgegeburt zu erwarten ist.
CAVE: Bei Frauen, die eine vaginal-operative Vorgeburt hatten, deren Indikation ein Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode war, könnte der knöcherne Beckenausgang (Intertubarabstand) verringert sein.
Erstgebärende haben kein erhöhtes Risiko für ein schlechtes perinatales Outcome im Vergleich zu Mehrgebärenden, jedoch eine erhöhte Sectiowahrscheinlichkeit bei vaginal angestrebter Geburt aus Beckenendlage (40,7 % Sectiorate bei Erstgebärenden im Vergleich zu 17 % bei Mehrgebärenden) (Kielland-Kaisen et al. 2019).
Pelvimetrie
Bevor eine schwangere Frau mit Kind in Beckenendlage unter Geburt geht, sollte das mütterliche Becken untersucht werden. Dies kann durch eine klinische Untersuchung und/oder ein natives MRT des Beckens erfolgen.
In geltenden Leitlinien zu diesem Thema findet sich die Feststellung, dass nicht genug Daten vorhanden sind, um die Entscheidung über den Geburtsmodus aufgrund einer pelvimetrischen Untersuchung fällen zu können. Es gibt jedoch Hinweise in einzelnen Studien über den Einfluss bestimmter Beckenmaße auf das Geburtsoutcome (siehe Abschn. 2.5.2)
  • CVO: Conjugata vera obstetrica: Beckeneingangsmaß. Kann nach Klemt et al. (2019) die Sectiowahrscheinlichkeit vorhersagen ohne eine Beeinflussung der perinatalen fetalen Morbidität.
  • Intertubarabstand: Beckenausgangsmaß. Kann (Klemt et al. 2019) bei einem Wert von unter 11 cm eine erhöhte Wahrscheinlichkeit an komplizierten Geburten des nachfolgenden Kopfes vorhersagen.
Merke: Ein geringer Intertubarabstand (unter 11 cm bzw. kleiner als der fetale BIP) kann zu verzögerter und komplizierter Kopfgeburt führen. Von einem vaginalen Entbindungsversuch ist in diesem Falle abzuraten.
  • Interspinalabstand: Beckenausgangsmaß. Sagt nach Hoffmann et al. (2016) bei einem Wert von unter 11 cm eine hohe Sectiowahrscheinlichkeit ohne Einfluss auf das fetale Outcome voraus.
Z. n. Sectio
Die Besonderheit einer Geburt aus Beckenendlage sowie der Zustand nach Kaiserschnitt (vaginal birth after cesarean, VBAC) „addieren“ sich nicht. Nichtsdestotrotz wird in vielen Zentren diese Kombination als Sectioindikation gewertet. Es gibt keine Evidenz, dass Uterusrupturen bei Beckenendlage häufiger sind. Eine prospektive Kohortenstudie (Paul et al. 2019) konnte keinen Unterschied in der neonatalen und maternalen Morbidität zwischen Erstgebärenden und Patientinnen im Zustand nach Sectio zeigen. Nach Aufklärung über Besonderheiten der Beckenendlage und Risiken des Status nach Sectio können Schwangere mit Kind in Beckenendlage demnach die vaginale Geburt anstreben.
Haltung bei Beckenendlage
Die Fuß- und/oder Beinposition des Kindes kann sich zwischen dem Termin der Vorstellung zur Geburt, während dem das Aufklärungsgespräch stattfindet, und der Geburt sowie während der Geburt durchaus noch ändern. Aufgrund dessen macht die Beratung hinsichtlich diverser Besonderheiten der verschiedenen Beckenendlagenhaltungen im Vorstellungsgespräch nur bedingt Sinn. Sollte die Nabelschnur unter dem Steiß des Feten oder unter den Beinen bei Steißfußlagen festgestellt werden, empfehlen sich sonografische Kontrolluntersuchungen. Bei persistierender führender Nabelschnur sollte eine elektive Sectio durchgeführt werden.
  • Reine Steißlage
  • Vollkommene Steißfußlage
  • Unvollkommene Steißfußlage
  • Fußlage
PDA
Eine PDA kann äquivalent zu Schädellagengeburten zur Schmerzreduktion genutzt werden. Da eine aufrechte Position und die Bewegung unter Geburt einen positiven Einfluss auf den Geburtsverlauf haben, empfiehlt sich die sog. „walking PDA“, bei der die Laufrate der Schmerzpumpe so dosiert wird, dass Schmerzausschaltung aber auch erhaltene Motorik gewährleistet sind. Eine PDA kann sich im Falle nötiger geburtshilflicher Manöver im Verlauf der Geburt positiv auswirken.
Bei Haltungsvarianten (unvollkommene bzw. vollständige Steißfußlage) ist der Bedarf in der Austreibungsperiode im Vergleich zur reinen Steißlage erhöht (Allert et al. 2023).
