Interventionelle Therapie beim akuten Hirninfarkt

Durch die systemische Thrombolyse mit rt-PA (Recombinant tissue-type plasminogen activator) lässt sich bei Schlaganfallpatienten eine Rekanalisationsrate von ca. 46 % erreichen. Durch die mechanische Thrombektomie mittels Stent-Retrievern konnte die Rekanalisationsrate bei Verschlüssen der großen hirnversorgenden basalen Arterien deutlich auf 70–90 % gesteigert werden. Nachdem drei im Jahr 2013 publizierte randomisierte Studien (IMS III, SYNTHESIS, MR RESCUE), in denen die mechanische Thrombektomie mit älteren Devices mit der systemischen Thrombolyse verglichen wurde, keinen Vorteil der interventionellen Therapie gezeigt hatten, konnte in sechs nachfolgenden randomisierten Studien (MR CLEAN, ECSCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, THRACE) (Berkhemer et al. 2015; Goyal et al. 2015; Campbell et al. 2015; Jovin et al. 2015; Saver et al. 2015; Bracard et al. 2016) die Stent-Retriever zur Thrombektomie einsetzten, ein signifikant besseres Outcome der zusätzlich zu einer intravenösen Thrombolyse mit mechanischer Thrombektomie behandelten Schlaganfallpatienten gegenüber einer alleinigen Thrombolyse erzielt werden (Tab. 1 fasst die Charakteristika der fünf wichtigsten Studien MR CLEAN, ECSCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT PRIME zusammen). Bei allen Patienten war der Gefäßverschluss im vorderen Hirnkreislauf in diesen sechs neuen Studien im Gegensatz zu den älteren drei Studien mittels CT- oder MRT-Angiografie nachgewiesen worden, teilweise erfolgte eine weitere Vorselektion der Patienten mittels CT-Perfusion oder erweiterter MRT-Bildgebung. Die Mehrzahl der in den randomisierten Studien eingeschlossenen Schlaganfallpatienten wurde im Zeitfenster bis 6 Stunden nach Symptombeginn behandelt, einzelne Patienten auch bis zu 12 Stunden. Auch in einer großen prospektiven deutschen „Real-world-Beobachtungsstudie“ ohne die strengen Ein- und Ausschlusskriterien der randomisierten Studien zeigte sich die mechanische Thrombektomie (± systemische Thrombolyse) der alleinigen systemischen Thrombolyse überlegen (Minnerup et al. 2016).

Wie bei der systemischen Thrombolyse spielt auch bei der mechanischen Thrombektomie die Zeit zwischen dem Gefäßverschluss und der Rekanalisation der verschlossenen Hirnarterie eine entscheidende Rolle für das funktionelle Outcome („time is brain“). In einer gepoolten Analyse der fünf Thrombektomiestudien MR CLEAN, ECSCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT und SWIFT PRIME sank die Common Odds Ratio für ein besseres funktionelles Outcome nach 90 Tagen von 2,79 (95 %-Konfidenzintervall [KI] 1,96–3,98) im 3-Stunden-Zeitfenster auf 1,98 (95 %-KI 1,30–3,00) im 6-Stunden-Zeitfenster und 1,57 (95 %-KI 0,86–2,88) im 8-Stunden-Zeitfenster ab (Saver et al. 2016). Mittels CT- oder MRT-Angiografie basierter mismatch-Bildgebung konnte in 2 randomisierten Studien aber auch Patienten mit einem längeren Zeitfenster Symptombeginn von bis zu 24 h von einer mechanischen Thrombektomie profitieren (Nogueira et al. 2018; Albers et al. 2018). Neben dem Zeitfenster spielt die Kollateralisiserung eine entscheidende Rolle für das funktionelle Outcome von Thrombektomiepatienten (s. u.).

