Rauchen

Tabakrauchen ist eine der wesentlichen Todesursachen in westlichen Ländern; einem Bericht der Global Burden of Disease 2019 Tobacco Collaborators (2021) zufolge ist es für 20 % aller Todesfälle bei Männern und 10 % aller Todesfälle bei Frauen in Deutschland verantwortlich. Dabei führen in erster Linie rauchbedingte kardiovaskuläre (V. a. koronare Herzkrankheit, KHK), respiratorische (V. a. chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, COPD) und maligne (V. a. Bronchialkarzinom) Erkrankungen zum Tode. Auch das Passivrauchen – also die meist unfreiwillige Inhalation exhalierten Tabakrauchs durch Nichtraucher – birgt erhebliche Gesundheitsrisiken und bedingt weltweit pro Jahr knapp 900.000 Todesfälle (Yousuf et al. 2020).

Das Rauchen ist nicht nur die wesentliche Ursache für die COPD und das Bronchialkarzinom, sondern stellt in den meisten Fällen auch eine Suchterkrankung dar. Der in manchen Lehrbüchern verwendete Begriff „Nikotinabusus“ ist sachlich falsch, da reines Nikotin kaum zur Entstehung rauchbedingter Erkrankungen beiträgt; zudem gibt es keinen gesunden Gebrauch („Usus“) von Nikotin. Auch hinsichtlich therapeutischer Optionen ist der Begriff „Nikotinabusus“ irreführend und sollte daher nicht verwendet werden.

Tabakrauch enthält über 4000 Substanzen, die größtenteils bei der unvollständigen Verbrennung des Tabaks entstehen. Etwa 100 der Inhaltstoffe werden als chemische Gifte eingestuft und 50 weitere als karzinogen. Das Alkaloid und Nervengift Nikotin wirkt insbesondere nach inhalativer Aufnahme stimulierend, indem es verschiedene Hirnareale aktiviert. Im Zentrum der Suchtentstehung steht dabei das Belohnungssystem, das als Teil des limbischen Systems u. a. den Nucleus accumbens einschließt. Hier kommt es infolge einer allosterischen Aktivierung nikotinischer Acetylcholinrezeptoren (nAChR) auf Neuronen der prätegmentalen Area zu einer Ausschüttung von Dopamin, die als beglückend empfunden wird und somit den fortgesetzten Konsum begünstigt. Ein wesentlicher Mechanismus der Suchtentwicklung ist die Zunahme der nAChR-Rezeptorendichte auf den dopaminergen Neuronen; sie ist auch eine wichtige Grundlage für die Entwicklung von Entzugssymptomen (Benowitz 2010).

Zusätzlich zur – oder auch statt einer – physischen Abhängigkeit besteht bei vielen Rauchern eine ausgeprägte psychische Abhängigkeit vom Tabakgebrauch. Diesem Umstand tragen moderne therapeutische Ansätze Rechnung, die beide Aspekte einbeziehen (s. u.).

Die Pathophysiologie der rauchbedingten Erkrankungen wird in den entsprechenden Kapiteln dieses Buches erläutert. Die Inhalation von Tabakrauch befeuert relevante pathophysiologische Prozesse auf mannigfache Weise: Unter anderem bedingt sie eine Endotheldysfunktion, eine Thrombozytenaktivierung, eine Dyslipidämie, eine Inflammation der Gefäßwände sowie eine Störung der sympathovagalen Balance und trägt auf diese Weise zur Initiierung und Progression der Atherosklerose bei. Da die involvierten pathophysiologischen Mechanismen bereits bei geringer Exposition (z. B. durch Passivrauchen) maximal aktiviert werden, führen sowohl das Rauchen von nur einer Zigarette pro Tag (Hackshaw et al. 2018) als auch das Passivrauchen besonders häufig zu kardiovaskulären Erkrankungen. Umgekehrt wurde nach der Einführung flächendeckender Rauchverbote in vielen Studien ein Rückgang der Inzidenz von Myokardinfarkten beobachtet.

Im respiratorischen System ruft das Rauchen sowohl eine unspezifische als auch eine spezifische Immunreaktion hervor: Einerseits beeinträchtigt es die Zilienfunktion des Bronchialepithels, andererseits werden durch den rauchbedingten oxidativen Stress Neutrophile und Makrophagen aktiviert. In der Folge werden weitere inflammatorische Zellen rekrutiert, die zum Remodelling der Bronchialwände und zur Entstehung eines Emphysems beitragen.