CTG
Bei pathologischem CTG-Muster und nicht in Kürze absehbarer Geburt ist eine sekundäre Sectio indiziert. Fetalblutanalysen aus Fuß oder Steiß des Kindes sind nicht durch prospektive Studien etabliert. Es gibt keine Daten darüber, ob der pH und Basenexzess aus Blut aus den Füßen oder dem Steiß des Kindes valide ist und demnach die gleichen Referenzparameter wie bei Schädellage herangezogen werden können.
Gebärposition
Prinzipiell sollte eine für die Gebärende angenehme Gebärposition gewählt werden. Zugleich sind unter Umständen manuelle Manöver notwendig, die eine gewisse Gebärposition vorschreiben. Die aufrechte Gebärposition rechtfertigt die Notwendigkeit von unterstützenden Manövern und führt zu mit Schädellagegeburten vergleichbaren Ergebnissen (Louwen et al. 2017).
Geburtshilfliche Manöver
In Rückenlage finden immer geburtshilfliche Manöver am Kind statt. Im Vierfüßlerstand kann die Geburt „spontan“, also ohne Einwirkung des Geburtshelfers verlaufen. Hier wird nur bei stockendem Geburtsverlauf bei bereits geborenem Rumpf eingegriffen.
Die Patientinnen sollten darüber aufgeklärt werden, dass geburtshilfliche Manöver erfolgen (können). Verletzungen des Kindes sind äußerst selten (< 1 %), sollten aber Teil der Aufklärung sein. Hierzu zählen:
  • Plexuslähmung
  • Claviculafraktur
  • Humerusfraktur
Alle drei Komplikationen können auch bei Sectio aus Beckenendlage auftreten.
Handlungsanweisung beim vorzeitigen Blasensprung
In der aktuellen S3-Leitlinie zur vaginalen Geburt am Termin gilt für die Schädellage die Empfehlung, nicht mehr zum Liegendtransport bei Blasensprung zu raten, unabhängig einer vorhergegangen vaginalen Untersuchung. Daten zur Beckenendlage, die ein äquivalentes Vorgehen befürworten lassen oder kontradiktierend sind, liegen nicht vor. Es gibt Studien, die eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Nabelschnurvorfall bei Steißfußlagen im Vergleich zur reinen Steißlage berichten (Ghesquière et al. 2020; Jennewein et al. 2019). Der Steiß des Kindes vermag also eher, im Gegensatz zur Kombination aus Steiß und Beinen, das Becken suffizient abzudichten. Hieraus ergibt sich die Empfehlung zum Liegendtransport bei Blasensprung, sollte sich das Kind in einer Steißfußlage oder einer Fußlage befinden. Bei reiner Steißlage scheint die Empfehlung bezüglich der Schädellage übertragbar zu sein. Evidenz hierfür gibt es jedoch nicht. Die Situation und die durchaus seltene Komplikation des Nabelschnurvorfalls sollte mit Patientinnen besprochen werden, sodass ein individuelles Vorgehen festgelegt werden kann. Losgelöst von medizinischen Indikationen kann aufgrund forensischer Aspekte die Empfehlung zum Liegendtransport bei vorzeitigem Blasensprung bei Beckenendlage sinnvoll sein.
Äußere Wendung
Leitlinien empfehlen die äußere Wendung bei Beckenendlage. Der äußere Wendungsversuch ist komplikationsarm. Zu den aufklärpflichtigen Komplikationen gehören
  • Auslösung eines Geburtsbeginns (Blasensprung, Wehen)
  • Plazentalösung (äußerst selten)
  • Not-Sectio
  • Nabelschnurkomplikationen
Aufgrund der äußerst geringen, aber vorhandenen Gefahr der Notsectioindikation bei einer äußeren Wendung (Therapie-refraktäre fetale Bradykardie, Plazentalösung), kann eine prophylaktische Sectioaufklärung erfolgen.
Es können während des Wendungsversuches wehenhemmende Medikamente (z. B. Fenoterol) appliziert werden. In diesem Falle gehört die Aufklärung über entsprechende Nebenwirkungen des Medikamentes mit zur Aufklärung über den Wendungsversuch.
Ein Wendungsversuch wird ab 36 + 0 SSW durchgeführt. Sollte sich eine zur Geburt führende Komplikation ergeben, sollte auch über die Risiken der späten Frühgeburtlichkeit aufgeklärt werden.
Die Erfolgsrate eines äußeren Wendungsversuchs liegt bei 30–60 %, je nach Studie (Hofmeyr et al. 2015a).
Mehr Informationen und Empfehlungen zur Äußeren Wendung siehe Abschn. 2.8.

