Arteriosklerotische Stenosen der extrakraniellen A. carotis: Endovaskuläre Therapie und Studienlage zur Therapiewahl

Zur Planung einer endovaskulären Prozedur im Karotisstromgebiet ist die CT-Angiographie des Aortenbogens und der supraaortalen Äste mit Darstellung des zerebralen Parenchyms unbedingter Standard. Damit kann einerseits die anatomische Form des Aortenbogens beurteilt werden, zusätzlich stellt sich der Kalkgehalt der Plaques im Aortenbogen und auch im Karotisstromgebiet selbst dar. All diese Informationen sind für die Katheterbehandlung essenziell und müssen schon bei Indikationsstellung bekannt sein. Ein zu steiler Aortenbogen oder eine zirkuläre Verkalkung am ACI-Abgang (Arteria carotis interna) etwa, stellen Kontraindikationen für eine CAS dar. Als Zugangsweg für die Behandlung der A. carotis dient üblicherweise die Arteria femoralis. In Ausnahmefällen kann auch ein transbrachialer, transradialer Zugang oder direkter Zugang gewählt werden (z. B. bei verschlossener Beckenetage, Aortenaneurysma oder Dissektion). Je nach Konfiguration des Aortenbogens werden entsprechende Katheter mit unterschiedlicher Konfiguration und Stabilität für die Passage gewählt. Wichtig dabei ist, dass die Passage so atraumatisch wie möglich erfolgt, um eine Embolisation aus dem Bogen zu vermeiden.

Die Sondierung durch die Aorta und den Aortenbogen bis in die Zielregion erfordern meist recht steife Führungsdrähte, besonders wenn die zu passierenden Winkel spitz sind. Für die Revaskularisation werden dann nur mehr hochflexible und hydrophile Drähte verwendet. Sondierung und Passage der Stenose müssen so atraumatisch wie möglich durchgeführt werden. In Vorbereitung auf die eigentliche Behandlung werden Einführschleusen oder Führungskatheter in die A. carotis communis vorgelegt. Die etwas dünneren Einführschleusen (meist 6 French) haben einen geraden Verlauf und sind recht knickstabil. Die Spitze ist atraumatisch geformt. Führungskatheter sind im Vergleich dazu etwas kaliberstärker (meist 8 French) und ähnlich gestaltet wie ein Angiographiekatheter. Die Spitze des Katheters ist leicht gebogen, wodurch ein Draht zur Sondierung des Zielgefäßes leicht positioniert werden kann. Die Auswahl der Drähte und Katheter ist stark von der Vorliebe und Erfahrung des durchführenden Arztes abhängig (Eckstein et al. 2012).

Nachdem die Sondierung, wie bereits erwähnt, in der Mehrheit der Fälle über die A. femoralis communis erfolgt, müssen alle Systeme in ausreichender Länge und mit passenden Kalibern zur Verfügung stehen. Ballonkatheter und Stents, die in der Behandlung von Karotisstenosen zum Einsatz kommen, sind standardmäßig mit einem sogenannten Monorail-Führungssystem ausgestattet. Damit wird ein System beschrieben, in dem der Führungsdraht nicht bis an das Ende des Katheters intraluminal mitgeführt wird, sondern etwa 30 cm vor der Spitze ausgeleitet ist. Darüber ist eine bessere Kontrolle aller Instrumente während der Prozedur für den Interventionalisten möglich. Die Stentbehandlung wird ausschließlich mit selbstexpandierenden Stents vorgenommen. Zur Auswahl stehen Nitinolstents mit „open-“ oder „closed-cell-Design“. Bisher konnte für kein Produkt eine Überlegenheit bezüglich Schlaganfallrate und 30-Tages-Mortalität festgestellt werden (Schillinger et al. 2008). Zusätzlich werden Stents mit speziellen Metalllegierungen und „mesh-Design“ für die Überbrückung der Karotisbifurkation verwendet. Bei besonders emboligener Stenose kann unter Umständen eine primäre Stentimplantation mit anschließender Ballondilatation sinnvoll sein. Das Embolierisiko soll so verringert werden.

In der Vorbereitungsphase auf eine elektive CAS ist eine duale thrombozytenaggregationshemmende Medikation aus Clopidogrel 75 mg und ASS 100 mg mindestens 5 Tage vor der Behandlung einzuleiten. Bei Patienten mit dringlicher Behandlungsindikation und fehlender Vorbehandlungszeit kann, ähnlich wie in der Coronarintervention, ein „loading“ (Aufladen) mit Clopidogrel 375–600 mg mindestens 6 h vor der CAS durchgeführt werden. Wenn es die Zeit erlaubt, sollte auch an eine Pausierung Metformin-haltiger Antidiabetika (zumindest 24 h, besser 48 h) vor einer CAS gedacht werden.

