Akutes Koronarsyndrom (außer STEMI)

Um die Wahrscheinlichkeit einer kardialen Genese der Beschwerden zu untermauern, ist die Kenntnis der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren unerlässlich, zumal die Erstmanifestation einer KHK als akuter Myokardinfarkt nicht selten ist und bis zu 50 % beträgt. Dies sind im Einzelnen:

Zusätzlich sind auch die Niereninsuffizienz sowie Atherosklerose in anderen Gefäßgebieten (pAVK, Carotisatheromatose) als Risikofaktoren zu nennen. Auch das Alter darf nicht außer Acht gelassen werden. Da die Atherosklerose ein im Wesentlichen inflammatorischer aber auch degenerativer Prozess ist, steigt die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK mit zunehmendem Alter an, selbst wenn klassische Risikofaktoren fehlen.

Um die Wahrscheinlichkeit für eine kardiale Genese der Beschwerden einschätzen zu können, sollte die Anamnese in jedem Fall die Abfrage der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren (wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Raucherstatus, genetische Disposition) einschließen, insbesondere wenn keine KHK bekannt ist. Auch sollte nach extrakardialen Atherosklerose manifestationen wie einer pAVK oder Carotisatheromatose gefragt werden.

Die körperliche Untersuchung kann den Verdacht auf eine KHK/ein akutes Koronarsyndrom nicht beweisen. Sie dient in erster Linie dazu, mögliche Differenzialdiagnosen zu erkennen bzw. auszuschließen (Z. n. Pleuritis/Pneumonie, Pneumothorax, Klappenvitien, Thrombose/Lungenembolie). Zusätzlich können sich insbesondere über die sorgfältige Erhebung des Pulsstatus und der Auskultation von möglichen Strömungsgeräuschen über den Femoralarterien/Carotiden Hinweise auf das Vorliegen einer generalisierten Atherosklerose ergeben. Auch eine sorgfältige Inspektion des Patienten gibt Hinweise auf das Vorliegen von Risikofaktoren (z. B. Xanthelasmen bei Hypercholesterinämie, Adipositas, Nikotingeruch), die insbesondere bei bewusstlosen Patienten sehr hilfreich sein können.

Unverzichtbarer Bestandteil der Diagnosestellung ist ein 12-Kanal-EKG, das frühestmöglich (idealerweise bereits vom Notarzt) abgeleitet werden sollte. Im Falle des Fehlens von ST-Streckenhebungen sollten zusätzlich die Ableitungen V7–V9 geschrieben werden, die einen Infarkt der Posterolateralwand (der in aller Regel einem Verschluss des Ramus circumflexus entspricht) nachweisen können. Abgesehen von ST-Streckenhebung en sind im EKG als Ischämie zeichen vor allem (deszendierende) ST-Streckensenkungen sowie T-In ST-Streckensenkungen (EKG-Beispiel in Abb. 2). Die Endstreckenveränderungen ergeben zugleich einen Hinweis auf die Lokalisation der Ischämie (Tab. 1).

Zusätzlich kann das EKG häufige kardiale Differenzialdiagnose n wie bradykarde Herzrhythmusstörungen (AV-Blockierung, Sinusknotensyndrom) oder tachykarde Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern, Kammertachykardien) sicher identifizieren. Repolarisationsstörungen in sämtlichen Ableitungen können zudem auf eine Peri -/Myokarditis hinweisen.

Bei unklarem Beschwerdebild kann ergänzend zu EKG und Troponin-Bestimmung eine frühzeitige transthorakale Echokardiographie erfolgen. Hier deuten insbesondere regionale Wandbewegungsstörungen (z. B. Hypokinesien, Akinesien) auf eine Ischämie des betreffenden Myokardareals hin, zuweilen kann die Abgrenzung zu einem älteren Defekt (Myokardnarbe) schwierig sein. Hilfreich ist die Echokardiographie vor allem zur Identifizierung möglicher Differenzialdiagnosen des akuten Koronarsyndroms wie Lungenembolie, Aortendissektion, Klappenvitien oder Herzinsuffizienz.