Leitung der Geburt

Der Geburtsverlauf unterscheidet sich in Grundzügen und Zeitrahmen nicht von einer Geburt aus Schädellage. Das Fortschreiten der Muttermundseröffnung, die fetale Herzfrequenz und das Fortschreiten des führenden fetalen Anteils sollten überwacht werden.

Vaginale Untersuchung und Partogramm

Von größter Bedeutung ist, dass – unabhängig von der Beinhaltung – die Position des Steißbeins und des Beckens des Feten im Becken der Mutter den relevanten diagnostischen Parameter darstellt. Bei einer digitalen vaginalen Untersuchung sollten beide Hüften des Babys gefunden werden, um den Geburtsverlauf beurteilen und bei diagnostiziertem Geburtsstillstand einen Kaiserschnitt indizieren zu können. Dabei ist bei Längseinstellung des Feten und vollständigem Muttermund darauf zu achten, ob vor allem die vordere kindliche Hüfte ins mütterliche Becken eingetreten ist (Man tastet in diesem Falle die Leitstruktur unter der Symphyse) oder auf der Symphyse aufliegt (Hoher Geradstand bei Beckenendlage)
Der fetale Steiß lässt sich hierbei als „3“ in das Partogramm eintragen, wobei die Schwingungen der „3“ die Beckenkämme des Kindes darstellen. Ein Fuß kann als Kreis eingetragen werden.
In dem Partogramm ist der quere Eintritt in das mütterliche Becken dargestellt (1.) sowie das Tiefertreten des fetalen Steißes bis zur Beckenmitte (2.) und dann ausrotiert auf Beckenboden (3.). Nach Geburt des Steißes rotiert das Kind für die nachfolgende Schulter mit dem Rücken symphysenwärts in den queren Durchmesser (4.).