Schlaganfallpatienten mit Kontraindikationen für die systemische Thrombolyse oder einem unklaren Symptombeginn („Wake-up Stroke“) können ebenfalls von einer alleinigen mechanischen Thrombektomie profitieren (Weber et al. 2017). Zur Behandlung von akuten Gefäßverschlüssen in der hinteren Zirkulation (Basilaristhrombose oder intrakranielle A. vertebralis) mittels Stent-Retriever-basierter mechanischer Thrombektomie im Vergleich zu einer alleinigen systemischen Thrombolyse liegen bisher keine Daten aus randomisierten Studien vor. Eine 2014 veröffentlichte Metaanalyse mit 2056 Patienten zeigte aber eine signifikante Senkung des Risikos für Tod oder Behinderung durch eine erfolgreiche Rekanalisation (relatives Risiko 0,67, NNT von 3, Kumar et al. 2014), sodass auch bei vertebrobasilären Gefäßverschlüssen eine Thrombektomie mittels Stent-Retriever und ggf. Bridging-Thrombolyse bei fehlenden Kontraindikationen empfohlen wird. Im Gegensatz zu Verschlüssen der vorderen Hirnzirkulation gibt es bei vertebrobasilären Verschlüssen/subtotalen Stenosen mit häufig fluktuierenden neurologischen Defiziten kein festes oberes Zeitfenster. Patienten mit einer Basilaristhrombose, die länger als 4 Stunden komatös sind oder eine bereits ausgeprägte Infarzierung der Pons und/oder des Mittelhirns in der zerebralen Bildgebung aufweisen, haben eine schlechte Prognose und werden i. d. R. auch nicht mehr interventionell behandelt.

Bei Schlaganfallpatienten, die potenziell für eine mechanische Thrombektomie infrage kommen, sollten mit dem Rettungsdienst und/oder der zuverlegenden neurologischen Klinik in erster Linie die folgenden für die Patientenselektion entscheidenden Punkte geklärt werden:

Im Folgenden sind die Thrombektomiekriterien beispielhaft an der im Neurovaskulären Netzwerk Ruhr im Konsensus zwischen Neurologen und Neuroradiologen erarbeiteten Standardvorgehensweise (Eyding et al. 2012) dargestellt:

Der arterielle Zugang erfolgt in nahezu allen Fällen transfemoral, wobei großlumige 8F- oder 9F-Schleusen zum Einsatz kommen. Es sollte bei der Wahl des Materials darauf geachtet werden, dass die supra-aortalen Gefäße schnell und unkompliziert erreicht werden können und ein großes Katheterinnenlumen zur effektiven Flussumkehr und Aspiration während der Thrombektomiemanöver gegeben ist. Die Datenlage spricht für die Verwendung sog. Ballonführungskatheter, an deren Spitze ein intermittierend aufblasbarer Ballon den Blutfluss zum Zielgefäß unterbrechen und unter Aspiration sogar umkehren kann. Das Einsaugen von Thromben oder deren Fragmenten kann nur auf diese Weise sicher gewährleistet werden (Nguyen et al. 2014; Velasco et al. 2016). Die Navigation des Ballonführungskatheters erfolgt so weit distal, wie eine atraumatische Positionierung möglich ist, idealerweise bis an die Schädelbasis in den subpetrösen Abschnitt der A. carotis interna bzw. bis in das distale V2-Segment der A. vertebralis. Von hier aus erfolgt die intrakranielle Navigation mit einem hochflexiblen Mikrokatheter, der über einen weichen Mikrodraht geführt wird. Die Passage des verschlossenen Gefäßsegmentes wird blind durchgeführt, da hier in der Regel aufgrund des fehlenden Blutflusses keine Kontrastierung möglich ist. Der Vorschub von Draht und Mikrokatheter erfolgt nach Ermessen des Interventionalisten bis zu dem Punkt, wo der Thrombus mit hoher Wahrscheinlichkeit passiert ist oder eine weitere Navigation nicht mehr sicher erscheint, da das Material nicht mehr dem erwarteten anatomischen Verlauf folgt oder ein erhöhter Widerstand spürbar wird.

