Endometriumkarzinom bei der alten und geriatrischen Patientin

Bei der operativen Therapie des Endometriumkarzinoms (s. Abb. 1 und 2) werden 3 Zugangswege benutzt: vaginal, minimal-invasive (Laparoskopie und Roboterchirurgie) und abdominal. Hinsichtlich des Operationszuganges konnte in den letzten zwei Jahrzehnten gezeigt werden, dass die minimal-invasive Chirurgie (Laparoskopie bzw. Roboter-gestützte Chirurgie) bei älteren Patientinnen der Laparotomie deutlich überlegen ist. Durch minimal-invasive Operationen kann die Operationszeit abgekürzt und der Blutverlust minimiert werden (Bijen et al. 2011; Bogani et al. 2014; Lavoue et al. 2014; Perrone et al. 2012). Der Blutverlust bei älteren Frauen ist äquivalent zum Blutverlust bei jüngeren Frauen (Frey et al. 2011; Perrone et al. 2012; Siesto et al. 2010). Die Rate an postoperativen Komplikationen unterscheidet sich nicht signifikant bei den verschiedenen Zugangswegen (Bijen et al. 2011; Bogani et al. 2014; Ghezzi et al. 2010; Uccella et al. 2016) ist in allen Altersgruppen gleich (Frey et al. 2011). Die Komplikationsraten der Roboterchirurgie und der Laparoskopie unterscheiden sich nicht.

Der stationäre Aufenthalt der Patientinnen ist bei den minimal-invasiven Eingriffen deutlich kürzer. Eine randomisierten prospektiven Studie untersuchte die Hospitalisierung in Abhängigkeit der Operationsmethode (Walker et al. 2009). Nach einer laparoskopischen Operation konnten Patientinnen im Mittel um 2 Tage früher entlassen werden als nach einer Laparotomie. In einer weiteren Studie zeigte das Alter der Patientinnen keinen Einfluss auf die Entlassung bei gleichem operativen Vorgehen (Vaknin et al. 2010). Ähnliche Ergebnisse wurden vermittelt bei der Roboterchirurgie (Lowe et al. 2010).

Wenn die Patientinnen minimal-invasiv operiert wurden, unterscheidet sich die Länge des stationären Aufenthaltes in der verschiedenen Altersgruppen nicht (Bijen et al. 2011; Frey et al. 2011; Lowe et al. 2010; Siesto et al. 2010; Uccella et al. 2016; Zeng et al. 2015). Bei älteren Patientinnen ist das Risiko einer postoperativen Thrombose bzw. einer Embolie erhöht, dieses kann jedoch durch einen kürzeren stationären Aufenthalt bei minimal-invasiven Operationsverfahren deutlich vermindert werden (Uccella et al. 2016).

Trotz dieser Vorteile hat sich das chirurgische Management bei älteren und geriatrischen Patientinnen mit Endometriumkarzinom bezüglich des Zugangsweges kaum verändert. Das Alter galt über längeren Zeitraum als eine relative Kontraindikation für eine Laparoskopie und wird auch heute noch von vielen Gynäko-Onkologen, aber auch von Anästhesisten bei älteren Patientinnen mit Endometriumkarzinom abgelehnt (Ball et al. 2011). Gefürchtet die Herzbelastung, weil durch das Pneumoperitoneum der intraabdominale Druck und somit der diastolische Rückfluss zum Herzen erhöht wird. Außerdem ist durch die Kopf-Tief-Lagerung (Trendelenburg-Lagerung) über längere Zeit ein erhöhter positiver endexspiratorischer Druck notwendig. Dabei konnte jedoch gezeigt werden, dass selbst bei über 80-jährigen Frauen die Laparoskopie eine sichere operative Strategie beim Endometriumkarzinom darstellt (Uccella et al. 2016).

Bei ausgeprägter Multimorbidität und bestehenden Kontraindikationen für eine Intubationsnarkose besteht die Möglichkeit, eine vaginale Hysterektomie mit bilateraler Adnexektomie in Spinalanästhesie durchzuführen. Vorteile dieser Operation sind die kurze Operationsdauer und die niedrige Komplikationsrate, mit kürzerer Operationszeit, rascher Mobilisierung und kürzerer Rekonvaleszenzzeit im Vergleich zur Laparotomie (De Marzi et al. 2013; Susini et al. 2005). Nachteile sind die unzureichende Inspektion des Abdomens und die Unmöglichkeit, pelvine und vor allem paraaortale Lymphknoten zu exstirpieren. Auch bei dem vaginalen Zugang ist eine beidseitige Salpingoovarektomie obligat (Bourgin et al. 2016). Zur Durchführung einer Salpingoovarektomie im Rahmen der vaginalen Hysterektomie vor allem bei der häufig bestehenden Vaginalatrophie und dementsprechend eingeschränkten Platzverhältnissen eignen sich laparoskopische Instrumente um in der Tiefe das Ligamentum infundibulopelvicum zu koagulieren und zu durchtrennen, um so die Ovarien zu entfernen.

