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Thoraxchirurgie
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Publiziert am: 23.01.2022

Endoskopische invasive Diagnostik in der Thoraxchirurgie und Thoraxpunktion

Verfasst von: Santiago Ewig und Andreas Scherff
Die Bronchoskopie ist eine zentrale Untersuchungsmethode in der Diagnostik pulmonaler Erkrankungen. Innerhalb der Thoraxchirurgie ergeben sich folgende Indikationsfelder: Biopsie zentral gelegener Prozesse und peripherer Verschattungen und Rundherde; mediastinales Staging bei Lungentumoren; präoperative Inspektion des tracheobronchialen Situs; intraoperative Inspektion des operativen Lokalbefundes; postoperative Inspektion der Anastomose(n); interventionelle Eingriffe; Infektionsdiagnostik bei Bronchitiden und (postoperativen) Pneumonien. Eine Bronchoskopie kann mittels flexiblem oder starrem Bronchoskop durchgeführt werden. Erstere wird heute meist unter Propofol-Gabe durchgeführt, letztere erfordert eine Vollnarkose und Jet-Beatmung. Die mediastinale Evaluation durch EBUS/EUS-Untersuchung steht heute am Anfang der Diagnostik von Patienten mit potenziell operablen nichtkleinzelligen Lungentumoren. Die Bedeutung der transthorakalen Sonografie ist zuletzt erheblich gestiegen. Sonografisch sind besonders Pleuraergüsse und thoraxwandnahe Prozesse sehr gut darstellbar und Gegenstand sonografisch gesteuerter Punktionen. Vorteile der Sonografie umfassen die freie Verfügbarkeit, fehlende Strahlenbelastung und beliebige Wiederholbarkeit sowie die geringen Kosten.

Einleitung

Die endoskopische Diagnostik in der Thoraxchirurgie umfasst am häufigsten folgende Indikationsfelder:
  • Biopsie zentral gelegener Prozesse und peripherer Verschattungen und Rundherde,
  • mediastinales Staging bei Lungentumoren,
  • präoperative Inspektion des tracheobronchialen Situs,
  • intraoperative Inspektion des operativen Lokalbefundes,
  • postoperative Inspektion der Anastomose(n),
  • interventionelle Eingriffe.
Darüber hinaus findet die Bronchoskopie Einsatz in der Infektionsdiagnostik bei Bronchitiden und (postoperativen) Pneumonien.
Eine Bronchoskopie kann mittels flexiblem oder starrem Bronchoskop durchgeführt werden. Erstere wird heute meist unter Propofol-Gabe durchgeführt, letztere erfordert eine Vollnarkose und Jet-Beatmung (Nakhosteen et al. 2009; Du Rand et al. 2011).

Flexible Bronchoskopie

Zentral gelegene Prozesse

Zu unterscheiden sind exophytische und submuköse bzw. intramurale Prozesse. Zentral gelegene Prozesse sind einer endobronchialen Biopsie leicht zugänglich (Abb. 1).
Die Biopsie zentralen Fremdgewebes sollte an den Rändern des Prozesses erfolgen, andernfalls besteht eine erhöhte Gefahr, lediglich nekrotisches Material zu gewinnen. Bei komplett nekrotischer Oberfläche des Tumors empfehlen sich wiederholte Biopsien an derselben Stelle, um nicht nekrotische Tumoranteile in der Tiefe zu erreichen.
Cave
Handelt es sich um einen glatt berandeten Tumor, besteht die Möglichkeit des Vorliegens eines Karzinoids. Ein solches sollte wegen der Gefahr einer arteriellen Blutung nur mit Vorsicht und in Bereitschaft einer Blutstillung biopsiert werden (Abb. 1).
Zudem sollte die Länge des befallenen Bronchialabschnittes bestimmt werden. Dies erfolgt über die Messung der retrahierten Distanz (Platzierung des Bronchoskops am distalen Tumorende, Markierung der Austrittsstelle des Bronchoskops an der Nase, Rückzug des Bronchoskops bis zum proximalen Ende, Messung der retrahierten Distanz).
Submuköse bzw. intramurale Prozesse werden erkannt über Schleimhautaufwerfungen bzw. -verstreichungen, Wandsteifigkeit oder Lumenkompression. Diese werden am besten über den endobronchialen Ultraschall näher in Ausdehnung und Tiefe untersucht. Auch die optimale Lokalisation für eine Biopsie wird sonografisch aufgesucht.

Periphere Verschattungen und Rundherde

Die Diagnostik von Verschattungen und Rundherden ist eine Domäne der Pneumologie. Dessen ungeachtet kann eine solche auch durch Thoraxchirurgen erfolgen. Dabei steht die Frage der bronchoskopischen Zugänglichkeit von Verschattungen und Rundherden im Vordergrund. Erfahrungsgemäß wird von einigen Thoraxchirurgen die Reichweite und Ausbeute der bronchoskopischen Diagnostik unterschätzt.
Grundsätzlich sind die meisten Strukturen ab einer Größe von 2 cm erreichbar und einer Biopsie zugänglich (Abb. 2 und 3). In Ausnahmefällen können auch kleinere Strukturen abgeklärt werden. Ein zuverlässiges (aber nicht unbedingt notwendiges) Zeichen der Erreichbarkeit einer Struktur ist die Identifikation eines zuführenden Bronchus in der CT (Lungenfenster).
Die CT des Thorax informiert über die Lage eines Prozesses innerhalb des Thorax (Seite, Lappen, Segment). Die Ansteuerung des Zielsegmentes erfolgt direkt visuell. Der Prozess wird dann über eine Ultraschallsonde angesteuert. Ist dieser erfolgreich lokalisiert, kann bei Verschattungen eine transbronchiale Biopsie erfolgen. Bei Rundherden wird (nach Identifikation des Tumors über EBUS bzw. Durchleuchtung) eine Biopsiezange eingeführt und ein Satz von 4–5 Biopsien entnommen (Ostendorf et al. 2011).
Manche in der CT peripher gelegenen Prozesse erweisen sich unter sorgfältiger Inspektion der bronchialen Schleimhaut ausgedehnter als erwartet und können zentraler biopsiert werden.

Mediastinales Staging

Grundsätzlich kann ein vollständiges mediastinales Staging heute bronchoskopisch erfolgen. Aufgrund der Vielzahl der notwendigen Punktionen ist dies unter Bedingungen der Routine häufig jedoch nur in starrer Technik möglich. Über die flexible Bronchoskopie können jedoch einzelne, nach PET-CT für die Therapieentscheidung entscheidende mediastinale Lymphknoten (einzelne N2- oder N3-Stationen) biopsiert werden, sodass sich im Fall des Nachweises eines Tumorbefalls ein invasives mediastinales Staging (MESK bzw. VAMLA) erübrigt. Bezüglich der Technik und Ausbeute, Abschn. 4.

Präoperative Inspektion des tracheobronchialen Situs

Häufig werden Patienten bereits nach einer erfolgten diagnostischen Bronchoskopie dem Thoraxchirurgen zugeführt. In vielen Fällen wird endobronchiale Auffälligkeit beschrieben. Sofern ein solcher Befund beschrieben wird, der einen potenziellen Einfluss auf das operative Vorgehen hat, muss sich der Thoraxchirurg entweder über eine aussagekräftige Foto- bzw. Videodokumentation oder eine wiederholte Inspektion Klarheit über die lokalen Verhältnisse verschaffen. Dies erfolgt vielfach unmittelbar präoperativ über den bereits liegenden Tubus. Dabei sind folgende Fragen leitend:
  • Lage, Größe sowie Ausdehnung des endotrachealen bzw. endobronchialen Tumors,
  • Abstand des Tumors zur Glottis/Hauptkarina (bei trachealen Prozessen) bzw. zur nächsten Lappenkarina (bei bronchialen Prozessen).

