Endoskopische Diagnostik bei Tumoren des HNO-Traktes

Neben der Mikroskopie gehört die Endoskopie zur den Standarduntersuchungsverfahren in der HNO-Heilkunde. Die Schleimhäute des oberen Aerodigestivtrakts liegen regelhaft im Dunkeln und sind teilweise schlecht zugängig. Erst die Entwicklung der Endoskopie hat die gründliche Untersuchung dieser Schleimhäute und die optische Beurteilung von Tumoren möglich gemacht. Zu den Tumoren des HNO-Traktes (Kopf-Hals-Tumoren) im engeren Sinne der TNM-Klassifikation gehören die Tumoren der Mundhöhle, des Nasopharynx, des Oropharynx, des Hypopharynx, des Larynx, der Nasenhaupthöhle, der Nasennebenhöhlen und der Speicheldrüsen. Die Endoskopie dieser Regionen wird routinemäßig zur Diagnostik in diesen Organsystemen eingesetzt und gehört zur Standarddiagnostik bei Tumoren des HNO-Trakts. Eine Ausnahme stellt lediglich die Speichelgangendoskopie dar, die bislang keine Rolle bei der Abklärung von bösartigen Speicheldrüsentumoren spielt.

Die Endoskopie umfasst eine indirekte Betrachtung der Schleimhaut über einen Spiegel und die direkte Betrachtung über ein Rohr mit dem Auge und mit einer starren Optik (starre Endoskopie) oder über eine Fiberoptik (flexible Endoskopie). Alle genannten Verfahren erfolgen unter Nutzung einer Lichtquelle. Starre Optiken verwenden abhängig vom zu untersuchenden Organ einen großen oder kleinen Durchmesser, verschiedene Blickrichtungen und Nutzlängen. Zur Vergrößerung des Bildes kann die Betrachtung über ein Rohr mit der Mikroskopie kombiniert werden, wie die beispielsweise zur Beurteilung des Larynx in Narkose häufig verwendete Mikrolaryngoskopie.

In das Rohr kann ebenso eine starre oder flexible Optik vorgeschoben werden. Das endoskopische oder mikroskopische Bild kann dann vom Untersucher direkt betrachtet oder über eine Kamera aufgezeichnet werden (Videoendoskopie, Videomikroskopie). Durch die Kombination eines Videoendoskops mit einem elektronischen Bildaufnehmer (z. B. „charged-coupled device [CCD] chip“) entsteht ein elektronisches Bild mit höherer Auflösung und zusätzlicher Vergrößerungsmöglichkeit oder aber auch die Möglichkeit des digitalen Prozessierens der Bildinformation (elektronische oder digitale Endoskopie; High-Resolution-Endoskopie).

Als moderne Leuchtmittel werden heute vor allem Kaltlichtquellen mit hoher Helligkeit (LED, Halogen oder Xenon) verwendet. Die Bildauflösungen in der Videoendoskopie und Videomikroskopie wurden entsprechend dem Stand der Technik mehr und mehr gesteigert (SD, HD, Full-HD, Ultra-HD, 4K, 5K). Ebenfalls hat durch die gleichzeitige Aufnahme mit 2 Endoskopen mit anderem Blickwinkel auch die dreidimensionale Bilddarstellung den Einzug in die Endoskopie der HNO-Heilkunde gehalten (3D-Endoskopie).

Der Mundraum und auch der Oropharynx werden in der Regel zunächst mit Auge und Stirnlampe inspiziert. Die Wangenschleimhaut wird in besonderen Fällen zusätzlich mikroskopiert. Die Nase wird anterograd über die Nasenlöcher und/oder retrograd über den Nasenrachen und der Nasenrachen anterograd über die Nase oder retrograd über den Mund endoskopiert. Der Hypopharynx und der Larynx werden über den Mund endoskopiert. Dabei kann auch beschränkt die obere Trachea eingesehen werden. Einzig die Nasenebenhöhlen können nicht bei einem in diesem Bereich nicht voroperierten Patienten betrachtet werden. Bei der Nasenendoskopie werden aber zumindest die Zugänge zu den Nasennebenhöhlen beurteilt. Mit einer flexiblen Endoskopie über die Nase kann der Nasenrachen, Teile des Oropharynx, der Hypopharynx, der Larynx, der Ösophagus bis zum Magen in einem Untersuchungsgang und/oder auch das Bronchialsystem beurteilt werden. Dies wird manchmal als transnasale Endoskopie bezeichnet, wenn es hierbei primär um die Untersuchung des Magens über die Nase anstatt über die orale Route geht (Parker et al. 2016). Die starre Tracheobronchoskopie oder die starre Ösophagoskopie gelingt nur in Allgemeinnarkose. Die flexible Endoskopie und die starre Endoskopie sind hierbei keine konkurrierenden Verfahren, sondern ergänzen sich (Schmidt et al. 1998). Dies gilt auch für die starre und flexible Bronchoskopie und Ösophagoskopie.