Leitung der vaginalen Geburt in Rückenlage

Die Gebärende befindet sich in Rückenlage, beide Beine in den Beinhaltern (Steinschnittlagerung).
Zur Geburt aus Beckenendlage in mütterlicher Rückenlage sind immer Manöver am Kind erforderlich. Im deutschen Sprachgebrauch wird dennoch an mancher Stelle von „Spontanpartus aus Beckenendlage durch Manualhilfe nach Bracht“ gesprochen. Während der Assistenz sollte der Geburtshelfer bei keinem der Manöver eine Traktion am Kind bewirken. Die häufigste Vorgehensweise bei unkompliziertem Geburtsverlauf beinhaltet das Bracht-Manöver und ggf. der Veit-Smellie-Handgriff. Ziel ist es, dass das Kind möglichst in wenigen Wehen geboren wird. Hierzu wird die Gebärende erst spät zum aktiven Mitschieben animiert und der Steiß wohlmöglich noch zurückgehalten, bis er mindestens durchgeschnitten ist. Mit der Lagerung in die Steinschnittlage kann bis zu diesem Zeitpunkt gewartet werden.
Bracht: Der fetale Rumpf und die Beine werden mit beiden Händen umfasst. Die Daumen des Geburtshelfers sind parallel über den kindlichen Beinen positioniert. Das Kind wird nach oben Richtung Symphyse gedrückt, sodass die Symphyse als Hypomochlion dient und das Kind auf den Bauch der Mutter geboren wird (Abb. 6).
Veit-Smellie: Sollte der kindliche Kopf nicht durch den Bracht-Handgriff geboren werden, kann der Geburtshelfer zur Unterstützung der Kopfgeburt einen Finger (Zeigefinger) in den Mund des Kindes einführen und durch Zug in Richtung kindliche Brust am Unterkiefer des Kindes eine zur Geburt des Kopfes führende Flexion bewirken (Abb. 7).
Sollte mit Bracht und Veit-Smellie die Geburt nicht erfolgen, sind meist die kindlichen Arme nach oben geschlagen, was die Geburt verhindert. Zur Lösung dieser Komplikation gibt es mehrere beschriebene Techniken zur Armlösung:
Klassische Armlösung: Fassen des Kindes an den Füßen und Zug nach schräg-oben in Richtung der Vorderseite des Babys. (10 oder 2 Uhr). Man gleitet mit der freien Hand am Rücken entlang, bis man den hinteren Arm erreichen und diesen durch Druck vor die kindliche Brust lösen kann. Man führt danach den Körper des Feten zurück in die Ausgangsposition und dreht ihn um 180°. Durch erneutes Hebeln nach oben wird der kontralaterale Arm freigegeben (Abb. 8).
Lövset-Manöver: Die Füße werden nach oben gezogen. Wenn sich die Schulter unter der Symphyse präsentiert, drehen wird um 180° gedreht. Der Oberkörper des Babys wird langsam nach unten losgelassen. Dann wird der ventrale Arm mit zwei Fingern herausgezogen. Dieses Manöver wird wiederholt, um die Einbringung des kontralateralen Arms zu unterstützen (Abb. 9).
Armlösung nach Bickenbach: Fassen der Füße des Kindes. Zug nach schräg oben Richtung mütterliche Leiste. Lösung der hinteren Schulter durch Entlanggleiten am kindlichen Rücken, bis der Oberarm erreicht und durch Bewegung des Armes über den kindlichen ventralen Thorax ausgestreift werden kann. Danach werden die Beine des Kindes stark nach dorsal bewegt und der ventrale Arm auf gleiche Weise gelöst (Abb. 10).
Armlösung nach Müller: Gleiches Vorgehen wie bei der Armlösung nach Bickenbach, jedoch in umgekehrter Reihenfolge. Erst wird der vordere Arm durch Zug des Kindes nach dorsal und Auswischen des vorderen Armes durchgeführt, dann die Lösung der hinteren Schulter.
Forceps am nachfolgenden Kopf: Wenn der Kopf des Babys nicht geboren werden kann, kann eine Forcepsanwendung äquivalent zur Schädellagengeburt verwendet werden. Der Geburtshelfer soll die Zange beim Einführen vom Kopf des Babys wegdrücken, um Augenverletzungen zu vermeiden.