Intraoperative Inspektion des operativen Lokalbefundes

Intraoperativ ist die zusätzliche Information des operativen Lokalbefundes über Videomonitor vielfach hilfreich. Dies gilt vor allem in folgenden Situationen:
  • im Rahmen einer bronchoplastischen Resektion zur Beurteilung der Anastomose,
  • bei Trachearesektionen,
  • bei VATS-Lobektomien zur Überprüfung der Höhe der Bronchusabsetzung.

Postoperative Inspektion der Stümpfe bzw. Anastomose(n)

Unmittelbar postoperativ kann bei Bedarf bronchoskopisch eine erste Überprüfung des Ausgangsbefundes mit Dokumentation erfolgen. Auch im unkomplizierten Fall wird vor der Entlassung, 5–7 Tage nach trachealen oder bronchoplastischen Eingriffen bzw. nach Pneumonektomie eine Bronchoskopie durchgeführt. Einen allgemein anerkannten validierten Standard gibt es jedoch nicht.
Bei klinischem Verdacht auf eine Anastomoseninsuffizienz ist zwingend eine umgehende flexible Bronchoskopie indiziert. Die sichere bronchoskopische Diagnose einer Fistel bzw. Anastomoseninsuffizienz erfolgt über endobronchial auf die mögliche Insuffizienzstelle (als Bolus oder über Katheter) appliziertes wasserlösliches Kontrastmittel, das nach extrabronchial austritt. Das einzig sichere sonstige bronchoskopische Zeichen einer Anastomoseninsuffizienz ist der freie Blick auf die Thoraxhöhle.
Eine Aufsicht auf einen Stumpf nach Pneumonektomie findet sich in Abb. 4.

Infektionsdiagnostik

Im Falle einer hohen postoperativen Sekretlast kann bronchoskopisch gezielt abgesaugt und das Material mikrobiologisch untersucht werden. Quantitative Aussagen zur Erregerlast (in KBE/mL) können nur bei unverdünntem Material getroffen werden. Daher sollte eine Spülung, falls erforderlich, erst nach Sekretasservierung erfolgen.
Besteht der Verdacht auf eine (postoperative) Pneumonie, ist eine Erregerdiagnostik obligat. Bei nicht intubierten Patienten sollten Blutkulturen und ein Sputum gewonnen werden, gegebenenfalls kann eine flexible Bronchoskopie durchgeführt werden. Bei intubierten Patienten ist ein unverdünnt gewonnenes Bronchialsekret nicht weniger aussagekräftig als eine bronchoalveoläre Lavage (BAL).
Um aussagefähige Ergebnisse zu erzielen, sind jedoch eine Reihe von methodischen Grundregeln der Gewinnung einer bronchoalveolären Lavage zu beachten (Tab. 1).
Tab. 1
Methodik der bronchoskopischen Gewinnung respiratorischer Sekrete und ihrer Verarbeitung
Regeln des bronchoskopischen Vorgehens und der Probenbehandlung
Rationale
Absaugen des Trachealtubus
Reduktion der Sekretlast,
Vermeidung der Aspiration und Kontamination des Arbeitskanals
Tiefe Sedierung, Verzicht auf Lokalanästhetika sowie auf Aspiration über den Arbeitskanal vor Gewinnung der BALF
Vermeidung der Aspiration und Kontamination des Arbeitskanals
Eingabe und Reaspiration von z. B. 6 × 20 ml NaCL 0,9 %
Verwerfen der ersten rückgewonnenen Portion
Die erste Portion repräsentiert das „bronchiale Segment“
Poolen über Filtergaze
Erhaltung der Repräsentativität der Probe,
Vermeidung von Flockenbildungen
Rasche Verarbeitung binnen maximal 4 h
Erhaltung rasch absterbender Erreger,
Vermeidung des Überwucherns von umweltresistenten Erregern bzw. Pilzen
Quantifizierung der Erregerlast
(semiquantitativ oder quantitativ)
Differenzierung von Kolonisation und Infektion durch Trennwerte:
TBAS: 105–106 KBE/mL
BALF: 104–105 KBE/mL
BALF bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit
Cave
Werden die methodischen Grundregeln nicht eingehalten, handelt es sich um ein Material, das einer einfachen Absaugung nicht überlegen ist. Ein solches Vorgehen kann Grundlage vieler Fehlschlüsse sein!
Die Quantifizierung der Erregerlast ist möglich über ein semiquantitatives (eine Verdünnungsstufe) oder ein quantitatives Verfahren (mehrere Verdünnungsstufen). Trennwerte zwischen Kolonisation und Infektion liegen für das Tracheobronchialsekret bei 105 bis 106 KBE/ml, für die bronchoalveoläre Lavage bei 104 bis 105 KBE/ml (Baselski et al. 1992; Afessa et al. 2006; Ewig 2017; Dickson et al. 2014). Für die Interpretation dieser Werte sind folgende Grundsätze zu beachten:
  • Es handelt sich bei den Trennwerten um Näherungen, nicht um Ergebnisse einer exakten Methode. Insofern sind quantitative Ergebnisse keine unabhängigen Prädiktoren für das Vorliegen einer Pneumonie, sondern im Zusammenhang der Gesamtsituation zu interpretieren.
  • Die operativen Werte liegen für die BALF bei einer Sensitivität von 60–80 % und einer Spezifität von 70–90 %.
  • Diese Ergebnisse gelten zunächst nur für den nicht antimikrobiell vorbehandelten Patienten.
  • Bei vorbehandelten Patienten sinkt die Sensitivität auf bis zu 20–30 %.
  • Bei diesen Patienten ist wichtig, keine neuen Antibiotika anzusetzen, bis die diagnostischen Materialien gewonnen sind. Ein „antibiotisches Fenster“ ist demgegenüber nicht indiziert bzw. unter der Annahme einer unverändert behandlungsbedürftigen Infektion sogar kontraindiziert.
Neuere Verfahren der Untersuchung einer BALF durch Multiplex-PCR müssen mit Zurückhaltung bewertet werden. Es ist bislang nicht möglich, ein positives Ergebnis ausschließlich in einer PCR mit einem Erregernachweis gleichzusetzen. Dies gilt erst recht für fakultativ pathogene Erreger.
Cave
Ein fehlender Erregernachweis unter antimikrobieller Therapie bei einem hämodynamisch und respiratorisch stabilen Patienten bedeutet in der Regel, dass auch kein behandlungsbedürftiger Erreger vorliegt. Die wahrscheinlichste Diagnose ist ein (nichtinfektiöser oder nicht mehr infektiös unterhaltener) diffuser Alveolarschaden.

Starre Bronchoskopie

Indikationen

Nachdem die starre Bronchoskopie in diagnostischer Indikation lange Zeit in den Hintergrund geraten war, hat sie heute eine klare Indikation im vollständigen mediastinalen Staging. Zudem kommt sie bevorzugt bei trachealen bzw. bronchialen Interventionen zum Einsatz (Abschn. 5). Schließlich weist sie klare Vorteile im Rahmen der Blutstillung bei Hämoptoe auf (Abschn. 9.1, „Blutung“).