Unter der Panendoskopie versteht man die Endoskopie der gesamten endoskopisch zugängigen Schleimhäute des oberen Aerodigestivtrakts in Allgemeinnarkose (Abb. 1). Die Allgemeinnarkose ist notwendig, um die starre Tracheobronchoskopie und die starre Ösophagoskopie vornehmen zu können. Zudem erlaubt das Setting, sämtliche Schleimhäute zu entfalten und in Ruhe alle Abschnitte sorgfältig zu betrachten. Über eine transnasale flexible Endoskopie kann theoretisch auch eine Panendoskopie vorgenommen werden; hierbei wird auf den Anteil der starren Endoskopie verzichtet, wodurch eine Untersuchung ohne Allgemeinnarkose möglich ist (Postma et al. 2002). Ob dieses Vorgehen an die Genauigkeit zur Tumorerkennung wie bei der Standard-Panendoskopie heranreicht, ist bisher ungeklärt. Dadurch kann dieses Vorgehen nicht als etabliertes Verfahren angesehen werden.

Die klassischen, Noxen-assoziierten (Rauchen, Alkohol) Tumoren des HNO-Trakts haben aufgrund der Theorie der Feldkanzerogenisierung ein jährliches Risiko von 3–4 %, einen Zweittumor zu entwickeln. Der Zweittumor tritt zumeist im oberen Aerodigestivtrakt auf. Primäres Ziel der Panendoskopie im Rahmen des Staging des Indextumors ist daher, synchrone Zweittumoren im HNO-Trakt, dem Ösophagus und der Lunge zu entdecken.

Aufgrund einer verbesserten radiologischen Bildgebung hat die Bedeutung der Panendoskopie zum Auffinden von synchronen Zweittumoren abgenommen. Insbesondere mit dem PET-CT lassen sich auch synchrone Zweitumoren gut entdecken (Haerle et al. 2010). Dies würde jedoch eine routinemäßige PET-CT-Untersuchung im Rahmen des Tumorstaging voraussetzen, was jedoch in Deutschland durch die Kostenträger nicht zugestanden wird. Zudem sind die anderen Funktionen der Panendoskopie, für die es kein alternatives Verfahren gibt, nicht zu vernachlässigen.

Epidemiologisch lässt sich eine derzeit postulierte Auffassung hinzufügen, dass Patienten mit einem HPV-(Humanes Papillomvirus-)assoziierten HNO-Tumor, die weder rauchen oder trinken (also im Wesentlichen einen HPV-assoziierten Oropharynxtumor haben), ein geringeres Risiko für einen Zweittumor haben sollen. Erste retrospektive Untersuchungen lassen eine Abnahme des Risikos für synchrone und metachrone Zweittumoren bei Patienten mit einem solchen Oropharynxtumor vermuten (Jain et al. 2013). Prospektive Studien aber fehlen, und die Assoziation der Abnahme des Risikos mit einer HPV-Assoziation des Tumors ist bislang nicht belegt. Daher ist es zu früh, um über eine Stratifizierung der Notwendigkeit der Panendoskopie in Abhängigkeit einer HPV-Assoziation nachzudenken.