Leitung der vaginalen Geburt in aufrechter Gebärposition

Eine vaginale Geburt aus Beckenendlage in mütterlicher aufrechter Gebärposition verläuft in den meisten Fällen spontan ab (Louwen et al. 2017). Es ist kein Eingreifen des Geburtshelfers erforderlich. In der Vierfüßlerposition der Mutter wird sich das Kind von alleine nach Durchschneiden über den mütterlichen Damm mit dem Rücken symphysenwärts orientieren. Manöver sind beispielsweise bei einer Schulterdystokie (Verbleiben einer Schulter auf der mütterlichen Symphyse) nötig. Insgesamt gilt für die vaginale Geburt aus Beckenendlage im Vierfüßlerstand:
Armlösung nach Louwen
Sollten die Arme nach oben geschlagen sein und die kindlichen Schultern am Beckeneingang aufsitzen, wird das Kind bis etwa Nabelhöhe geboren, verbleibt dann aber in dieser Position. Typischerweise ist hierbei das Kind 45° nach rechts oder links orientiert. Zur Lösung der Schultern und Entwicklung der Arme kann das Louwen-Manöver im Vierfüßlerstand angewendet werden:
Der Geburtshelfer ist hinter der Gebärenden. Beide Hände umfassen den Torso des Kindes. Die Daumen werden von ventral auf die kindlichen Schultern gelegt. (CAVE: Die Daumen sind weit außen zu platzieren. Wenn dies nicht erfolgt, riskiert man Claviculafrakturen beim Kind). Nun wird das Kind mit der Orientierung der ventralen Seite des Kindes Richtung Untersucher um mindestens 180° gedreht. Bei erster Beckenendlage (kindlicher Rücken mütterlich links) also gegen den Uhrzeigersinn (von unten betrachtet) und bei zweiter Beckenendlage mit dem Uhrzeigersinn. Hierbei wird keine Traktion ausgeübt, sondern lediglich eine Rotation außerhalb der Wehe und ohne Mitpressen der Mutter vollzogen. Durch die Rotation stellt sich der Oberkörper des Kindes dorsoanterior quer in den Beckeneingang. Die Scherkräfte der Rotation bewirken ein Rotieren der kindlichen Oberarme nach ventral. Durch Rückrotation um 90° (die ventrale Seite des Kindes zeigt wieder zum Untersucher/nach mütterlich dorsal) senken sich die Arme zum Kind ins Becken und werden mit der darauffolgenden Wehe geboren (Abb. 11).
Frank Nudge:
Bei verzögerter Kopfgeburt platziert der Geburtshelfer die Hände und Daumen wie zur Armlösung nach Louwen und drückt den fetalen Torso von sich weg (nach mütterlich symphysär) und nach oben. Hierdurch wird der kindliche Hals gegen die Symphyse gedrückt und es entsteht eine Flexion des Kopfes, der zur Geburt führt. Sollte der Kopf des Kindes nach Geburt der Arme noch nicht vollständig ausrotiert sein, so kann man vor dem Frank Nudge (engl. freier Stupser) das Kinn durch sanften Druck ausrotieren (Abb. 12).
Sondersituation vollkommene Steiß-Fuß-Lage
Bei einer vollkommenen Steiß-Fuß-Lage kann es durch eine kindliche Schneidersitzposition zum Geburtsstillstand kommen. Hierbei stemmen sich Knie und Füße des Kindes in der Wehe bei Druck nach unten nach lateral in die Scheide, ähnlich einem Dübeleffekt. Dies kann schmerzhaft sein (Empfehlung: bei vollkommener Steiß-Fuß-Lage frühzeitig eine PDA für die Austreibungsperiode anbieten). Durch die Festsetzung der kindlichen Beine im Gebärkanal ist nicht nur das Tiefertreten, sondern auch die nötige Rotation des Kindes behindert. Diese Situation lässt sich durch den Geburtshelfer lösen, indem man einen Fuß entwickelt. Hierzu wird bei der vaginalen Untersuchung (Steinschnittlage oder Vierfüßlerstand) ein Fußgelenk (der Fuß, der sich als erstes präsentiert) gefasst und durch Zug vor die Vulva hinuntergeleitet. CAVE: Es sollte durch den Zug nur der Fuß geboren werden. Danach sollte keine weitere Traktion erfolgen, die das Kind selbst tieferzieht. Durch die Entwicklung des Füßchens kann einerseits das kindliche Becken wieder rotieren und andererseits ist das Hindernis der verkeilten Beine gelöst. Das Kind kann spontan durch Wehendruck tiefertreten (Abb. 13).
Kristellerhandgriff
Der Kristellerhandgriff (Druck am Fundus durch den Geburtshelfer Richtung mütterlich dorsal) sollte nur verwendet werden, wenn alle folgenden Kriterien zutreffen:
1.
der vorangehende Teil ist ausrotiert auf dem Beckenboden,
 
2.
das Kind wird nach Einschätzung des Geburtshelfers sicher vaginal geboren,
 
3.
es liegt eine fetale Bradykardie vor (z. B. durch vorsichtiges Fühlen an der Nabelschnur erhoben),
 
4.
Insuffizientes mütterliches Pressen – das Kind tritt trotz guter Voraussetzungen nicht von alleine tiefer.
 
5.
Die Möglichkeit eines Kaiserschnitts wurde mit der Mutter besprochen und die vaginale Geburt wird von der Mutter klar favorisiert. Zur Aufklärung sollte hinzugefügt werden, dass eine Sectio bei bereits weit vorangeschrittener Geburt mit vorangehendem Kindsteil im Beckenausgang komplikationsträchtig ist.
 