Im Zentrum der Pathophysiologie des rauchbedingten Bronchialkarzinoms stehen karzinogene Verbindungen wie polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (z. B. Benzapyren) und das im Rahmen der Metabolisierung aus Nikotin gebildete 4-Methylnitrosamino-1.3-Pyridyl-1-Butanon (NNK). Über die Bildung von DNA-Addukten begünstigen diese und andere Substanzen die Entstehung eines malignen Zellklons.

Im Jahre 2019 bezeichneten sich 30 % der Männer und 23 % der Frauen in Deutschland als Raucher:innen (Global Burden of Disease 2019 Tobacco Collaborators 2021). Etwa 70 % aller Raucher:innen möchten gern mit dem Rauchen aufhören. Jedes Jahr versucht in Deutschland jede:r fünfte Raucher:in, das Rauchen aufzugeben. Nur einem/r von 20 Raucher:innen, die Tabakabhängigkeit ohne externe Hilfe (d. h. nur mit „Willenskraft allein“) zu überwinden. Einer aktuellen Analyse zufolge kommen nur bei 13 % der Entwöhnungsversuche empfohlene Unterstützungsmaßnahmen zum Einsatz (Kotz et al. 2020).

Tabakrauchen verkürzt das Leben um durchschnittlich 10 Jahre. Pro Jahr sterben in Deutschland mindestens 100.000 Menschen an den Folgen des Rauchens. Umgekehrt lassen sich durch die Beendigung des Tabakkonsums in jedem Alter noch Lebensjahre gewinnen.

Während dem Tabakrauchen selbst – über das Anzünden und Rauchen eines Tabakproduktes hinaus – kein spezifisches klinisches Bild zugeordnet werden kann, manifestieren sich die Auswirkungen des regelmäßigen Tabakkonsums vor allem im Entzug. Wesentliche Entzugssymptome sind Unruhe, Gereiztheit, Konzentrations- und Schlafstörungen. Ein weiteres wichtiges Entzugssymptom ist die Appetitzunahme, die unter anderem für die Gewichtszunahme um ca. 3 kg verantwortlich ist, die im Rahmen einer Tabakentwöhnung zu erwarten ist. Frühere Berichte, nach denen es im Entzug zu depressiven Verstimmungen kommen kann, konnten durch aktuelle Arbeiten nicht bestätigt werden. Vielmehr ist eine Entwöhnung mit einer Abnahme depressiver Symptome verbunden (Taylor et al. 2014).

Nach der im Januar 2021 veröffentlichten S3-Leitlinie „Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung“ (AWMF 2021) muss jeder Patient bei jeder Konsultation nach seinem/ihrem Rauchverhalten gefragt und die Antwort dokumentiert werden. Die Diagnose einer Tabakabhängigkeit wird anhand der gängigen Kriterien für Abhängigkeitserkrankungen nach ICD-11 bzw. DSM-V gestellt. Da diese Kriterien jedoch nicht spezifisch für das Rauchen sind, sollte stets auch der Fagerström-Test of Cigarette Dependence (FTCD) zum Einsatz kommen, der eine Abschätzung des physischen Abhängigkeitsgrades erlaubt. In diesem aus 6 Fragen bestehenden kurzen Fragebogen können maximal 10 Punkte erzielt werden; ab einer Summe von 6 besteht eine schwere oder sehr schwere körperliche Nikotin-Abhängigkeit.

Zur Überwindung der Tabakabhängigkeit müssen Raucher:innen einerseits den körperlichen Entzug meistern und andererseits Alternativen zum erlernten Verhalten des Rauchens erlernen. Entsprechend sind Therapieansätze zu empfehlen, die sowohl die physische als auch die psychische Abhängigkeit behandeln (Fiore et al. 2008). Die von vielen Rauchern – und leider auch Ärzten – beschworene „Willenskraft allein“ führt nur in 2–5 % der Fälle zum Erfolg (Raupach et al. 2013).

Seit dem Jahr 2000 hat die Cochrane-Gruppe zahlreiche Meta-Analysen unterschiedlicher therapeutischer Ansätze zur Tabakentwöhnung veröffentlicht; darin erwiesen sich u. a. Akupunktur und Hypnose in randomisierten klinischen Studien als nicht effektiv. Demgegenüber existiert ein eindeutiger Effektivitätsnachweis für hausärztliche Beratungen, Interventionen bei hospitalisierten Rauchern, Entwöhnungsprogramme (individuell oder in Gruppen), Telefonberatungen und Selbsthilfematerial. Neuere Daten zeigen auch, dass internetbasierte Interventionen die Erfolgswahrscheinlichkeit eines Entwöhnungsversuches erhöhen können (Taylor et al. 2017). Während diese Interventionen in erster Linie auf die Überwindung der psychischen Abhängigkeit abzielen und entsprechend psychologisch fundiert sein sollten, sind in Deutschland auch vier pharmakologische Wirkstoffe zur Behandlung der physischen Nikotinabhängigkeit zugelassen: Nikotinersatzpräparate, das Antidepressivum Bupropion, der partielle nAChR-Agonist Vareniclin und die mit diesem verwandte Substanz Cytisin (Courtney et al. 2021).