S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Kopf-Hals-Tumoren gibt es für das Mundhöhlenkarzinom (AMWF Nr. 007-100OL; gerade in Überarbeitung) und das Larynxkarzinom (AWMF-Nr. 017/076OL). Laut S3-Leitlinie zum Mundhöhlenkarzinom sollte eine Endoskopie zum Ausschluss von synchronen Zweittumoren erfolgen. Laut S3-Leitlinie zum Larynxkarzinom gehört die Panendoskopie zur Standarddiagnostik und umfasst eine Ösophagoskopie, Tracheobronchoskopie, Pharyngoskopie, Mikrolaryngoskopie und eine Inspektion der Mundhöhle. In den von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Kopf-Hals-Tumor-Zentren ist die Durchführung einer Panendoskopie durch einen HNO-Arzt im Rahmen des Staging ein Qualitätskriterium.

Bis zu 15 % der Patienten haben eine zweite hochgradige Dysplasie oder Neoplasie im Ösophagus. Das Risiko ist am größten bei Patienten mit Hypopharynxkarzinom und schwerem Alkoholabusus (Wang et al. 2017). Die Notwendigkeit der Ösophagoskopie ist bei HPV-assoziierten Tumoren (was voraussetzt, dass der HPV-Status vorab bekannt ist) diskutabel, hier fehlen aber klinische Untersuchungen (Clayburgh und Brickman 2017). Das Risiko für einen Zweitumor in der Lunge liegt bei bis zu 20 % und korreliert mit der Schwere des Tabakrauchens.

Bei Tumoren im Stadium III–IV erhöht die Kombination aus Panendoskopie und ¹⁸F-FDG-PET-CT die Detektion von synchronen Zweittumoren (Haerle et al. 2010). Eine virtuelle 3-D Panendoskopie anhand von ¹⁸F-FDG-PET-CT ist technisch möglich, findet aber bislang keinen klinischen Einsatz bei der Vorbereitung zur Panendoskopie (Buchbender et al. 2012).

Die Panendoskopie erlaubt eine bessere Einschätzung des T-Stadiums als die alleinige Bildgebung, und sie hilft bei der Einschätzung der Operabilität des Tumors (Di Martino et al. 2000).

Die Einführung des PET, insbesondere als ¹⁸F-FDG-PET-CT hat die Rate an Primärtumoren, die nur durch die Panendoskopie entdeckt werden, gesenkt. Bei Patienten mit zervikalem CUP-Syndrom beinhaltet die Panendoskopie zusätzlich systematische Probenentnahmen (oder Exzisionen) aus dem Nasenrachen und dem Zungengrund sowie eine Tonsillektomie, wenn die Gaumenmandeln noch vorhanden sind. So können sehr kleine Primärtumoren entdeckt werden, die sich der bildgebenden Diagnostik entziehen (Mackenzie et al. 2016).

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren entwickeln 50–60 % der Patienten binnen 2 Jahren ein lokoregionäres Rezidiv. 20–30 % dieser Patienten entwickeln Fernmetastasen. Das Risiko für Zweittumoren liegt bei 2–4 % pro Jahr, was sich auf ein Lebenszeitrisiko von 10–20 % summiert (für HPV-assoziierte Tumoren wahrscheinlich geringer, siehe oben). Daher ist die Endoskopie des HNO-Trakts zum Entdecken eines Lokalrezidivs oder eines metachronen Zweittumors Standard bei den Nachsorgeuntersuchungen von Patienten, die wegen eines Kopf-Hals-Tumors behandelt wurden (Nekhlyudov et al. 2017). Die Bedeutung der Panendoskopie in Allgemeinnarkose in der Nachsorge zur Detektion von metachronen Zweitumoren ist dahingegen umstritten; selbst die Bedeutung der Bildgebung in der Nachsorge ist nicht geklärt (Stoeckli et al. 2001; Munscher et al. 2015). Die Panendoskopie hat in selektiven Fällen aber eine Bedeutung zur Einschätzung der Tumorremission nach Radiochemotherapie, wenn die Bildgebung keine klare Aussage zulässt.

Um die Tumorfrüherkennung zu verbessern und die Tumorausdehnung besser beurteilen zu können, werden neue optische Verfahren verwendet. Tab. 1 gibt eine Übersicht über die wichtigsten Verfahren und den Stand der Anwendung.