In der postinterventionellen Phase ist wie nach der Operation auf eine adäquate Blutdruckeinstellung zu achten. Auch nach der CAS kann es zur Ausbildung eines Hyperperfusionssyndroms und zur zerebralen Blutung kommen. Dieser Umstand muss an das Pflegepersonal kommuniziert und die ärztlichen Vorgaben entsprechend gestaltet werden. Postinterventionell erhalten die Patienten eine Fortführung der systemischen Heparinisierung, in der Regel mittels niedermolekularem Heparin unter Berücksichtigung der Nierenfunktion und angepasst an das Körpergewicht. Die duale Plättchenhemmung wird für 4–6 Wochen postinterventionell fortgeführt. Die Einnahme eines Aggregationshemmers als Dauertherapie ist genauso empfohlen wie die Verabreichung eines Statins.

Als erste kontrolliert-randomisierte Studie verglich die CAVATAS-Studie 2001 an etwas mehr als 500 symptomatischen Patienten die Effektivität und Sicherheit der CAS gegenüber der CEA. Dabei konnte bei sehr hohen 30-Tages-Komplikationsraten von 10 % in beiden Behandlungsarmen kein signifikanter Unterschied für eine Methode festgestellt werden (CAVATAS 2001). Wenig später wurden 3 groß angelegte, europäische Multi-Center-Studien zur selben Fragestellung durchgeführt und in knappen Abständen auch publiziert. Die SPACE-Studie (stentgestützte perkutane Angioplastie der Karotis versus Karotisendarterektomie) schloss dazu etwa 1200 Patienten zur Randomisierung für die beiden konkurrierenden Behandlungsmethoden ein. Mit 6,84 % vs. 6,34 % Schlaganfallraten für die CAS vs. CEA in den Intent-to-treat-Analysen konnte in dieser Studie ebenfalls keine Überlegenheit für ein Behandlungsverfahren belegt werden. Im Gegensatz dazu wurde die EVA-3S-Studie (Endarterectomy versus Angioplasty in patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) nach Einschluss von etwas mehr als 500 Patienten vom ansässigen Sicherheitskomitee aufgrund der inakzeptabel hohen Komplikationsrate von 9,6 % in der CAS-Gruppe im Vergleich zu 3,9 % Komplikationen nach CEA aus Sicherheitsgründen gestoppt (Mas et al. 2004). Die größte Studie zu dieser Fragestellung, die ICSS-Studie (International carotid stenting study), schloss knapp 1700 Patienten ein und brachte ebenfalls einen signifikanten Behandlungsvorteil für die Karotisoperation im kombinierten Endpunkt aus Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Tod innerhalb der ersten 30 Tage (ITT-Analyse 8,5 % CAS vs. 5,2 % CEA, p < 0,01). Aufgrund der vergleichbaren Studiendesigns konnten diese 3 unabhängigen Studien durch die Carotid Stenosis Trialists‘ Collaboration (CSTC) gemeinsam ausgewertet werden und erstmals 2010 Ergebnisse zu über 3400 symptomatischen Patienten gezeigt werden. Aus der ersten gemeinsamen Auswertung ging klar hervor, dass das CAS in allen Endpunkten mit einer signifikant höheren Komplikationsrate assoziiert ist als die Operation (Tab. 1). Ebenfalls im Jahr 2010 wurde die lang erwartete CREST-Studie publiziert. In dieser multizentrischen Studie wurden sowohl symptomatische als auch asymptomatische Patienten für CEA oder CAS randomisiert (Tab. 2 und 3). Für die knapp 1300 symptomatischen Patienten fand sich in Bezug auf die rein neurologischen Endpunkte wiederum ein klarer Behandlungsvorteil zugunsten der Operation (jedweder Schlaganfall oder Tod in den intent-to-treat-Analysen: CAS 6,0 % vs. CEA 3,2 %, RR 1,89, 95 % CI 1,1–2,7, p = 0,02). Durch Hinzunahme der Myokardischämie in den kombinierten primären Endpunkt verschwand dieser Vorteil allerdings, und es konnte keine Überlegenheit der CEA im Vergleich zur CAS nachgewiesen werden (Brott et al. 2010).