Sowohl mit verhaltenstherapeutischen als auch mit pharmakologischen Ansätzen lassen sich die Abstinenzquoten gegenüber einer Plazebointervention ungefähr verdoppeln. Durch eine Kombination beider Ansätze können langfristige kontinuierliche Abstinenzquoten von ca. 40 % erzielt werden.

Eine einfach zu implementierende Minimalintervention sowohl für den niedergelassenen als auch für den stationären Bereich ist die Kurzberatung nach dem 5A-Schema (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange): Zunächst wird der Raucherstatus erfragt („Ask“) und dokumentiert, dann erhält der Raucher eine individuelle und auf die persönliche Gesundheitssituation abgestimmte Empfehlung zum Rauchstop („Advise“). Im 3. Schritt wird eruiert, ob der Raucher das Rauchen aufgeben möchte („Assess“) – über zwei Drittel der Befragten geben hier eine positive Antwort. Somit folgt im 4. Schritt eine knappe Beratung hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Unterstützungsmaßnahmen („Assist“, z. B. Verweis auf eine Entwöhnungsambulanz oder Bereitstellung von Informationsmaterial) und schließlich die Zusicherung, das Thema beim nächsten Arzt-Patienten-Kontakt erneut anzusprechen („Arrange“). Eine gut untersuchte und ebenso effektive Methode ist der ABC-Ansatz (Kastaun et al. 2021), bei dem in kürzerer Zeit lediglich der Rauchstatus erfragt („Ask“), eine Kurzberatung durchgeführt („Brief Advice“) und die rauchende Person dann an weiterführende Hilfsangebote („Cessation Support“) verwiesen wird – beispielsweise die Telefonberatung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Telefon 0800 8313131).

Aktuell wird die Rolle von E-Zigaretten in der Tabakentwöhnung kontrovers diskutiert. Kritiker des Ansatzes argumentieren, dass es Raucher*innen, die E-Zigaretten, Verdampfer u. ä. nutzen, schwerer fällt, mit dem Rauchen aufzuhören. Außerdem sind die Langzeiteffekte einer E-Zigaretten-Nutzung noch nicht hinreichend untersucht. Demgegenüber stehen Daten aus 40 randomisierten Studien mit über 20.000 Teilnehmenden, denenzufolge E-Zigaretten Entwöhnungsversuche effektiv unterstützen können (Hartmann-Boyce et al. 2022). Momentan sind E-Zigaretten in Deutschland nicht zur Tabakentwöhnung nicht zugelassen und ihr Gebrauch wird von den meisten Fachgesellschaften auch nicht empfohlen.

Das Rauchen ist in der Mehrzahl der Fälle eine von Rückfällen gekennzeichnete Suchterkrankung, und bis zu zwei Drittel aller Raucher sterben letztlich an rauchbedingten Erkrankungen. Ein Rauchstopp wirkt sich direkt auf den Erkrankungsverlauf der KHK, der COPD und des Bronchialkarzinoms aus. So wird die Mortalität nach stattgehabtem Myokardinfarkt durch eine Beendigung des Tabakkonsums ungefähr halbiert; damit ist die Tabakentwöhnung hinsichtlich der Mortalitätssenkung effektiver als alle pharmakologischen Ansätze zur Therapie der KHK. Bei Rauchern mit COPD ist die Tabakentwöhnung (neben der Langzeitsauerstofftherapie für ausgewählte Patienten) die einzige lebensverlängernde Intervention, und bei Patienten mit Bronchialkarzinom hat der Rauchstatus einen direkten positiven Einfluss auf das Überleben, die Verträglichkeit einer Chemotherapie und die Lebensqualität.

Besonderheiten der Tabakentwöhnung bei speziellen Gruppen (z. B. Jugendliche (Fanshawe et al. 2017), Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen (Taylor et al. 2021), Schwangere (Claire et al. 2020)) sind den entsprechenden Leitlinien und Cochrane-Übersichten zu entnehmen.