Intubation und Komplikationen

Die Narkose erfolgt als totale intravenöse Anästhesie, die Beatmung über das Rohr mittels der Jet-Ventilation. Die Intubation mit dem starren Rohr kann traditionell ohne weitere Hilfsmittel oder unter Zuhilfenahme des Laryngoskops erfolgen. Heute wird die kamerageführte Intubation bevorzugt. Hier erfolgt die Einführung nicht unter dem Blick durch das Bronchoskop, sondern mit Hilfe der Bildübertragung auf einen Monitor.
Die Komplikationsmöglichkeiten sind wesentlich größer und schwerer als bei der flexiblen Bronchoskopie. Zu diesen zählen: die Beschädigung oder der Verlust von Zähnen, Verletzungen der anatomischen Strukturen, Verletzungen des Halsrückenmarkes durch zu starke Überstreckung des Kopfes sowie ösophageale Fehlintubationen. Die Komplikationsraten werden allgemein als gering eingeschätzt. Genauere Raten aus größeren Untersuchungszahlen sind nicht verfügbar, da sich innerhalb der Zentren Verfahrensweisen und Interventionen ebenso wie Untersuchungszahlen und Untersuchererfahrung grundlegend unterscheiden. Die Komplikationsrate der starren Bronchoskopie unterschied sich dabei nicht von der der Flexiblen (3.4 vs. 5.0 n. s.). In einem großen Register mit 1115 Prozeduren aus 15 Zentren wurden Komplikationen der therapeutische Bronchoskopie zentraler Atemwegsobstruktionen (66 % in starrer Technik) systematisch erfasst. Als Komplikation wurde dabei eine prozedurale Morbidität durch interventionspflichtige Blutung, Pneumothorax, refraktäre Hypoxämie für mehr als 1 min, klinisch signifikante Atemwegsverletzung, Hypotension, Herzstillstand, Arrhythmien und/oder unerwartete respiratorische Insuffizienz definiert. Nach dieser Definition betrug die Komplikationsrate 3,9 % mit einer erheblichen Variation innerhalb der teilnehmenden Zentren (Ost et al. 2015).

Mediastinales Staging

Das mediastinale Staging wird als kombiniert starr-flexible Bronchoskopie durchgeführt. Die Vollnarkose sichert einen ruhigen Situs, das starre Rohr liefert einen sicheren Zugang, über den das flexible Bronchoskop (in diesem Fall das Punktionsbronchoskop) beliebig häufig ein- und ausgeführt werden kann (Abschn. 4).

Tracheale und bronchiale Interventionen

Die starre Bronchoskopie ist gut geeignet für ein Debridement von zentral gelegenen exophytischen Tumoren („coring out“). Bei gering vaskularisierten Tumoren kann ein Debridement allein über die Spitze des starren Rohres erfolgen. Dabei wird das Rohr bis in das proximale Tumorende vorgeschoben und dann langsam mit Drehbewegungen vorgeschoben und so der lumenseitige Tumoranteil abgeschert.
Die Abtragung deutlich vaskularisierter Tumoren erfordert den Einsatz des Lasers oder der Koagulation.
Der Laser kommt als Neodynium-VAG-Laser zum Einsatz. Je nach applizierter Energie (Watt), Abstand zur Zielstruktur und Dauer der Applikation sowie der Art des Zielgewebes reicht die Wirkung von der oberflächlichen bis tiefen Koagulation bis hin zur Vaporisation. Der Hauptvorteil des Lasers liegt in seiner Präzision des Schneidens.
Die Argon-Plasma-Koagulation (APC) führt je nach Stromstärke zu einer Koagulation und Denaturierung bis hin zur Dehydratation und Karbonisation des Zielgewebes. Die APC ist dem Laser hinsichtlich der Blutstillung überlegen. Ihr Einsatzspektrum ist breit.
Beide Techniken erfordern eine Vertrautheit mit den physikalischen Grundlagen und den potenziellen Komplikationen sowie deren Prävention.
Eine weitere interventionelle Technik stellt die Kryosonde dar. Mittels dieser können Granulationsgewebe bzw. Tumorgewebe zerstört und sowohl Biopsien entnommen als auch ein Debridement vorgenommen werden. Mittels Kryoextraktion können aber auch Fremdkörper, Sekretpfröpfe und Blutkoagel gefasst und entfernt werden. Komplikationen beschränken sich auf (seltene) Blutungen.
Ein neues Anwendungsgebiet der Kryosonde ist die transbronchiale Biopsie bei interstitiellen Lungenerkrankungen. Die Kryosonde erlaubt dabei die Gewinnung größerer und somit repräsentativerer Gewebstücke, sodass in vielen Fällen die VATS-Biopsie vermieden werden kann (Babiak et al. 2009; Ravaglia et al. 2019; Romagnoli et al. 2019). Bei der Kryobiopsie muss mit einer deutlich höheren Pneumothorax- und auch Blutungsrate gerechnet werden (in kürzlicher Metaanalyse 12 % Pneumothorax-Rate und 39 % mittel- bis schwergradige Blutungen; Johannson et al. 2016). Der Stellenwert der Kryobiopsie ist noch umstritten.
Muss ein Fremdkörper extrahiert werden, ist in vielen Fällen ein Versuch der Fremdkörperextraktion über die flexible Bronchoskopie gerechtfertigt. Ansonsten ist die Fremdkörperextraktion eine Domäne der starren Bronchoskopie. Zur Extraktion werden verschiedene Zangen (Rattenzahn- oder Krokodilzangen) oder Körbchen zum Einsatz. Auch die Kryosonde erweist sich vielfach als hilfreich.

EBUS/EUS

Die bronchoskopische endobronchiale Ultraschalluntersuchung (EBUS) erfolgt heute mittels eines Puntionsbronchoskops. Es handelt sich um ein Bronchoskop mit einer am distalen Ende gelegenen kurvi-linearen 7,5-MHz-Ultraschallsonde. Diese ermöglicht eine „Real-time“-Visualisierung sowie eine gezielte Punktion der mediastinalen LK-Stationen 2, 4, 7 sowie der hilären Stationen 10 und 11.
Zur Vermeidung der Verschleppung von Tumorzellen in die höhere N-Position erfolgt zuerst die N3-Punktion, anschließend N2. Die weiteren Lymphknotenstationen 5, 6, 8 und 9 können nicht über EBUS, sondern nur über einen endoösophagealen Ultraschall (EUS) erreicht werden. Somit eröffnet die kombinierte EBUS/EUS-Untersuchung ein vollständiges mediastinales Staging.
Die Sensitivität und Spezifität der endosonografischen Methoden erreicht die Werte der MESK bzw. VAMLA (ca. 90 bzw. nahe 100 %). Allerdings wurde in Studien jede Station 3-mal punktiert oder eine Onsite-Zytologie durchgeführt, was in der Praxis aus Praktikabilitätsgründen kaum in dieser Weise durchgeführt werden dürfte (Herth et al. 2006a, 2006b, 2006c, 2008, 2010; Ernst et al. 2008; Gompelmann und Herth 2014; Vilmann et al. 2015).
Die mediastinale Evaluation durch EBUS/EUS-Untersuchung steht heute am Anfang der Diagnostik von Patienten mit potenziell operablen nichtkleinzelligen Lungentumoren. Ausnahmen sind lediglich bei normalem Mediastinum in der PET-CT rechtsseitig gelegene periphere (d. h. im äußeren Thoraxdrittel gelegene) Tumoren im Stadium T1aN0. Bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom ist die histologische Identifikation von N2-Stadien erforderlich, um solche in den Stadien T1 und T2N0-1 zu identifizieren, die von einer Operation profitieren.
Da die Sensitivität der endosonografischen Methoden aufgrund möglicher Sampling-Fehler und praktischen Limitationen unter 100 % zu erwarten ist, sind diese zwar geeignet, einen LK-Befall zu beweisen, nicht aber, diesen auszuschließen. Die chirurgische Evaluation durch VAMLA eröffnet demgegenüber in der Regel eine vollständige Lymphadenektomie und somit eine Sensitivität von 100 %.
Die Komplikationsraten der Techniken unterscheiden sich erheblich. Die Gesamt-Morbiditätsrate bei chirurgischen Techniken liegt bei ca. 4,5 %, die Letalität bei ca. 0,3 %. Die entsprechenden Raten für EBUS/EUS liegen mit <1 % deutlich niedriger (Giesa et al. 2016).