Nach Rückzug des Drahts wird nun ein Stent-Retriever eingewechselt. Hierbei handelt es sich um einen am Zuführdraht fest angebrachten flexiblen, selbstexpandierenden Stent, der mehrfach verwendet werden kann. Dieser Stent wird nun unter gleichzeitigem Rückzug des Mikrokatheters im Gefäß entfaltet und kommt so mit dem Thrombus in Kontakt. Drückt der Stent den Thrombus bei diesem Vorgang bereits an die Gefäßwand, so zeigt die Kontrastmitteldarstellung eine Wiederherstellung des arteriellen Blutflusses im verschlossenen Gefäß (passagerer Bypass-Effekt; Abb. 1). Am extrakraniell liegenden Führungskatheter wird im nächsten Schritt der Ballon inflatiert. Während nun der geöffnete Stent langsam zurückgezogen wird, legt der Assistent über eine große Spritze Aspiration und Flussumkehr an. Idealerweise werden durch dieses Manöver der mit dem Stent verbundene Thrombus und potenziell vorhandene Thrombusfragmente in den großlumigen Führungskatheter gezogen und über die Leistenschleuse herausgezogen (Abb. 2). Über den noch liegenden Führungskatheter kann unmittelbar nach dem Manöver eine angiografische Kontrolle gemacht werden. Im Falle eines Misserfolgs können beliebig viele weitere Thrombektomien erfolgen. In etwa der Hälfte der Fälle ist bereits nach der ersten Stentpassage eine vollständige oder subtotale Rekanalisation (TICI [„thromboylsis in cerebral infarction“]-Grad 2b oder 3) erzielt. Die Beendigung des Eingriffs nach zahlreichen frustranen Rekanalisationsversuchen stellt ein großes Problem dar, für das sich häufig keine einfache Lösung findet (z. B. parallele Verwendung mehrerer Stents, Wechsel des Stents etc.). Erfahrungsgemäß profitieren die Patienten jedoch von einem mehrstündigen Eingriff nicht.

In ca. 10 % der großen intrakraniellen Verschlüsse der vorderen Zirkulation findet sich ursächlich eine Abgangsstenose der A. carotis interna, auf deren Boden es zu einem extrakraniellen Verschluss mit einer zusätzlichen intrakraniellen Embolie (meistens im Mediahauptstamm) gekommen ist (sog. Tandemverschluss). Hier herrscht aktuell noch Uneinigkeit bezüglich der Reihenfolge des interventionellen Vorgehens. Unserer Erfahrung nach hat die primäre intrakranielle mechanische Thrombektomie und nachfolgende Behandlung der extrakraniellen Stenose mittels Stent-PTA eine Reihe von Vorteilen. Es wird zunächst der Karotisverschluss mit Draht und Katheter passiert, wobei hier evtl. eine Ballon-PTA erforderlich ist, um einen 8F-Katheter vorbringen zu können. Im zweiten Schritt wird die intrakranielle Thrombektomie in oben beschriebener Weise durchgeführt. Erst im Rückzug des Materials wird dann eine Stent-Implantation und falls notwendig eine Nachdilatation der Karotisstenose durchgeführt. Unmittelbar vor der Implantation des Karotis-Stents muss eine intravenöse Thrombozytenfunktionshemmung und vorherige Gabe von 500 mg Aspisol i. v. erfolgen. Erfahrungsgemäß führt die Monotherapie mit Aspisol in der Akutsituation nur selten zu In-Stent-Thrombosen bei extrakraniellen Stents, während die aggressivere Variante einer GP2b/3a-Antagonisierung häufiger hämorrhagische Infarkttransformationen verursacht. Nach erfolgter zerebraler Kontrollbildgebung nach 20–30 Stunden wird dann zusätzlich zu ASS 100 mg/Tag eine doppelte Thrombozytenfunktionshemmung mit Clopidogrel (Loading Dose mit 300 mg/Tag und nachfolgend 75 mg/Tag) für 1–3 Monate begonnen.

In der hinteren Zirkulation gelten nicht grundsätzlich andere Regeln als bei Thrombektomien im Mediastromgebiet. So ist beispielsweise nur selten ein geringeres Lumen des Führungskatheters erforderlich, da meist eine Vertebralarterie groß genug für die Navigation mit einem 8F-Katheter ist. Auch die Verwendung kleinerer Stent-Retriever ist weder in den Vertebralarterien noch in der A. basilaris angezeigt. Hier erzielen die großen Stents mit Durchmessern bis 6 mm hohe Rekanalisationsraten bei einem ebenfalls geringen Risiko einer Gefäßperforation. Selbstverständlich sollte im distalen Verlauf eines Birfurkationsastes, sei es in der A. cerebri media, anterior oder posterior, auf kleinere Systeme umgestiegen werden, was aber bereits durch die Erfordernis eines kleineren Mikrokatheters unumgänglich ist. In allen Territorien gilt die Regel, dass das Blutungsrisiko durch Draht- oder Katheterperforationen in den distalen Hirnarterien insbesondere dann groß ist, wenn sie einen elongierten Verlauf haben. Dies trifft typischerweise auf den frontalen Mediaast zu, sehr viel seltener hingegen auf den parietalen Mediaast oder auf die A. pericallosa.