Beschwerden entstehen hier durch eine pleurale Affektion (z. B. durch entzündliche Prozesse wie bei Pneumonie oder Lungenembolie), insofern sind die Schmerzen in aller Regel atemabhängig. Der Patient sollte also gefragt werden, ob eine tiefe Inspiration zu einer Schmerzverstärkung führt. Daneben gehen Lungenerkrankungen mit einer Störung des Gasaustausches einher und verursachen daher das Leitsymptom Dyspnoe.

Erkrankungen der Speiseröhre und des Magens können thorakale bzw. epigastrische Schmerzen verursachen. Hierzu zählen in erster Linie Ulkuskrankheit, Gastritiden, Refluxkrankheit oder auch seltene Ursachen wie Achalasie oder Zenker-Divertikel. Zumeist ist eine Assoziation der Beschwerden mit der Nahrungsaufnahme oder auch der Körperlage (insbesondere Refluxkrankheit) gegeben. Da das akute Koronarsyndrom häufig mit vegetativer Begleitsymptomatik in Form von Übelkeit/Erbrechen/Defäkationsreiz einhergeht, ist gerade bei epigastrischer Schmerzausstrahlung eine Fehldiagnose möglich.

Eine Sonderform thorakaler Beschwerden bedingt durch Meteorismus stellt das sog. Römheld-Syndrom dar, bei dem geblähte Darmschlingen einen nach thorakal ausstrahlenden Schmerz oder Druck verursachen.

In der klinischen Routine ist eine muskuloskelettale Genese von Thoraxschmerz en häufig schwer von einer kardial-ischämischen Genese zu unterscheiden. Als mögliche Ursachen kommen Muskelzerrungen/-verspannungen, Interkostalneuralgien, Bandscheibenvorfälle im HWS-/BWS-Bereich vor. Teilweise kann die Berufsanamnese bzw. die Rekonstruktion des Tagesablaufes bis zum Beschwerdebeginn (schwere körperliche Tätigkeit?) hier helfen. Zumeist sind muskuloskelettale Thoraxschmerzen durch bestimmte Bewegungsabläufe oder manuelle Kompression auslösbar bzw. können dadurch verstärkt werden.

Aufgaben der Notaufnahme sind in erster Linie die Diagnostik und Therapie akut lebensbedrohlicher Zustände. Eine allumfassende Klärung sämtlicher Beschwerden ist aus diesem Grund häufig nicht möglich und entbehrlich, wenn akut behandlungsbedürftige Erkrankungen ausgeschlossen werden können. Diese umfassen als mögliche Differenzialdiagnose n beim akuten Koronarsyndrom vor allem die akute Lungenembolie und die Aortendissektion.

Bei Verdacht auf Lungenembolie sollten das D-Dimer bestimmt und auf Tachykardie sowie Rechtsherzbelastungszeichen im EKG geachtet werden (z. B. Rechtsschenkelblock, S _IQ _III-Typ).

Bei der Aortendissektion ist insbesondere der plötzliche, schwerste thorakale Schmerz mit Ausstrahlung in die Schultern/den Rücken wegweisend. Im Zweifel sollte in beiden Fällen großzügig eine bildgebende Diagnostik (CT-Thorax, Echokardiographie) erfolgen. Tab. 2 gibt einen Überblick über diese wichtigen – da akut behandlungsbedürftigen – Differenzialdiagnosen.

Sobald der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom gestellt wurde, sollte vom erstversorgenden Arzt (in aller Regel Hausarzt/Notarzt) eine Akuttherapie eingeleitet werden. Ziel ist es, insbesondere die prothrombotischen Prozesse zum Stillstand zu bringen durch eine Hemmung der Thrombozytenaggregation mit ASS 250 mg i.v. sowie eine Hemmung der plasmatischen Gerinnung mittels unfraktioniertem Heparin 5000 I. E. i.v. Zur effektiven Analgesie wird Morphin fraktioniert (1–10 mg i.v.) verabreicht, als antianginöse Therapie kommt (insbesondere bei hypertoner Kreislaufsituation) die Gabe von Nitrolglyzerin sublingual oder Betablocker (Cave: Bradykardie, insbesondere bei inferiorer Ischämie im RCA-Stromgebiet) in Frage.