Stenting

Indikationen zum Stenting sind seltener als von vielen Kollegen und Patienten angenommen, doch es gibt klare Indikationen. Die häufigste ist die kritische Stenose der großen Atemwege (Trachea und/oder Hauptbronchien) auf dem Boden eines malignen Tumors. Seltene Indikationen stellen Stenosen nichtmaligner Konditionen dar, z. B. die posttuberkulöse Atemwegsstenose, bronchiale Fisteln oder Tracheobronchomalazien dar.
Ein Stent schafft im Bereich seiner Platzierung ein unphysiologisches Areal unter Ausschaltung sämtlicher natürlicher lokaler Abwehrmechanismen der Schleimhaut. Zudem übt er durch seine Rückstellkraft Druck auf seine ihn umgebende Schleimhaut aus und induziert damit eine permanente lokale Inflammation (Ausnahmen: Montgomery- und Freitag-Stent, Abschn. 5.1). Ein Stent ist daher mit einer Reihe schwerwiegender Komplikationen belastet. Insofern stellt ein Stent immer eine Ultima Ratio dar.
Unter den Stents gibt es keinen Universalstent. Allerdings reichen meist 2–3 Stent-Typen aus, um die große Mehrzahl der Indikationen zu versorgen. Eine Übersicht über eine Auswahl verfügbarer Stents gibt Tab. 2.
Tab. 2
Verfügbare Stents, Vor- und Nachteile und ihre Indikationen (Auswahl; Gianturco-, Strecker- und Wallstents [sämtlich Metallstents] werden nicht mehr vertrieben)
Stent-Typ
Vorteile
Nachteile
Indikationen
Ausschließlich in starrer Bronchoskopie zu platzieren
Montgomery
(Silikon; T-Form)
Keine Dislokation
Nur bei chirurgischem Tracheostoma
Hochtracheale und subglottische Stenosen
Freitag
(tracheobronchialer Y-Stent)
Keine Dislokation
Silikon- und Edelstahlspangen
Distale Trachealstenosen und Hauptbronchusstenosen
Dumont
(Silikon mit Noppenbesatz)
Einfach platzierbar
Hohes Potenzial der Sekretinkrustation
Eher nichtmaligne Tracheal- und Bronchialstenosen
Polyflex
(Polyestergeflecht, komplett Silikon-beschichtet)
Dünnwandiger als Dumont,
auch die Enden beschichtet
 
Trachealstenosen und Hauptbronchusstenosen,
tracheo- oder broncho-ösophageale Fisteln
Auch in flexibler Bronchoskopie platzierbar
Ultraflex
(aus Nitinol = Titan-Nickel-Legierung; beschichtet zu bevorzugen, Enden immer unbeschichtet)
Einfach zu platzieren
Schwer zu entfernen,
eingeschränkte Rückstellkraft
Trachealstenosen und Hauptbronchusstenosen
eco-Stent
(Nitinol-Legierung; komplett beschichtet)
Einfach zu platzieren; auch als Y-Stent (deutlich einfacher platzierbar als z. B. Freitag- oder Dumon-Stent)
Schwerer zu entfernen (aber möglich)
Trachealstenosen und Hauptbronchusstenosen

Stent-Typen

Montgomery-Stent

Dieser älteste Stent hat immer noch seine (seltene) Indikation in der Versorgung hochtrachealer bzw. subglottischer Stenosen. Voraussetzung zu Platzierung dieses Stents ist ein chirurgisch angelegtes Tracheostoma. Die T-Form sorgt für einen Halt auch ohne Rückstellkraft in der Trachea. Er kann nach Bedarf zurechtgeschnitten werden.
Tipp
Bis vor kurzem ergab sich eine Indikation für solche Stents vor allem im Rahmen der subglottischen Stenose bei Morbus Wegener. Eine bronchoskopische lokale Therapie mit 3- bis 4-mal 40 mg Prednisolon (gelöst in 2 ml) in das Granulationsgewebe, gegebenenfalls wiederholt über die Zeit, ist eine sehr effektive Methode der Behandlung.

Freitag-Stent

Es handelt sich um einen dynamischen tracheobronchialen Y-Bifurkationsstent. Der Stent imitiert in der Form die tracheale Knorpelspangen-Struktur, die Hinterwand ist flexibel. Er kann in verschiedenen Größen geliefert werden. Vorteil ist vor allem der gute Sitz mit geringer Dislokationsgefahr und geringem Druck auf die Schleimhäute mit geringem Reiz zur Granulationsbildung. Auch dieser Stent kann nach Bedarf gekürzt werden. Die Platzierung erfordert einen geübten und erfahrenen Interventionalisten.
Der Freitag-Stent wird heute nur noch selten verwendet.

Dumon-Stent

Die Besonderheit dieses Silikon-Stents ist der Besatz mit Noppen zur Vermeidung einer Dislokation. Es steht ein großes Angebot an Längen und Durchmessern zur Verfügung, ebenso gibt es Y-Stents. Dumon-Stents eignen sich besonders für rigide Stenosen, sollten umgekehrt bei weichen bzw. malazischen Stenosen aufgrund einer Perforationsgefahr keinen Einsatz finden. Dieser Stent-Typ kann nur in starrer Technik appliziert werden.
Die Ausmessung der Stenoselänge ist von großer Relevanz, da zu große Stents sich nicht entfalten können bzw. Knickbildungen mit sich bringen und zu kleine Stents migrieren können. Dumon-Stents sind relativ einfach zu platzieren, vor allem kann ihre Lage nach proximal korrigiert werden.
Nachteil ist vor allem die hohe Neigung zur Sekretretention bzw. -inkrustation. Daher kommt der wiederholten inhalativen Anfeuchtung der Atemwege eine besonders hohe Bedeutung zu.
Der Dumot-Stent wurde früher vor allem für das Stenting benigner Stenosen empfohlen. Die Bedeutung des Dumon-Stents hat aktuell nachgelassen, da auch andere Stents in der Innenfläche beschichtet und entfernbar und somit auch für benigne Stenosen geeignet sind.

Polyflex-Stent

Dieser Stent besteht aus einem Polyestergeflecht, das vollständig mit Silikon beschichtet ist. Die Stent-Enden sind ebenfalls beschichtet. Dies erweist sich als vorteilhaft im Vergleich zu Metallgitter-Stents, da dann kein Tumorgewebe den Stent durchwachsen kann und der Stent prinzipiell auch wieder entfernt werden kann. Auch eine Stent-in-Stent-Anlage ist möglich.
Besonders geeignete Indikationen sind Trachealstenosen und tracheo- bzw. bronchoösophageale Fisteln.

Ultraflex-Stent

Es handelt sich um einen Nitinol-Stent, der sich nach Freisetzung im Bronchialsystem unter Einwirkung der Körpertemperatur auf seine Größe hin selbst expandiert. Dieser Stent kann auch in flexibler Technik gelegt werden. Er wird ohne und mit Polyurethanbeschichtung in einer Vielzahl von Größen angeboten. Die Enden des Stents sind jedoch nicht beschichtet. Der Einsatz kann von proximal oder distal erfolgen. Eine Lagekorrektur im Rahmen der Applikation ist nur schwierig oder gar nicht möglich.
Aufgrund der nicht beschichteten Enden sollte der Stent nur bei malignen Stenosen Anwendung finden, bei denen eine Stent-Entfernung nicht geplant ist.

eco-Stent

Hierbei handelt es sich ebenfalls um Nitinolgitter-Stents mit Ummantelung. Er wird in einem breiten Sortiment angeboten. Auch Y-Stents sind verfügbar. Die Enden der eco-Stents sind beschichtet.

