Vaskulopathien (nichtarteriosklerotische Gefäßerkrankungen)

Mit einer Inzidenz von 2,6–2,9/100.000 Einwohner ist die Dissektion eine der Hauptursachen für zerebrale Ischämien bei Patienten vor dem 45. Lebensjahr. Dissektionen betreffen 3-mal häufiger die A. carotis interna als die A. vertebralis. Eine Dissektion tritt auf, wenn Blut nach einem Intimaeinriss zwischen die Gefäßwandschichten eindringt, wobei vornehmlich 2 Lokalisationen zu unterscheiden sind. Subintimal gelegene Hämorrhagien verursachen eine Einengung des wahren Lumens und führen zu einer farbduplexsonografisch oder angiografisch nachweisbaren längerstreckigen Stenose oder zu einem Verschluss. Gelegentlich findet das falsche Lumen distal wieder Anschluss an das wahre Lumen. Hämorrhagien zwischen Lamina media und Lamina subadventitia hingegen können durch die Aussackung der Adventitia nach außen Pseudoaneurysmen hervorrufen. Wenn diese Aneurysmen mit dem wahren Lumen in Verbindung stehen, können sie als Emboliequelle wirken. Die durch das Hämatom resultierende Expansion der Adventitia kann benachbarte Strukturen komprimieren (z. B. kaudale Hirnnerven bei A.-carotis-interna[ICA]-Dissektionen). Die zerebrale Angiografie kann in diesen Fällen durch die fehlende Lumeneinengung unauffällig erscheinen und das intramurale Hämatom ausschließlich in der MRT nachweisbar sein.

Bei fehlenden Hinweisen auf ein stumpfes oder penetrierendes Trauma in der Vorgeschichte wird eine Dissektion als spontan bezeichnet, wobei allerdings Bagatelltraumen wie z. B. heftiges Husten, Erbrechen, chiropraktische Manipulation, übermäßige Kopfbeschleunigungen (Sturz, HWS-Distorsion) häufig eruierbar sind. Prädisponierende Erkrankungen sind die fibromuskuläre Dysplasie in 10–15 % der Fälle sowie Kollagen- oder Elastinsynthesestörungen wie das Marfan-Syndrom oder das Ehlers-Danlos-Syndrom. Bei der Hälfte aller Dissektionspatienten finden sich veränderte Kollagenzusammensetzungen in den Gefäßwänden.

Die fibromuskuläre Dysplasie (FMD) ist eine Angiopathie weder entzündlicher noch arteriosklerotischer Genese, die bevorzugt Arterien mittlerer Größe betrifft. Die Ätiologie der FMD ist unbekannt, diskutiert wird eine multifaktorielle Genese mit einer kongenitalen Komponente. Neben dem extrakraniellen Abschnitt der ICA und seltener der A. vertebralis werden auch die Nierenarterien befallen, was zur Entwicklung einer renalen Hypertonie führen kann. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 50 Jahren. Mehr als 75 % der Patienten sind Frauen. Die Prävalenz unter Kaukasiern liegt bei 1 %, Angiografiestudien zeigen die FMD in 0,5–6 % der Fälle, wobei 60 % der Patienten bilaterale Veränderungen aufweisen. Die Nierenarterien sind 3-mal häufiger betroffen als die hirnversorgenden Arterien.

Die Moyamoya-Krankheit wurde 1955 erstmals in Japan beschrieben und stellt bis heute eine in Japan häufige, in Europa nur sehr seltene Ursache von Infarkten im Kindes- und jungen Erwachsenenalter dar. Die japanische Bezeichnung Moyamoya bezieht sich auf das typische angiografische Bild mit Ausbildung kleiner Kollateralgefäße im Bereich der Schädelbasis und einer daraus resultierenden Ähnlichkeit mit einer Rauchwolke bei der angiografischen Darstellung (Abb. 5). Bei einer Reihe von Erkrankungen kann sich ebenfalls ein Netz von Kollateralgefäßen im Bereich der Schädelbasis entwickeln, ohne dass ätiologisch Verbindungen zur Moyamoya-Krankheit bestehen – man spricht dann von einem Moyamoya-Syndrom. Erkrankungen dieser Art sind:

Solange lediglich eine unilaterale Veränderung nachgewiesen wurde, kann nur von einer möglichen Moyamoya-Erkrankung gesprochen werden. Das Kollateralnetz kann ausschließlich frontobasal lokalisiert sein, aber auch generalisiert auftreten. In besonders schwerwiegenden Fällen erfolgt die gesamte Blutversorgung beider Hemisphären über den hinteren Kreislauf. Nur selten sind die A. carotis externa oder die A. basilaris involviert.

Die histologischen Merkmale der Moyamoya-Krankheit sind Intimaverdickung, Proliferation der glatten Muskelzellen, Verschmälerung der Media sowie Schlängelung der Lamina elastica interna. Entzündliche Zeichen sind bei diesen Veränderungen nicht nachweisbar. Die Intimaproliferation kann gelegentlich auch in der A. temporalis superficialis nachgewiesen werden.

Die Kriterien für die Diagnose einer Moyamoya-Erkrankung sind:

Obwohl Moyamoya-Erkrankungen weltweit vorkommen, treten die meisten Fälle in Japan und Korea auf, wo die jährliche Inzidenz bei 1:1.000.000 liegt und Frauen häufiger erkranken (1:1,65). Bei fehlenden Risikofaktoren findet man 2 Altersgipfel: bei Kindern unter 10 Jahren sowie Erwachsenen in der 3.–4. Lebensdekade. Eine familiäre Häufung ist beschrieben.