Es gibt bereits eine Reihe von sehr unterschiedlichen optischen, CE-zertifizierten Techniken, die in der klinischen Routine angewendet werden können. Jedoch hat sich bisher keines dieser Verfahren als fester Bestandteil der endoskopischen Untersuchung etabliert. Das hat vielfältige Gründe. Viele Verfahren erreichen bei alleiniger Anwendung keine ausreichende Spezifität oder Sensitivität zur besseren Darstellung der Tumoren als mit Weißlicht. Zudem fehlt es jeweils an automatisierten Auswertealgorithmen, da die Interpretation der vielfältigen, jeweils spezifischen Bildinformationen schwierig sein kann oder weil sich die Anwendung bislang schlecht in den klinischen Untersuchungsablauf integrieren lässt. Die Verfahren mit hoher Auflösung haben eine geringere Eindringtiefe, was die Untersuchung vor allem größerer Tumoren limitiert. Verfahren mit hoher Auflösung erlauben zumeist nur die Betrachtung eines Areals im Millimeter- oder Submillimeterbereich. Sie eignen sich somit nicht zum Screening größerer Flächen, wie es für eine effektive Untersuchung der Schleimhäute im HNO-Trakt notwendig ist. Es ist zu erwarten, dass bei Kombination mehrerer Verfahren, unter Zuhilfenahme von automatischen Auswertealgorithmen und nach zunehmender Validierung in klinischen Studien, einige dieser Techniken häufiger zur Endoskopie von Tumoren des HNO-Traktes eingesetzt werden (Betz et al. 2016; Krafft et al. 2018).

Hinzuzufügen ist, dass für die angeführten Fluoreszenz-basierten Verfahren ein Fluoreszenzkontrastmittel intravenös injiziert oder lokal appliziert werden muss. Es gibt hierfür aber keine für die Anwendung bei Kopf-Hals-Tumoren zugelassenen Farbstoffe. Die aktuell verwendeten zugelassenen Farbstoffe werden daher „off-label“ verwendet.

Die fiberoptische endoskopische Schluckuntersuchung („fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing“, FEES) ist eine Standarduntersuchung zur direkten oder videobasierten Beurteilung von Schluckstörungen bei Patienten mit Tumoren des HNO-Trakts bzw. als Folge der Behandlung des Tumors (Langmore 2017). Sowohl die chirurgische Therapie als auch eine Radio(chemo)therapie kann zu einer bleibenden Dysphagie führen. Über nasale flexible Endoskopie wird der gesamte Schluckakt vom Abschluss des Nasenrachens bis zum Abschlucken in den Ösophagus bei einem festen, weichen und flüssigen Bolus beobachtet. Zur Klassifikation der Schwere von Penetration, Aspiration und Speiseresiduen werden validierte Scores verwendet. Die FEES ist sowohl geeignet, das Risiko von Komplikationen aufgrund einer Dysphagie bei einem Kopf-Hals-Tumor-Patienten vorherzusagen als auch direkt Einfluss auf Therapieentscheidungen zur Behandlung der Dysphagie zu nehmen (Deutschmann et al. 2013).

Die transorale Roboter-assistierte Chirurgie („transoral robotic surgery“, TORS) erfolgt bislang ausschließlich endoskopisch. Abgängig vom verwendeten Roboter wird entweder ein Roboterarm zur Führung eines 3-D-HD-Endoskops mit Kamera verwendet, oder der Chirurg platziert ein flexibles Endoskopsystem (Mattheis et al. 2015).

Die Bildinterpretation bei Verdacht auf einen Kopf-Hals-Tumor setzt einen onkologisch erfahrenen HNO-Arzt voraus. Durch die hohe Bildqualität der heutigen flexiblen Videoendoskopie wäre eine telemedizinische Beratung (entweder über ein digitales Telekommunikationsnetzwerk oder über das Internet mit einem Smartphone-Adapter für das Endoskop) durch einen erfahrenen Kopf-Hals-Tumor-Chirurgen in vielen Fällen prinzipiell bereits heute möglich (Dorrian et al. 2009; Quimby et al. 2018). Mit der Umsetzung des E-Health-Gesetzes in Deutschland ist zu erwarten, dass die telemedizinische Endoskopie auch Eingang bei der Diagnostik von Kopf-Hals-Tumoren finden wird.