Bildbeispiele

Beispiele für Interventionen und Stent-Einlagen finden sich in den Abb. 5, 6 und 7.

Grundsätze der Stent-Auswahl

Neben der Auswahl des Stent-Typs und -Durchmessers ist die Auswahl der Stent-Länge relevant.
Das Dislokationsrisiko ist höher, je geringer die Rückstellkraft ist, umgekehrt indiziert eine starke Rückstellkraft mehr Granulationsgewebe. Ferner ist zu beachten, dass das Dislokationsrisiko umso größer ist, je kürzer der Stent ist, andererseits das Potenzial der Sekretretention mit zunehmender Länge steigt. Schließlich muss bedacht werden, ob der Stent wieder entfernt werden soll. Ultraflex-Stents sind kaum wieder zu entfernen; eco-Stents sind demgegenüber durchaus zu entfernen.

Technik der Stent-Implantation

Stent-Implantation mittels flexibler Bronchoskopie

Eine Platzierung des Stents erfolgt unter Durchleuchtung oder unter endoskopischer Kontrolle.
Bei der Durchleuchtung wird das proximale und distale Ende der Stenose durch das Bronchoskop aufgesucht und mittels einer geklebten Büroklammer auf der Haut des Patienten unter Durchleuchtung markiert. Der Stent kann dann ebenfalls unter Durchleuchtung zwischen den Markierungen platziert werden.
Bei der endoskopischen Kontrolle wird neben dem Stent-Applikator ein flexibles Bronchoskop mit sehr geringem Durchmesser eingeführt. Stent-Applikation und -Lage werden so direkt visuell überprüft.

Stent-Implantation mittels starrer Bronchoskopie

Jeder Stent wird mit einer spezifischen Technik verlegt.
Der Montgomery-Stent wird über einen Faden platziert. Dieser wird translaryngeal eingeführt und im Tracheostoma aufgenommen. Der Faden wird anschließend durch eine Seite des T-Stücks geführt mit dem kaudalen Ende in das Tracheostoma gebracht. Durch Zug am kranialen Faden gelingt es, das proximale Ende ebenfalls in das Tracheostoma zu bringen.
Die Einsetzung des Freitags-Stents erfolgt ohne Sicht unter Durchleuchtung in Apnoe oder über eine Leitschiene (Tubus-Exchanger), die auch eine Jet-Beatmung ermöglicht.
Für den Dumon-Stent steht ein Applikationsrohr mit „Pusher“ zur Verfügung. Im distalen Ende des Applikationsrohrs befindet sich aufgerollt der Stent. Anders als der Name „Pusher“ nahelegt, wird der Stent mit dem Pusher vielmehr in Position gehalten und das Bronchoskop zusammen mit dem Applikationsrohr zurückgezogen.
Der Polyflex-Stent befindet sich am Stent-Applikator und wird mittels „Pusher“ freigesetzt. Die Stent-Enden sind röntgendicht und erlauben eine Implantation mittels Durchleuchtung.
Der eco-Stent wird nach Platzierung unter Sicht oder unter Durchleuchtung aus seiner Umhüllung freigesetzt. Grundsätzlich kann er mittels flexibler Bronchoskopie appliziert werden. Die einzige Ausnahmebleibt der Y-Stent. Der Y-Stent wird unter Durchleuchtung nach Vorlage von Führungsdrähten platziert. Die Platzierung ist wesentlich einfacher und schonender als z. B. die Platzierung eines Freitag-Stents.

Stent-assoziierte Komplikationen

Zu unterscheiden sind Komplikationen im Rahmen der Implantation und Komplikationen des liegenden Stents.
Die wichtigsten Implantations-assoziierten Komplikationen umfassen die Hypoxämie durch interventionsbedingte längerdauernde Verlegungen der Atemwege, Blutungen durch Manipulationen am Tumorgewebe oder Dislokationen mit Fistelbildungen.
Auch der liegende Stent kann zu einer Reihe von Komplikationen führen. Sehr belastend kann für Silikon-Stent-Träger eine Halitosis sein, die im Rahmen der Biofilmbildung entsteht.
Stent-Verlegungen können durch Sekretstau bzw. -inkrustation entstehen. Diese müssen umgehend bronchoskopisch beseitigt werden. Gegebenenfalls muss auch der Stent ausgetauscht werden. Stenosebildungen sind auch durch Granulationsbildungen und/oder Tumorwachstum am Ende des Stents oder (bei unbeschichteten Stents) durch Tumorwachstum durch die Stent-Maschen hindurch möglich. Die Entfernung der Granulationen bzw. des Tumorgewebes erfolgt am sichersten durch Einsatz der Kryosonde. Gegebenenfalls muss ein Stent-in-Stent gelegt werden.
Eine Stent-Dislokation bzw. -Migration wird mit zunehmender Liegedauer unwahrscheinlicher. Sie kann jedoch auftreten durch Veränderungen der Tumorstenose im Rahmen der Therapie. Eine umgehende Bergung des Stents ist dringlich indiziert.

Brachytherapie

Die Bedeutung der Brachytherapie ist in den letzten Jahren durch die erweiterten Möglichkeiten der interventionellen Bronchoskopie, aber auch die zielgenauere Bestrahlungstechnik gesunken. Sie findet selten noch Anwendung zur besseren lokalen Kontrolle von Stenosen der großen Atemwege durch submuköse bzw. peribronchiale Tumoren.
Die Brachytherapie erfolgt in sog. Afterloading-Technik. Dabei wird bronchoskopisch zunächst ein Applikator in den Ziel-Bronchus gelegt; das Bronchoskop wird anschließend entfernt. Nach röntgenologisch basierter Ausmessung der Lage und Länge der Tumorstenose wird die Bestrahlungssonde in den Applikator eingeführt und nach Ende der Strahlenapplikation wieder entfernt. Die applizierte Strahlendosis sowie die Häufigkeit der Applikationen bestimmen sich nach Größe und Lage des Tumors (übliche Dosierungen zwischen 2 und 10 Gy). Kombinationen mit einer externen Bestrahlung sind möglich.

Photodynamische Therapie (PDT)

Hierbei handelt es sich um eine Technik, in der eine photosensibilisierende Substanz appliziert wird, die sich in hoher Konzentration in Tumorgewebe anreichert. Die Lichtbestrahlung führt über die Bildung von Sauerstoffradikalen zum Zelltod. Als Sensibilisierungssubstanz werden Porphyrinderivate (Photofrin) intravenös verabreicht. Die Bestrahlung des Tumors erfolgt 48 Stunden nach dieser Injektion mit einer Energiedosis von 200 J/cm Tumorlänge bzw. cm2 Tumordichte. Der Eingriff kann in flexibler oder starrer Bronchoskopie erfolgen.
Die PDT ist für Karzinome in situ geeignet, die nur eine geringe Fläche von ca. ≤1 cm aufweisen. Die Bestimmungen von Flächenausdehnung und Infiltrationstiefe können endosonografisch erfolgen. Es können Tumorlokalisationen bis in die Subsegmente hinaus erreicht werden. Mittels der PDT werden komplette Remissionen in bis zu 90 % und Kurationen bis zu 70 % erreicht.
Aufgrund einer möglichen Ödembildung sollte diese Therapie nicht im Bereich der Trachea oder bei Zustand nach Pneumonektomie erfolgen. Regelhaft treten 2–3 Tage nach Bestrahlung Fibrinbeläge auf; diese können bronchoskopisch entfernt werden. Selten kommt es zu narbigen Stenosen. Nach PDT besteht eine anhaltende Hautsensibilisierung.

Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion

Ein neues Anwendungsgebiet der Bronchoskopie ist die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion (Kap. „Lungenemphysem (Bullaresektion, LVRS)“.