In der randomisierten ASTER-Studie zeigte sich kein Unterschied in den Rekanalisationsraten und dem klinischen Outcome zwischen distalen Aspirationskatheter und Stent-Retriever (Lapergue et al. 2017).

Bei der Indikationsstellung zur mechanischen Thrombektomie sollte neben den bereits genannten anatomischen Besonderheiten auch die anatomische Varianz der Arterien im Mediastromgebiet beachtet werden, da der Verschluss eines kaliberstarken und funktionell relevanten M2-Segmentes zu einem ähnlich ausgeprägten neurologischen Defizit wie ein Media-Hauptstammverschluss im M1-Segment führen kann und auch thrombektomiert werden sollte. Gleiches gilt für häufig anzutreffende sehr kurze M1-Segmente mit entsprechend proximalem Beginn der umso relevanteren M2-Äste. Verschlüsse im M3-Segment der A. cerebri media distal des sog. sylvischen Punktes sollten nicht mechanisch thrombektomiert werden, da bei diesen peripheren kleineren und kurvigen Gefäßen das Risiko von Gefäßverletzungen und Blutungskomplikationen deutlich höher ist. Diese Patienten sollten mittels systemischer Thrombolyse behandelt werden.

Des Weiteren spielt aus unserer Erfahrung und zahlreichen publizierten Fall-Kontroll-Studien die Kollateralversorgung bei einem Mediaverschluss in der Prognoseabschätzung eine entscheidende Rolle. Die Kollateralisierung kann relativ einfach über die Quellbilder der CT-Angiografie mit einem einfachen visuellen Kollateralsore abgeschätzt werden. Schlaganfallpatienten mit einem Karotis- oder Mediaverschluss und einer schlechten oder fehlenden Kollateralisierung in den Quellbildern der CT-Angiografie (sog. schwarze Hemisphäre; Abb. 3) haben trotz einer erfolgreichen Rekanalisation durch die mechanische Thrombektomie und unabhängig vom Zeitfenster eine sehr hohe Mortalität von über 80 % im Langzeit-Follow-up (Nordmeyer et al. 2017), sodass wir insbesondere bei älteren Patienten >80 Jahre bei einer solchen Konstellation i. d. R. keine mechanische Thrombektomie durchführen.

Thrombektomierte Patienten müssen nach dem Eingriff auf der Stroke Unit oder Intensivstation engmaschig überwacht und weiter behandelt werden. Bei Intubation kann die Extubation bei stabilen Patienten noch im Angiografieraum erfolgen und der hämodynamisch stabile Patient direkt danach auf die Stroke Unit übernommen werden. Nach erfolgter Thrombolyse und/oder Thrombektomie sollte auf der Stroke Unit/Intensivstation der systolische Blutdruck engmaschig überwacht werden, da unserer Erfahrung nach systolische Blutdruckspitzen ein Hauptrisikofaktor für eine postinterventionelle Einblutung/Reperfusionsschäden sind (Zielwert <140–160 mmHg systolisch). Die Patienten haben aufgrund des Druckverbandes in der Leiste eine Bettruhe von mindestens 24 Stunden, es sollten in den ersten Tagen regelmäßige Kontrollen (alle 6 Stunden) der Leistenpunktionsstelle und der Fußpulse erfolgen, um ein Hämatom, Aneurysma spurium oder einen Verschluss der A. femoralis frühzeitig zu erkennen/behandeln. Eine zerebrale Kontrollbildgebung erfolgt wie bei der alleinigen systemischen Thrombolyse 20–30 Stunden nach der Thrombektomie, bei klinischer Verschlechterung sofort. Bis zur Kontrollbildgebung sollte keine gerinnungsaktive Medikation zur ischämischen Sekundärprophylaxe oder Prophylaxe einer tiefen Beinvenenthrombose verabreicht werden (Ausnahme: extra- oder intrakranieller Stent).