Äußere Wendung

Beim äußeren Wendungsversuch wird versucht, das Kind mechanisch durch die Bauchdecke aus Beckenend- in eine Schädellage zu drehen.
Die äußere Wendung soll nach aktuellen Leitlinien angeboten werden (Louwen et al. 2021) und vermag nach aktuellem Cochrane Review die Rate an vaginalen Beckenendlagengeburten und (vor allem) Sectiones zu verringern und ist risikoarm (Hofmeyr et al. 2015b).

Zeitpunkt des äußeren Wendungsversuchs

Ein Wendungsversuch kann ab 36 + 0 Schwangerschaftswochen durchgeführt werden. Das Risiko einer erneuten spontanen Wendung zurück in Beckenendlage ist hierbei gering. Die Risiken der Frühgeburtlichkeit sind nur noch marginal vorhanden. Um die Risiken der späten Frühgeburtlichkeit weiter zu senken (sollte eine zur Geburt führende Komplikation eintreten), kann auch der Zeitpunkt ab 37 + 0 gewählt werden. Dies geschieht dann auf Kosten der Erfolgsrate (Zielbauer et al. 2021). Hierfür gibt es keine einheitliche Empfehlung etwaiger Leitlinien. Der Zeitpunkt kann mit der Patientin besprochen werden oder aber durch klinikinterne Standards geregelt sein.

Durchführung

Die schwangere Patientin liegt flach auf dem Rücken. Vor Beginn der Wendung sollte eine sonografische Lagekontrolle sowie die Sicherstellung der Vitalität der Schwangerschaft (Durchführung eines CTGs für mind. 20 Minuten) erfolgen.
Der Geburtshelfer führt durch Druck direkt oberhalb der Symphyse nach mütterlich kranial mit einer Hand den Steiß des Kindes aus dem mütterlichen Becken. Mit der anderen Hand wird der Kopf ertastet und nach mütterlich links oder rechts geschoben. So dreht sich das Kind erst in eine Querlage. Durch Folgen des Kopfes mit der Hand und Führung des Köpfchens weiter nach mütterlich dorsal kann das Kind in eine Schädellage gedreht werden (Abb. 14).
Während der Prozedur sollte intermittierend die kindliche Herzaktion sonografisch kontrolliert werden. Bei bradykardem Herzschlag sollte die Wendung pausiert und auf eine Erholung der fetalen Herzfrequenz gewartet werden.
Es können Tokolytika angewandt werden, da die Gebärmutter auf Manipulation hin zu Kontraktion neigen kann – eine Drehung des Kindes würde so verhindert werden.

Erfolgsrate

In der Literatur werden Erfolgsraten von 30–60 % beschrieben (Hofmeyr et al. 2015b; Louwen et al. 2021). Die Selektion von Patientinnen aufgrund erfolgsprognostischer Faktoren sollte vor einem Wendungsversuch fachärztlich durchgeführt werden. Kainer et al. (2021) entwickelten einen Wendungsscore zur Prognose des Wendungserfolges:
Punkte
2
1
0
AFI
≥ 7
< 7
0
Plazenta-Lokalisation
HW
VW
Seite
Kindliche Position
I./II. BEL
Dorsoanteriore BEL
Dorsopostiore BEL
NS-Umschlingung
Keine
Einfach
Mehrfach
Geschätztes Kindsgewicht
< 3000 g
3000–4000 g
> 4000 g
Parität
Multipara
II-P
I-P
VT in BE
Frei vor BE
Luxierbar aus BE
Fest in BE
Uterustonus
Weich
Unregelm. Kontraktionen
Tonisiert/regelmäßoge Kontraktionen
Abkürzungen: AFI = amniotic fluid index, BE = Beckeneingang, BEL = Beckenendlage, HW = Hinterwand, NS = Nabelschnur, VT = Vorangehendes Kindsteil, VW = Vorderwand
Bei einem Score von über 8 ist eine äußere Wendung empfohlen. Eine absolute Kontraindikation bei einem Score bis 8 ergibt sich jedoch nicht.