Komplikationen und Kontraindikationen der Bronchoskopie

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen der Bronchoskopie umfassen: Laryngospasmus, Entsättigungen, Pneumothorax, Blutung, Fieberreaktionen und Pneumonien. Im Rahmen der starren Bronchoskopie kommt noch die Möglichkeit einer Tracheal- oder Bronchusverletzung hinzu. Seit Einführung der Propofol-Gabe stellen starker Husten oder starke Gegenwehr gegen die Untersuchung kein wesentliches Problem mehr dar.

Laryngospasmus

Ein Laryngospasmus ist selten. In der Regel kann dieser durch suffiziente Anästhesie der Stimmbänder und/oder Intensivierung der Sedierung überwunden werden.

Entsättigungen

Die Oxymetrie detektiert zuverlässig jede während der Bronchoskopie auftretende Entsättigung.
Mäßige Entsättigungen sind häufig und stellen kein Problem dar. Die Steigerung der Sauerstoffzufuhr führt in der Regel zur Korrektur. Eine häufige Ursache von Entsättigungen während flexibler Bronchoskopie unter Propofol ist die obere Atemwegsobstruktion durch Zurückfallen der Zunge - hier hilft der Esmarch-Handgriff, häufig genügt bereits ein Anheben des Unterkiefers.
Ausgeprägtere Entsättigungen können bei Patienten mit stark eingeschränkter funktioneller Reserve vorkommen; Risikopatienten sind entsprechend Patienten mit schwerer COPD und fibrosierenden Lungenerkrankungen sowie thoraxchirurgisch operierte Patienten. Ebenso haben Asthma-Patienten ein erhöhtes Risiko durch Induktion eines Asthma-Anfalls.
Iatrogen sind Entsättigungen durch eine zu starke Sedierung möglich. Eine Gefährdung des Patienten kann dabei in erster Linie durch eine unbemerkt ausgeprägte CO2-Retention entstehen. Ein erhöhtes Risiko besteht vor allem bei vorbestehender kompensierter respiratorischer Azidose (Bikarbonat >30!) bzw. einer manifesten Hyperkapnie. Bei länger anhaltenden Entsättigungen bzw. hoher Sauerstoff-Flussrate muss entsprechend eine Blutgasanalyse durchgeführt werden.
Ein weiteres Risiko einer Entsättigung entsteht durch eine BAL. Ausgeprägte Entsättigungen sind besonders bei Patienten mit Pneumonie zu erwarten.
Patienten müssen nach einem ausgeprägten Entsättigungsereignis sorgfältig nachbeobachtet werden.

Pneumothorax

Ein Pneumothorax entsteht am häufigsten im Rahmen einer transbronchialen Biopsie durch Verletzung der Pleura visceralis. Das Risiko beträgt, in Abhängigkeit von einer Vorschädigung der Lunge bzw. der Nähe der Zielstruktur zur Pleura 3–5 %.
Der Pneumothorax tritt in der Regel sofort bzw. innerhalb der ersten 1–2 Stunden nach Biopsie auf. Seltener kommt es aber auch viele Stunden später, sogar noch am Folgetag, zu diesem Ereignis.
Über diese häufigste Ursache hinaus kann es zu einem Pneumothorax aber auch durch Sondierungsmaßnahmen ohne Biopsie durch Gewebsverletzung bzw. auch ohne Eingriffe jenseits der Grenze des endoskopisch Sichtbaren durch erhöhte intrathorakale Drücke kommen.
Präventiv sollte eine transbronchiale Biopsie von diffusen Infiltrationen einen Abstand von ca. 2 cm zur Pleura wahren. Für periphere Tumoren gilt diese Regel naturgemäß nicht. Etwa 1–4 Stunden nach der Untersuchung mit transbronchialer Biopsie ist eine Röntgen-Thoraxaufnahme p.a. zum Ausschluss eines Pneumothorax obligat. Die früher praktizierte Aufnahme in Exspiration ist obsolet.
Die Therapie des Pneumothorax erfolgt primär abhängig von der Symptomatik. Eine im Zusammenhang mit dem Pneumothorax neu aufgetretene Dyspnoe ist eine Indikation zur Sauerstoffgabe und Drainage. Die Größe eines Pneumothorax ist ein Prädiktor für die Resorptionszeit und daher ein Anhaltspunkt für die Indikation zur Intervention. Als Faustregel kann gelten:
  • Beobachtung und Sauerstoffgabe 4–6 l: Spitzen-Pneumothorax bzw. Mantel-Pneumothorax <2 cm (Apex/Lungenspitze oder Pleura/Lunge auf Hilushöhe),
  • Nadelaspiration: Pneumothorax ≥2 cm,
  • Indikationen zur Drainage: Dyspnoe, Spannungspneumothorax, gescheiterte Nadelaspiration.

Blutung

Jede leichte Verletzung der Schleimhäute und jede Biopsie führt naturgemäß zu einer leichten Blutung. Hierbei handelt es sich um eine zu erwartende harmlose Folge der Untersuchung.
Leichte Blutungen sind in der Regel selbstlimitierend oder sistieren nach Instillation von gekühlter NaCl-Lösung bzw. Noradrenalin auf die Bronchien.
Eine (sehr seltene) schwere Blutung liegt vor, wenn ein pulsierender Blutstrom sichtbar wird bzw. frisches rotes Blut ausgehustet wird. Ein erhöhtes Risiko besteht neben einer gerinnungshemmenden Medikation vor allem bei erhöhten pulmonal-arteriellen Drücken und Urämie. Die besondere Schwierigkeit dieser vital bedrohlichen Situation besteht darin, dass meist keine Sicht auf den Tracheobronchialsitus mehr gegeben ist.
Die Sofortmaßnahmen bei schwerer Blutung umfassen:
  • Bronchoskop in situ belassen und permanent saugen,
  • bei peripheren Blutungen gegebenenfalls, falls noch möglich, das Blutungssegment wedgen und durch permanente Saugung tamponieren,
  • Patienten in Seitenlage bringen (Blutungsseite nach unten!),
  • Instillation von gekühlter NaCl-Lösung bzw. Noradrenalin auf die Bronchien,
  • gegebenenfalls Sedierungstiefe erhöhen.
Kommt die Blutung nicht zum Stehen, ist bei flexibler Bronchoskopie eine Intubation erforderlich.
Der Tubus ist dabei bis an die Hauptkarina zu führen und der Cuff dort zu entfalten. Eine seitengetrennte Intubation ist in der Regel nicht realistisch durchführbar.
Ziel ist es nun, das blutende Segment durch einen Ballonblocker zu tamponieren. Eine entsprechende Tamponade kann entweder die Blutung zum Stillstand bringen oder eine Überbrückung bis zur interventionellen (Bronchialarterien-Embolisation) bzw. chirurgischen Versorgung darstellen.
Parallel müssen alle Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung durchgeführt werden, gegebenenfalls muss eine Transfusion vorbereitet werden.
Die Beherrschung einer schweren Blutung ist naturgemäß bei starrer Bronchoskopie einfacher möglich. Die Durchführung einer Tamponade kann bei zentralen Tumoren über die Spitze des starren Bronchoskops selbst oder durch einen in Noradrenalin getränkten Tupfer in einer Zange erfolgen. Auch die Platzierung eines Ballons ist einfacher möglich.

Fieberreaktionen

In 5–10 % der Fälle kommt es nach einer Bronchoskopie mit BAL zu einer einmaligen Fieberepisode. Hierbei handelt es sich in der Regel um eine folgenlose Zytokinausschüttung. Dennoch kann es im Rahmen einer Bronchoskopie in bis zu 1 % auch zu einer Bakteriämie kommen.
Daher sollten bei jedem Fieber, das nicht durch eine 1-malige Gabe von Antipyretika beherrschbar ist, Blutkulturen gewonnen werden.
Eine Endokarditis-Prophylaxe wird nicht mehr empfohlen.