Antiischämisch wirksame Substanzen hemmen entweder den myokardialen Sauerstoffverbrauch (z. B. durch Senkung der Herzfrequenz, des Blutdrucks oder der Kontraktilität) oder sie verbessern die myokardiale Sauerstoffversorgung (z. B. durch eine koronare Vasodilatation). Hierbei werden 3 verschiedene Substanzklassen unterschieden:

Die effektive Hemmung der Thrombozytenaggregation stellt für die Therapie des akuten Koronarsyndroms, aber auch für die Prävention weiterer kardial-ischämischer Ereignisse ein grundlegendes Prinzip dar. Für die Akut- und Dauertherapie kommen dabei ASS sowie Hemmer der ADP-Rezeptoren an den Thrombozyten (sog. P2Y ₁₂-Rezeptorantagonisten) in Frage. Im Rahmen von Koronarinterventionen werden im Fall einer hohen Thrombuslast zusätzlich Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (nur parenterale Gabe) verwendet, die die Vernetzung der Thrombozyten unterbinden.

Neben der Thrombozytenaggregation shemmung stellt die Inhibition der plasmatischen Gerinnungskaskade ein weiteres zentrales Therapieprinzip beim akuten Koronarsyndrom dar, um das (durch die Plaqueruptur bedingte) weitere Thrombuswachstum zu verhindern. Hierzu wird in der Akutphase wegen des schnellen Wirkungseintritts und guter Steuerbarkeit (insbesondere wenn eine sofortige perkutane Koronarintervention geplant ist) in aller Regel unfraktioniertes Heparin verabreicht (z. B. 5000 I.E. Heparin i.v.). Zur weiteren Antikoagulation kann der Faktor-Xa-Inhibitor Fondaparinux (1 x 2,5 mg/d s.c.) oder niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosierung (z. B. Enoxaparin 1 mg/kg, 2 x/d s.c.) verwendet werden.

Als Maßnahmen zur koronaren Revaskularisation stehen zum einen die perkutane Koronarintervention (v. a. Ballondilatation und Stentimplantation) sowie bei bekanntem Koronarstatus die aortokoronare Bypass-Operation zur Verfügung.

Bei allen Patienten die Troponin-positiv sind, dynamische Veränderungen der ST-Strecke/T-Welle oder aber ein ausgeprägtes Risikoprofil aufweisen (mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren, insbesondere Diabetes mellitus; kürzlich erfolgte Koronarintervention; Z. n. Bypass-OP) ist eine Koronarangiographie mit der Option einer Koronarintervention indiziert. Grundsätzlich sollte der Zeitpunkt der invasiven Diagnostik von der Symptomatik und dem klinischen Zustand des Patienten abhängig gemacht werden. Eine sofortige Koronarangiographie sollten Patienten erhalten, die refraktäre Angina haben, die hämodynamisch instabil sind bzw. Zeichen der akuten Herzinsuffizienz aufweisen oder solche mit schwerwiegenden (insbesondere ventrikulären) Rhythmusstörungen. Patienten mit einem ausgeprägtem Risikoprofil (siehe oben) sollten innerhalb von 24 h angiographisch untersucht werden, bei mittlerem Risikoprofil ist ein Zeitraum von bis zu 72 h nach Erstkontakt vertretbar. Bei Patienten mit niedrigem Risikoprofil, negativem Troponin sowie einmaliger oder atypischer Beschwerdesymptomatik sollte zunächst eine Ischämiediagnostik (z. B. ein Belastungs-EKG, eine Stressechokardiographie oder eine Myokardszintigraphie) erfolgen und nur bei positivem Ischämienachweis eine invasive Diagnostik angeschlossen werden.

Die Entscheidung für eine Koronarintervention oder auch Bypass-OP setzt die Kenntnis der Koronarmorphologie voraus. Sofern nur eine Koronararterie eine signifikante Stenose aufweist (koronare 1-Gefäßerkrankung), ist die sofortige (ad hoc) Koronarintervention indiziert (Videos 1, 2, 3 und 4). Bei Mehrgefäßerkrankung en ist normalerweise die Therapie des Infarktgefäßes („culprit lesion“) Methode der Wahl. Seltenere Alternativen sind die Intervention mehrerer Koronargefäße in einer Sitzung oder auch die sofortige Bypass-OP. In schwierigen Fällen sollte die Entscheidung für oder gegen eine Therapieform (Intervention versus Bypass-OP) in sog. Heart-Teams erfolgen, die mindestens aus einem interventionellen Kardiologen und einem Herzchirurgen bestehen sollten.