Ein Bestandteil des operativen Stagings beim Endometriumkarzinom ist die Lymphadenektomie. Obwohl ihre Rolle als Staging-Maßnahme bereits belegt worden ist, wird ihr Überlebensvorteil kritisch diskutiert. Viele retrospektive Studien demonstrieren ein verbessertes Überleben durch eine pelvine und paraaortale Lymphadenektomie, was bis dato durch vereinzelte prospektiv randomisierte Studien nicht bewiesen werden konnte (Eggemann et al. 2016). Grundsätzlich besteht die Indikation zur Lymphadenektomie bei älteren Patientinnen aufgrund der erhöhten Rate an Karzinomen mit mittlerem und hohem Rezidivrisiko eher als bei jüngeren Patientinnen, aber sie wird seltener durchgeführt (Bourgin et al. 2016). Bei älteren Patientinnen und insbesondere bei Patientinnen älter als 75 Jahre erhöht die Lymphonodektomie die Komplikationsrate signifikant (Turrentine et al. 2006). Das führt zu einem unzureichenden Staging der älteren Patientinnen. Es wurde auch gezeigt, dass die Anzahl der entfernten Lymphknoten proportional zum Alter sinkt (Uccella et al. 2016). Eine wünschenswerte Alternative bei älteren Patientinnen wäre die Entfernung und Untersuchung des Wächterlymphknotens. Hierzu gibt es erste, vielversprechende Berichte zur Verwendung von fluoreszierendem Indigocyaningrün zur laparoskopischen Identifikation des Wächterlymphknotens bei Zervix- und Endometriumkarzinom-Operationen.

Die adjuvante Radiotherapie stellt einen wesentlichen Bestandteil der Therapie des Endometriumkarzinoms dar. Bei älteren Frauen ist zu bedenken, dass die Lokalkontrolle der Erkrankung durch die Radiotherapie verbessert, aber zugleich die Toxizität erhöht ist und das Überleben unbeeinflusst bleibt. Besonders geeignet für die Bestrahlung älterer Patientinnen erscheint die Verwendung der Intensität-modulierte Radiotherapie (IMRT), die zu einer Reduktion der akuten und Spätkomplikationen führt (Mundt et al. 2002). Durch diese Technik können die bei älteren Patientinnen berichteten Beckenfrakturen, als Folge einer Bestrahlung vermindert werden (Kwon et al. 2008; Shih et al. 2013). Bei älteren und geriatrischen Patientinnen sollte die Radiotherapieplanung mit gefüllter Harnblase und Enddarm erfolgen, um Nebenwirkungen wie Strahlenzystitis und -proktitis zu vermeiden. Bei multimorbiden Patientinnen oder bei einer Ablehnung der operativen Therapie stellt die Radiotherapie die Behandlung der Wahl dar. In palliativen Situationen ist eine Gestagentherapie möglich.

Die Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel ist bei Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko indiziert.

Allerdings bekommen nur die Hälfte der älteren Patientinnen die empfohlene adjuvante Radio- oder Chemotherapie (Clark et al. 2016; Dumas et al. 2016). Gründe sind entweder die Ablehnung der Therapie durch Patientinnen und deren Angehörige oder die Zurückhaltung der behandelnden Ärzte. Die Ablehnung durch die Patientinnen beruht auf der Angst vor Nebenwirkungen, Beobachtungen schlecht vertragener Chemotherapie bei Bekannten und Verwandten, die viele Jahre zurückliegen und dem Wunsch, „die wenigen, verbliebenen Jahre ohne Qualen zu verbringen“. Ärzte wiederum glauben nicht, dass Radio- bzw. Chemotherapie bei älteren Patientinnen überhaupt möglich ist. Im Endeffekt führt der gemeinsame Therapiedefätismus der Patientinnen und der Behandler dazu, dass ältere Patientinnen im Vergleich zu jüngeren Patientinnen mit Endometriumkarzinom untertherapiert werden.