Risiken und Komplikationen

Risiken werden als insgesamt gering eingeschätzt. Im Cochrane-Review (Hofmeyr et al. 2015a, b) von 2015 wird Bezug auf ein Review mit 44 Studien von 1990 bis 2002 und 7377 Fällen genommen (Ronald und Oei 2004). Folgende Komplikationen wurden dokumentiert:
  • CTG-Auffälligkeiten 5,7 %
  • Persistierendes suspektes/pathologisches CTG 0,37 %
  • Vaginale Blutung 0,47 %
  • Plazentalösung 0,12 %
  • Not-Sectio 0,43 %
Aufgrund der Manipulation und einer möglichen fetomaternalen Transfusion sollte bei Rhesus-negativen Müttern eine Anti-D-Prophylaxe verabreicht werden (Fung et al. 2003).
Zur Möglichkeit einer Transmission bei Schwangeren mit HIV-Erkrankung liegen nicht genug Daten vor, um eine eindeutige Aussage zu treffen. Eine Transmission in utero ist jedoch ein extrem seltenes Event und wird wohlmöglich nicht durch einen Wendungsversuch hervorgerufen (Holmes und Hofmeyr 2004).

Kontraindikationen

Zu Kontraindikationen für einen äußeren Wendungsversuch zählen folgende Kriterien:
Ein Zustand nach Sectio gilt nach aktueller Studienlage nicht mehr als Kontraindikation für einen Wendungsversuch (Burgos et al. 2014; Impey et al. 2018).

Alternative Methoden zur Wendung

Moxen/Akupunktur
Moxen beschreibt eine Akupunktur-ähnliche Prozedur aus der traditionell-chinesischen Medizin, bei der der Akupunkturpunkt Blase 67 (Außenseite des kleinen Zehs) erwärmt wird. Traditionellerweise wird hierfür glimmendes Beifußkraut verwendet. In einem systematischen Review von 2021, das 16 Studien mit 2555 Patientinnen einschloss, wurde ein signifikant erhöhter Anteil an Schädellagen bei Geburt in der Therapiegruppe beschrieben (RR 1,39; 95 % CI 1,21–1,58), wobei die Methode in asiatischer Bevölkerung einen besseren Effekt zeigte (Liao et al. 2021). Das systematische Review ist jedoch nicht frei von Publikations- und Populations-Bias. Die Wirkung der Methode ist bislang nicht verstanden.
Andere alternative Wendungsmethoden sind osteopathisch-physikalischer Natur. Die „Indische Brücke“ beschreibt eine Körperhaltung in Rückenlage mit aufgestellten Füßen und erhobener Hüfte, die durch die Schwerkraftwirkung bewirken soll, dass das Kind aus dem Beckeneingang heraus mobilisiert wird und so die spontane Wendung begünstigen soll. Osteopathische Bewegungstherapie gilt als bislang noch nicht in Studien untersucht.

Beckenendlage bei Mehrlingen

Zur Beckenendlage bei Mehrlingen gibt es keine einheitlichen Empfehlungen. Kliniken entscheiden aufgrund ihrer Expertise über den in verschiedenen Konstellationen empfohlenen Geburtsmodus. Bei konkordanten Gemini mit Schätzgewichten von mindestens über 2 kg, besser 2,5 kg kann prinzipiell bei maternalem Wunsch eine vaginale Geburt angestrebt werden.
Ein systematisches Review von 2012 über das perinatale Outcome bei nicht-Schädellagengeburten bei Zwillingsschwangerschaften schloss 3167 Zwillingsgeburten ein. Hier wird kein Vorteil der Sectio gegenüber der vaginalen Geburt berichtet, auch wenn eingeschlossene Studien teilweise kleine Kohorten beinhalten (Bisschop et al. 2012).
Beckenendlage des führenden Feten
Das Geburtsmanagement des führenden Feten, Voraussetzungen sowie Risiken sind der Einlingsgeburt aus Beckenendlage gleichzusetzen.
Beckenendlage des zweiten Feten
Nach Geburt des ersten Feten sollte die Bewahrung einer Längseinstellung des zweiten Kindes unterstützt werden. Bei unauffälligen fetalen Herztönen kann abgewartet werden, bis der Fet durch die ggf. durch Oxytocin unterstützte Wehentätigkeit tiefertritt. Auf eine Amniotomie kann vorerst verzichtet werden. Prinzipiell kann der zweite Zwilling aus Beckenendlage (im Vierfüßlerstand) auch spontan geboren werden.
Aktives Geburtsmanagement kann Amniotomie (CAVE: Nabelschnurvorfall) und die ganze Extraktion beinhalten. Hier können Manöver zur Geburt von Arm und Kopf (siehe Abschn. 2.7.2 und 2.7.3) zur Anwendung kommen. Bei Querlage des zweiten Geminus, die sich nicht durch einen erfahrenen Geburtshelfer in eine Beckenendlage drehen lässt, ist eine sekundäre (Not-)Sectio am zweiten Geminus indiziert.