Grundsätzlich sollte beim Vorliegen von Beschwerden und entsprechendem Risikoprofil auch älteren Patienten eine invasive Therapie nicht vorenthalten werden. Dabei sollte die Entscheidung die geschätzte Lebenserwartung, Komorbiditäten sowie Erwartungen und Wünsche des Patienten mit berücksichtigen. Sofern ein konservatives Procedere gewählt wird, ist zur Verhinderung wiederkehrender Ischämien eine kombinierte Thrombozytenaggregation shemmung mit ASS 100 mg/d und Clopidogrel 75 mg/d für 9–12 Monate indiziert analog der CURE-Studie (Yusuf et al. 2001). Als Alternative zu Clopidogrel kann auch Ticagrelor verwendet werden (PLATO-Substudie: James et al. 2011), Prasugrel brachte in der TRILOGY-Studie (Roe et al. 2012) bei konservativer Therapiestrategie keinen Vorteil gegenüber Clopidogrel. Es sollte eine individuell angepasste antianginöse Therapie (Betablocker, ggf. auch Nitrate und Ca-Antagonisten) sowie ggf. auch eine Herzinsuffizienztherapie (siehe oben) eingeleitet werden.

Seit Beginn der Stentära in den 1990er-Jahren ist auch das Problem der Instent-Restenose bekannt. Diese tritt modellabhängig bei ca. 30–40 % aller unbeschichteten Stents („bare metal stents“, BMS) auf. Dabei kommt es nach Implantation zunächst zu einem (gewünschten) Überwachsen der Stentstreben mit Endothelzellen. Manchmal kommt dieser Prozess allerdings nicht zum Stillstand, sodass durch eine sog. Intimaproliferation die Endothelzellen mehrlagig in das Stentlumen hineinwachsen und somit eine Restenose verursachen. Um diesen Prozess aufzuhalten, sind seit 2002 in Deutschland beschichtete Stents („drug eluting stents“, DES) im Einsatz. Diese enthalten eine Beschichtung mit antiproliferativ wirksamen Substanzen wie Paclitaxel, Sirolimus oder Everolimus, um die Neointima-Bildung zu verhindern. Tatsächlich kann hiermit die Restenose-Rate auf unter 10 % gesenkt werden. Als Nebeneffekt wird hierdurch jedoch auch das gewünschte „Einwachsen“ des Stents, also die Endothelialisierung der Stentstreben, verlangsamt. Solange dieser Prozess aber nicht abgeschlossen ist, besteht ein hohes Risiko für eine Stentthrombose und es ist deshalb eine duale Thrombozytenaggregation shemmung (ASS und P2Y ₁₂-Hemmer) erforderlich. Als Dauer dieser dualen plättchenhemmenden Therapie ergeben sich aus den genannten Unterschieden zwischen unbeschichteten und beschichteten Stents daher mindestens 4 Wochen bei Implantation eines unbeschichteten Stents (BMS) sowie eine Dauer von 6–12 Monaten für einen beschichteten Stent (DES).

Auch wenn aufgrund der geringeren Restenoserate heutzutage überwiegend beschichtete Stents (DES) verwendet werden, sollte vorab immer geklärt sein, dass bei dem zu behandelnden Patienten eine längerfristige duale Thrombozytenaggregationshemmung möglich ist (insbesondere beachten: geplante OP, Notwendigkeit einer dauerhaften Antikoagulation durch z. B. Vorhofflimmern oder künstliche Herzklappen)

Weiterführende Aspekte zu selektierten Patientenpopulationen sowie auch detailliertere Aspekte zu Diagnosepfaden und Therapie sind in den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zu finden (Hamm et al. 2011), die auch als Pocket-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie veröffentlicht wurden (http://leitlinien.dgk.org).