Die meisten Rezidive beim Endometriumkarzinom treten in den ersten drei Jahren nach der Primärdiagnose auf (Del Carmen et al. 2011). Ein primär metastasiertes Endometriumkarzinom (FIGO IVB) wird äußerst selten diagnostiziert. Die Prognose ist sowohl beim primär metastasierten als auch beim Rezidiv ungünstig. Es handelt sich immer um Palliativsituationen und die Lebensqualität steht im Vordergrund. Eine Operation ist nur selten indiziert. Oberstes Therapieziel ist die Symptomkontrolle, da die Verlängerung des Überlebens nicht möglich ist.

Die Therapieentscheidung ist von der Lokalisation des Rezidivs und der Vortherapie abhängig. Rezidive am Scheidenstumpf können operativ, zum Beispiel durch einen vaginalen Eingriff (z. B. in Spinalanästhesie) entfernt werden. Bei Patientinnen bei denen keine primäre Bestrahlung stattgefunden hat und vor allem bei Multimorbidität sollte eine Radiotherapie vorgezogen werden. Nicht selten wird die Radiotherapie von älteren Patientinnen mit rezidiviertem Endometriumkarzinom bevorzugt. Eine operative Therapie bei primär metastasiertem Endometriumkarzinom im Sinne einer Zytoreduktion ist nur in Fällen zu erwägen, in denen eine Palliation erreicht werden kann. Mögliche Indikationen sind drohende Darmverschlüsse bzw. Blutungen, oder Schmerzen. Operationen verlängern das Überleben in diesen Stadien nicht. Eine Chemotherapie hat ebenfalls die Symptomkontrolle als Ziel und die zu erwartende Wirkung und die Toxizität sind sorgfältig gegeneinander abzuwägen. Eine wichtige Rolle spielt in solchen Situationen die behutsame, einfühlsame Aufklärung, oftmals in Anwesenheit und unter Einbezug der Angehörigen. Nicht selten sind mehrere Gespräche notwendig und nicht selten werden Einwilligungen von älteren Patientinnen zurückgenommen. Selbstverständlich sind derartige Entscheidungen durch die behandelnden Ärzte zu respektieren.

Die Beckenwandrezidive (meistens sind es Lymphknoten-Rezidive) sind Ausdruck einer systemischen Erkrankung und können nur selten kurativ behandelt werden. Die Neigung zu erneuten Rezidiven ist sehr hoch. Aus diesem Grund ist eine systemische Therapie nach Resektion von Beckenwandrezidiven indiziert. Auch hier sollten Vor- und Nachteile sowohl der Operation als auch der systemischen Therapie abgewogen werden. Bei Rezidiven oder primären Metastasen außerhalb des kleinen Beckens ist die Prognose infaust. In diesen Situationen sollte man die Therapie individuell gestalten und bei nicht vorbestrahlten Patientinnen eventuell eine palliative Radiotherapie erwogen werden.

Eine weitere Behandlungsalternative bei inoperablen oder bereits bestrahlten Patientinnen stellt die Chemotherapie dar. Es wird eine platinhaltige Therapie als Kombinationstherapie mit Paclitaxel oder als Monotherapie propagiert (Fleming 2007).

Um eine ausreichende Symptomkontrolle mit wenigen Nebenwirkungen zu erreichen, wird aufgrund des günstigeren Therapieindexes eine Monochemotherapie der Polychemotherapie vorgezogen.

Bei Kontraindikationen und/oder Ablehnung einer Operation bzw. einer Chemotherapie aber auch bei asymptomatischen Patientinnen ist auch eine endokrine Therapie möglich. Diese nebenwirkungsarme Therapie führt in 15–30 % der Fälle zu Remissionen (Decruze und Green 2007), die bis zu zwei Jahre andauern können. Der Therapieerfolg wird deutlich häufiger bei gut differenzierten, Hormonrezeptor-positiven Endometriumkarzinomen beobachtet. Therapie der Wahl stellt die Gestagentherapie z. B. Megestrolazetat (160 mg täglich, evtl. auf 4 Dosen, also 4×40 mg verteilt, Decruze und Green 2007). Tamoxifen in einer Dosierung von 20–40 mg am Tag wird ebenfalls eingesetzt. Die Wirkung von Aromataseinhibitoren ist begrenzt und wenig untersucht.