Die Mehrzahl der Patienten (83 %) in den randomisierten Thrombektomiestudien wurden mittels systemischer Thrombolyse („Bridging-Lyse“) und mechanischer Thrombektomie behandelt, sodass von den Fachgesellschaften empfohlen wird, diese Kombinationstherapie mit einer Bridging-Thrombolyse durchzuführen, falls keine Kontraindikationen vorliegen. Die zerebralen Blutungsraten sind unter der Kombinationstherapie nicht erhöht. In erfahrenen neurointerventionellen Zentren wurden Schlaganfallpatienten aber auch schon vermehrt nach erfolgter zerebraler Bildgebung mit Nachweis eines großen Gefäßverschlusses ohne systemische Bridging-Lyse thrombektomiert, entweder weil Kontraindikationen für die systemische Thrombolyse vorlagen oder um eine Zeitverzögerung durch den Beginn der systemischen Thrombolyse bei direkt in einem neurointerventionellen Zentrum aufgenommenen Patienten zu vermeiden (Weber et al. 2017; Coutinho et al. 2017). In diesen Beobachtungsstudien hatten Patienten mit alleiniger Thrombektomie, die für eine Bridging-Therapie infrage gekommen wären, kein schlechteres Outcome als Patienten mit kombinierter Thrombolyse und Thrombektomie. Randomisierte Studien zu diesem Thema laufen aktuell (SWIFT-DIRECT und MR CLEAN-NO IV). Von der mechanischen Thrombektomie profitieren auch akute Schlaganfallpatienten mit Kontraindikationen für die systemische Thrombolyse (z. B. zu langes Zeitfenster, Einnahme von Antikoagulantien, postoperativ), die intrakranielle Blutungsrate scheint nicht erhöht zu sein (Weber et al. 2017).

Ein weiteres kontroverses Thema ist die Frage, ob Schlaganfallpatienten mit einem vermuteten großen Gefäßverschluss durch den Rettungsdienst direkt in ein Schlaganfallzentrum mit der Möglichkeit zur mechanischen Thrombektomie gebracht werden sollten, um möglichst wenig Zeit bis zur Intervention zu verlieren (sog. Direct-to-Mothership-Konzept), oder in der nächstgelegenen regionalen Stroke Unit erstversorgt, diagnostiziert und ggf. unter laufender Bridging-Lyse sekundär verlegt werden sollten (sog. Drip-and-ship-Konzept). Dabei ist zu berücksichtigen, dass nur ca. 10 % der Schlaganfallpatienten einen der Thrombektomie zugänglichen Gefäßverschluss aufweisen, sodass aufgrund einer zu niedrigen Sensitivität der präklinischen Triage durch den Rettungsdienst die größeren Kliniken deutlich mehr Patienten zu versorgen hätten und sich die Zeit von der Aufnahme bis zum Beginn der systemischen Thrombolyse bei Patienten ohne großen Gefäßverschluss, die aber für eine systemische Thrombolyse infrage kommen, verlängern würde. In einer prospektiven Beobachtungsstudie des Neurovaskulären Netzwerkes Ruhr, an der auch unsere Klinik beteiligt war, zeigte sich ein nicht signifikant besseres funktionelles Outcome nach 3 Monaten (44,0 % versus 35,7 %, Wert 0–2 auf der modifizierten Rankin-Skala nach 3 Monaten) bei den direkt in einem neurovaskulären Zentrum behandelten akuten Schlaganfallpatienten (Weber et al. 2016). Es zeigte sich aber auch, dass sich die Zeit von der Aufnahme in einem neurovaskulären Zentrum bis zur Leistenpunktion durch die Vorankündigung des Patienten und Vorbereitung des interventionellen Teams (i. d. R. Neuroradiologie, Anästhesist, MTRA) deutlich reduzieren ließ. Diese Frage bleibt jedoch zum aktuellen Zeitpunkt noch offen und wird in randomisierten Studien (u. a. RACECAT) untersucht.