Pneumonien

Pneumonien im Rahmen der Bronchoskopie können durch Translokation von Erregern im eigenen Tracheobronchialsystem oder durch Kontamination des Bronchoskops selbst entstehen. Nur letztere stellen im strengen Sinne Fälle einer nosokomialen Pneumonie dar. Diese Unterscheidung sollte immer angestrebt werden, da es gilt, potenzielle Infektionsketten durch kontaminierte Bronchoskope frühzeitig zu durchbrechen. Die Isolation typischer „Krankenhauskeime“ (multiresistente Enterobacterales, P. aeruginosa) verstärkt den Verdacht auf kontaminierte Bronchoskope.
Die Häufung von Pneumonien nach Bronchoskopie (≥2) solle immer zu einer hygienischen Untersuchung der Bronchoskope führen.
Pneumonien können nur klinisch und laborchemisch identifiziert werden, da ein neu aufgetretenes Infiltrat eine typische Konstellation nach Bronchoskopie mit BAL und/oder Biopsie darstellt. Lässt sich ein post-bronchoskopisch auftretendes Fieber nicht durch eine 1-malige antipyretische Medikation beherrschen, muss eine weitergehende Diagnostik (CRP, PCT, Blutkulturen) veranlasst und eine kalkulierte antimikrobielle Therapie eingeleitet werden.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen für eine diagnostische Bronchoskopie bestehen bei instabilen kardialen Konditionen (unversorgte Koronarsyndrome, dekompensierte Herzinsuffizienz bzw. pulmonal-arterielle Hypertonie). Ansonsten sind potenzielle Risiken gegen den zu erwartenden Nutzen abzuwägen. Zudem bestehen Kontraindikationen in Abhängigkeit von der geplanten bronchoskopischen Prozedur:
  • Patienten mit schwerem ARDS (PaO2/FiO2 <100) sollten in der Regel keine Bronchoskopie bzw. BAL erhalten, da es zu schweren und über >24 Stunden anhaltenden Entsättigungen kommen kann.
  • Eine BAL ist des Weiteren kontraindiziert bei schwerer eitriger Bronchitis sowie bei Lungenabszessen mit Spiegelbildung.
  • Bioptische Eingriffe sind kontraindiziert bei systemischer Antikoagulation durch Marcumar bzw. NOAKs sowie Antikoagulation mit doppelter Thrombozyten-Hemmung. Demgegenüber ist eine BAL in diesen Konstellationen problemlos möglich. Unter Aspirin alleine sind Biopsien möglich.
  • Eine transbronchiale Biopsie ist bei pulmonal-arterieller Hypertonie grundsätzlich kontraindiziert.
Selbstverständlich stellen eine fehlende hinreichende Aufklärung und schriftliche Einverständniserklärung eine absolute Kontraindikation dar.

Sonografisch gesteuerte transthorakale Punktion

Reichweite in der Diagnostik und mögliche Indikationen zur Intervention

Insgesamt ist die Bedeutung der transthorakalen Sonografie in den letzten Jahren erheblich gestiegen. Sonografisch sind besonders Pleuraergüsse und thoraxwandnahe Prozesse sehr gut darstellbar und Gegenstand sonografisch gesteuerter Punktionen.
Vorteile der Sonografie umfassen die freie Verfügbarkeit, fehlende Strahlenbelastung und beliebige Wiederholbarkeit sowie die geringen Kosten. Weitere Vorteile sind die Möglichkeit der Beobachtung und freie Führbarkeit des Punktionswegs sowie die Identifikation von Gefäßen durch den Farbdoppler (Mathis 2015).

Techniken

Die Pleuraerguss-Punktion erfolgt idealerweise über eine sogenannte Intra-Nadel (14G, 11 cm; http://www.intra-online.de/neu/pdf/1/intra.pdf). Diese erlaubt die visuelle Kontrolle des Eindringens in den Pleuraraum über den Rückfluss. Nach Erreichen der Pleuraergussflüssigkeit wird die Nadel entfernt. Durch die verbliebene Hülle kann die Lunge nicht mehr verletzt werden. Das Absaugen der Ergussflüssigkeit erfolgt über einen Seitenschenkel ohne das Risiko des Eindringens von Luft beim Rückzug der Nadel.
Für die Aspirationszytologie stehen Feinnadeln (Durchmesser 0,6–0,8 mm) zur Verfügung. Die Feinnadelaspirationspunktion erfolgt in fächerförmiger Punktionstechnik.
Aspirationszytologien ergeben keine ausreichende diagnostische Sicherheit und sind daher in der Regel entbehrlich. Die Aspirationsnadel ist allerdings eine exzellente und sichere Methode zur Gewinnung von Sekret zur Bestimmung der Ätiologie von Pneumonien, vor allem bei nichtinvasiv beatmeten Patienten mit nosokomialer Pneumonie, hat sich jedoch nicht durchsetzen können.
Feine Schneidbiopsienadeln (Tru-cut-Nadeln) erlauben auch eine histologische Untersuchung des gewonnenen Gewebsstückchens. Mit sogenannten Punktionspistolen ist die vorherige Einstellung der sonografisch gemessenen Punktionstiefe möglich.
Grobnadeln (Durchmesser 1,2–2 mm) sind für die Gewinnung von Gewebe aus Thoraxwandprozessen geeignet.
Meist erfolgen Punktionen als Freihandpunktionen nach vorheriger sonografischer Markierung. Punktionsschallköpfe weisen eine Reihe von Nachteilen auf und sind in der Regel entbehrlich.
Cave
Die Pleurablindbiopsie mit Abrams- oder Ramell-Nadeln ist demgegenüber mit einer niedrigeren Ausbeute und höheren Komplikationsrate belastet und daher obsolet.

Optionen der sonografischen Intervention

Im Einzelnen ergeben sich folgende Interventionsoptionen:
  • diagnostische und therapeutische Pleuraerguss-Punktionen,
  • Punktionen von Prozessen, die der Thoraxwand anliegen oder diese infiltrieren (Tumoren der Pleura und der Lunge),
  • Punktionen thoraxwandnaher Prozesse (Infiltrationen, Tumoren, Abszesse, Hämatome),
  • Punktionen von Prozessen des Mediastinums,
  • Einlage von Drainagen.

Diagnostische und therapeutische Pleuraerguss-Punktionen

Die Sonografie des Pleuraergusses eröffnet eine Abschätzung der Ergussmenge und eine Festlegung der optimalen Punktionsstelle.
Als besonders wertvoll erweist sich die Sonografie bei kleinen und komplizierten Ergüssen (Kammerung, ungünstige Lage). Pleuraschwarten können von Ergüssen durch das „fluid-color sign“ (die dopplersonografische Darstellung der Gefäßversorgung) abgegrenzt werden.
Die Pleuraerguss-Punktion ist die häufigste Indikation für die Thorax-Sonografie. Die eigentliche Punktion erfolgt standardgemäß am Oberrand der Rippe.
Cave
Die Arterien am Unterrand der Rippe verlaufen keineswegs immer in gerader Linie und können daher auch den Oberrand der tiefer liegenden Rippe berühren. Mit der Möglichkeit einer Blutungskomplikation muss daher auch bei korrektem Vorgehen immer gerechnet werden! Daher sollte nach jedem Vorschieben der Punktionsnadel aspiriert werden, um frühzeitig eine Gefäßpunktion zu erkennen.

Punktionen von Prozessen, die der Thoraxwand anliegen oder diese infiltrieren (Tumoren der Pleura und der Lunge)

Eine Indikation ergibt sich vor allem in Fällen, bei denen keine andere tumorsuspekte Lokalisation eine einfachere Zugangsstelle zur Biopsieentnahme ergibt.