Querlage

Definition

Die Querlage ist definiert als fetale Orientierung mit orthogonaler Längsachse zur Mutter. Dadurch kommt der fetale Kopf mütterlich links oder rechts und der fetale Steiß jeweils kontralateral zum Liegen. Die Querlage ist eine geburtsunmögliche Lage.
Es werden vier Formen je nach Orientierung des fetalen Rückens unterschieden:
  • Dorsoanteriore Querlage (fetaler Rücken mütterlich ventral)
  • Dorsoposteriore Querlage (fetaler Rücken mütterlich dorsal)
  • Dorsosuperiore Querlage (fetaler Rücken mütterlich kranial)
  • Dorsoinferiore Querlage (fetaler Rücken mütterlich caudal)

Inzidenz

Die Querlage wird vor allem bei Mehr- bzw. Vielgebärenden beobachtet. Insgesamt wird die Inzidenz auf bis zu 0,5 % eingeschätzt. In einer großen retrospektiven Analyse 45.847 untersuchter Schwangerer zwischen 35 + 0 und 36 + 6 SSW des King’s College war die Inzidenz der Querlage 1 % (De Castro et al. 2020).

Ätiologie

Es werden verschiedene Gründe als ursächlich für eine Querlage angesehen und waren in der Kohorte der Querlagen in der Studie von De Castro et al. (2020) statistisch signifikant erhöht.
  • Verminderter Uterustonus bei Mehr-/Vielgebärenden
  • Fetale Fehlbildungen
  • Polyhydramnion

Diagnostik

Äquivalent zur Diagnostik der Beckenendlage können Leopold-Handgriffe und Ultraschall verwendet werden, um eine Querlage zu diagnostizieren (siehe Abschn. 2.4).
Bei der vaginalen Untersuchung ist kein vorangehendes Kindsteil zu tasten. Das kleine Becken ist leer.
Bei der Feststellung einer Querlage sollte (je nach Gestationsalter und Möglichkeit einer baldig einsetzenden Geburt) per Vaginalsonografie ausgeschlossen werden, dass die Nabelschnur vorliegt/führt. CAVE: Dies kann sich jederzeit ändern.

Klinisches Management

Bei einer Querlage kann ein Wendungsversuch angeboten werden (siehe Abschn. 2.8). Sollte der Wendungsversuch erfolglos bleiben und die Querlage bis in die 40. Schwangerschaftswoche persistieren, ist ein Kaiserschnitt indiziert.
In den Schwangerschaftswochen 35 + 0 bis 39 + 0 sollten regelmäßig Ultraschallkontrollen durchgeführt werden, um ggf. wechselnde Kindslagen zu dokumentieren und das klinische Management entsprechend anpassen zu können.
Schwangere mit Kind in Querlage sollten in jedem Falle darüber aufgeklärt werden, im Falle eines Blasensprungs aufgrund der Gefahr eines Nabelschnurvorfalls eine liegende Position (linke Seitenlage) mit Beckenhochlagerung einzunehmen und sofort in die Klinik transportiert werden.
Das Risiko eines Nabelschnurvorfalls bei Blasensprung ist besonders bei der dorsosuperioren Querlage erhöht.
Notfall: Verschleppte Querlage
Eine verschleppte Querlage wird diagnostiziert, wenn bei einer bereits unter Geburt befindlichen Schwangeren (Muttermund geöffnet, regelmäßige Wehen) eine Querlage festgestellt wird. Fetale Komplikationen ergeben sich vorwiegend aus einer Asphyxie bei dauerhaft kontrahiertem Uterus, Uterusrupturen sind beschrieben. Hier ist eine eilige Sectio durchzuführen. Die Entwicklung des Kindes während des Kaiserschnitts kann durchaus erschwert sein, da das Kind sich mit Kopf und Steiß im Fundusbereich „verkeilen“ kann. Die Anwendung von Tokolytika während des Kaiserschnitts und die Wendung in Beckenendlage durch Fassen eines Fußes oder des Steißes können notwendig werden.
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