Punktionen thoraxwandnaher Prozesse (Infiltrationen, Tumoren, Abszesse, Hämatome)

Auch bei diesen Prozessen ist eine sonografisch gesteuerte Punktion angezeigt, wenn bronchoskopische Verfahren entweder nicht möglich, nicht erreichbar oder nicht diagnostisch waren. Bei der Punktion von Abszessen ist zu beachten, dass eine Punktion durch gesundes Lungengewebe aufgrund der Gefahr der Keimverschleppung in den Pleuraraum mit Entwicklung einer bronchopleuralen Fistel vermieden werden sollte.

Punktionen von Prozessen des Mediastinums

Prozesse des vorderen Mediastinums sind der sonografischen Punktion zugänglich. Der Zugang erfolgt supra- oder parasternal.

Einlage von Drainagen

Vor Einlage von Drainagen sollte sonografisch die optimale Einlagestelle identifiziert werden. Dieses Vorgehen bewährt sich vor allem bei kleinen oder komplizierten Ergüssen (Kap. „Thoraxdrainage“).

Komplikationen

Die Sonografie des Thorax erhöht die Sicherheit einer transthorakalen Punktion erheblich. Dennoch verbleiben folgende Komplikationsmöglichkeiten:
Cave
Lange bestehende Ergüsse führen häufig zu nicht mehr ausdehnungsfähigen Lungen (sog. gefesselte Lunge). Der nach Punktion resultierende „Pneumothorax“ füllt sich in der Regel wieder mit Flüssigkeit auf und bedarf daher keiner Drainagebehandlung.
Eine Routine-Röntgen-Thoraxaufnahme nach Punktion wird von einigen Autoren nicht mehr empfohlen; zur einfachen Risikoreduktion erscheint ein solcher jedoch weiterhin angemessen.
Literatur
Afessa B, Hubmayr RD, Vetter EA, Keegan MT, Swanson KL, Baddour LM, Cockerill FR 3rd, Peters SG (2006) Bronchoscopy in ventilator-associated pneumonia: agreement of calibrated loop and serial dilution. Am J Respir Crit Care Med 173:1229–1132CrossRef
Babiak A, Hetzel J, Krishna G, Fritz P, Moeller P, Balli T, Hetzel M (2009) Transbronchial cryobiopsy: a new tool for lung biopsies. Respiration 78:203–208CrossRef
Baselski VS, el-Torky M, Coalson JJ, Griffin JP (1992) The standardization of criteria for processing and interpreting laboratory specimens in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 102(5 Suppl 1):571S–579SCrossRef
Dickson PR, Erb-Downward JR, Prescott HC, Martinez FJ, Curtis JL, Lama VN, Huffnagle GS (2014) Analysis of culture-dependent versus culture-independent techniques for identification of bacteria in clinically obtained bronchoalveolar lavage fluid. J Clin Microbiol 52:3605–3613
Du Rand IA, Barber PV, Goldring J, Lewis RA, Mandal S, Munavvar M, Rintoul RC, Shah PL, Singh S, Slade MG, Woolley A, on behalf of the British Thoracic Society Interventional Bronchoscopy Guideline Group (2011) British Thoracic Society guideline for advanced diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults. Thorax 66:iii1–iii21PubMed
Ernst A, Anantham D, Eberhardt R, Krasnik M, Herth FJ (2008) Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus mediastinoscopy. J Thorac Oncol 3:577–582CrossRef
Ewig S (Hrsg) (2017) Nosokomiale Pneumonie. Springer, Berlin; insbesondere Kapitel 8–10
Giesa C, Heining L, Hecker E, Ewig S (2016) Severe complications of ultrasound guided transbronchial needle aspiration – a case series and review of the literature. Pneumologie 70:23–27CrossRef
Gompelmann D, Herth FJ (2014) Role of endobronchial and endoscopic ultrasound in pulmonary medicine. Respiration 87:3–8CrossRef
Herth FJ, Eberhardt R, Vilmann P, Krasnik M, Ernst A (2006a) Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 61:795–798CrossRef
Herth FJ, Ernst A, Eberhardt R, Vilmann P, Dienemann H, Krasnik M (2006b) Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically normal mediastinum. Eur Respir J 28:910–914CrossRef
Herth FJ, Rabe KF, Gasparini S, Annema JT (2006c) Transbronchial and transoesophageal (ultrasound-guided) needle aspirations for the analysis of mediastinal lesions. Eur Respir J 28:1264–1275CrossRef
Herth FJ, Eberhardt R, Krasnik M, Ernst A (2008) Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically and positron emission tomography-normal mediastinum in patients with lung cancer. Chest 133:887–891CrossRef
Herth FJ, Krasnik M, Kahn N, Eberhardt R, Ernst A (2010) Combined endoscopic-endobronchial ultrasound-guided fine-needle aspiration of mediastinal lymph nodes through a single bronchoscope in 150 patients with suspected lung cancer. Chest 138:790–794CrossRef
http://www.intra-online.de/neu/pdf/1/intra.pdf. Zugegriffen am 19.05.2020
Johannson KA, Marcoux VS, Ronksley PE, Ryerson CJ (2016) Diagnostic yield and complications of transbronchial lung cryobiopsy for interstitial lung disease: a systematic review and metaanalysis. Ann Am Thorac Soc 13:1828–1838PubMed
Mathis G (Hrsg) (2015) Bildatlas der Lungensonographie, 6. Aufl. Springer, Berlin
Nakhosteen JA, Khanavkar B, Darwiche K, Scherff A, Hecker E, Ewig S (2009) Atlas und Lehrbuch der Thorakalen Endoskopie: Bronchoskopie, Thorakoskopie, 4. Aufl. Springer, Berlin
Ost DE, Ernst A, Grosu HB, Lei X, Diaz-Mendoza J, Slade M, Gildea TR, Machuzak M, Jimenez CA, Toth J, Kovitz KL, Ray C, Greenhill S, Casal RF, Almeida FA, Wahidi M, Eapen GA, Yarmus LB, Morice RC, Benzaquen S, Tremblay A, Simoff M, AQuIRE Bronchoscopy Registry (2015) Complications following therapeutic bronchoscopy for malignant central airway obstruction: results of the AQuIRE Registry. Chest. 148:450–471CrossRef
Ostendorf U, Scherff A, Khanavkar B, Ewig S, Hecker E (2011) Diagnosis of peripheral lung lesions by EBUS-guided TBB in routine practice. Pneumologie 65:730–735CrossRef
Ravaglia C, Wells AU, Tomassetti S, Gurioli C, Gurioli C, Dubini A, Cavazza A, Colby TV, Piciucchi S, Puglisi S, Bosi M, Poletti V (2019) Diagnostic yield and risk/benefit analysis of trans-bronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases: a large cohort of 699 patients. BMC Pulm Med 19:16CrossRef
Romagnoli M, Colby TV, Berthet J-P, Gamez AS, Mallet J-P, Serre I, Cancellieri A, Cavazza A, Solovei L, Dell'Amore A, Dolci G, Guerrieri A, Reynaud P, Bommart S, Zompatori M, Dalpiaz G, Nava S, Trisolini R, Suehs CM, Vachier I, Molinari N, Bourdin A (2019) Poor concordance between sequential transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in the diagnosis of diffuse interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 199:1249–1256CrossRef
Vilmann P, Clementsen PF, Colella S, Siemsen M, De Leyn P, Dumonceau JM, Herth FJ, Larghi A, Vazquez-Sequeiros E, Hassan C, Crombag L, Korevaar DA, Konge L, Annema JT (2015) Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Endoscopy 47:545–559CrossRef

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