Es gibt keinen für die Moyamoya-Krankheit charakteristischen dopplersonografischen Befund. Extrakraniell ist bei hochgradigen intrakraniellen Stenosen oder Verschlüssen ein Widerstandsprofil im Bereich von ICA und CCA (A. carotis communis) nachzuweisen. Intrakraniell findet man Stenosen oder Verschlüsse im Bereich von MCA, ACA und ICA sowie Hinweise auf die Kollateralversorgung der intrakraniellen Karotisstromgebiete. Mit der funktionellen transkraniellen Dopplersonografie lässt sich poststenotisch häufig eine eingeschränkte oder erschöpfte Vasomotorenreserve nachweisen.

Beim Sneddon-Syndrom handelt es sich um eine nichtentzündliche Arteriopathie, die mit Hautveränderungen und zerebralen Ischämien einhergeht und deren Ätiologie nicht vollständig geklärt ist (Bottin et al. 2015). Die Diagnose schließt eine Kollagenose oder andere entzündliche bzw. infektiöse Erkrankungen aus. Frauen sind deutlich häufiger betroffen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 42 Jahren (10–64 Jahre). Die Inzidenz der Erkrankung beträgt 4 auf 1.000.000 Einwohner.

Das Akronym CADASIL steht für z(c)erebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie und beschreibt ein Krankheitsbild, das erstmalig 1991 von Tournier-Lasserve vollständig beschrieben wurde. Die Erkrankung wird autosomal-dominant mit fast vollständiger Penetranz vererbt. Der Genlokus wurde auf Chromosom 19 im Notch-3-Gen nachgewiesen. Die Prävalenz beträgt 1 auf 160.000 Einwohner.

Beim Pseudoxanthoma elasticum handelt es sich um eine autosomal-rezessiv (90 %) oder -dominant vererbte Erkrankung des Bindegewebes durch eine Mutation des ABCC6-Gens auf dem Chromosom 16. Es kommt zu einer Gefäßwanddegeneration der großen und mittelgroßen Gefäße durch Anhäufung von Proteoglykanen und fragmentierten kalzifizierten elastischen Fasern im Bindegewebe, die sich in einer Biopsie auch in nur gering betroffenen Hautpartien nachweisen lassen. Die Inzidenz beträgt 1/70.000 und manifestiert sich zumeist in der 2. Lebensdekade mit einer leichten Bevorzugung von Frauen. Hauptmanifestationsorte der Gefäßschädigung sind die Gefäße in der Haut, den Augen, den Koronararterien, den peripheren Blutgefäßen (>50 %) und den Hirngefäßen (15 %). Die arterielle Hypertonie tritt häufig als Begleitsymptom auf. Das relative Risiko für einen Schlaganfall ist gegenüber der Normalbevölkerung um das 3,6-Fache erhöht. Auch intrazerebrale Blutungen treten gehäuft auf. Bei der Beurteilung des Augenhintergrundes zeigen sich in 85 % der Fälle „angioid streaks“, bei denen es sich um irreguläre peripapilläre gefäßähnliche Streifen handelt. In der Haut finden sich, besonders in den Beugefalten und am Hals, gelbliche längliche Plaques und Verdickungen der Haut. Diese Regionen eignen sich auch gut für eine bioptische Sicherung der Diagnose. Wegen einer Beteiligung der Schleimhäute besteht bei den Patienten auch ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen (10–17 %). Eine kausale Therapie der Erkrankung ist nicht möglich, aber die Patienten profitieren von einer Beeinflussung zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren wie der Hypertonie und der Hyperlipidämie. Eine diätetische Beschränkung der Kalziumeinfuhr wird empfohlen. Thrombozytenaggregationshemmer erhöhen das Risiko gastrointestinaler Blutungen. Die häufig kernspintomografisch anzutreffenden mikroangiopathischen Infarkte sind nicht von hypertensiv bedingten mikroangiopathischen Gliosezonen zu unterscheiden.

Beim Morbus Fabry handelt es sich um eine X-chromosomal vererbte Erkrankung, die durch eine oder mehrere Mutationen des GLA-Gens zu einem Mangel des Enzyms α-Galaktosidase führt. Dieses Enzym wird zum Abbau von Glykosphingolipiden in der Zellwand benötigt. Die Auswirkungen dieser Stoffwechselerkrankung sind vielfältig. So kommt es zur Entwicklung einer Anhidrose, wiederkehrenden Fieberschüben, allgemeiner Abgeschlagenheit und erhöhten Entzündungsparametern im Serum. Auch können Verdauungsstörungen hinzutreten. An der Hornhaut treten radspeichenartige Trübungen (Cornea verticillata) auf. Darüber hinaus finden sich ausgeprägte Elongationen der retinalen Blutgefäße. An der Haut treten typische lila-rötliche Angiokeratome, schwerpunktmäßig periumbilikal, aber auch am Gesäß, den Leisten sowie den Oberschenkeln, auf. Durch eine Schädigung der peripheren Nerven klagen die Patienten über lanzinierende Parästhesien. Ab dem 20. Lebensjahr kommt es als Ausdruck der zunehmenden Nierenschädigung zu einer Proteinurie. Todesfälle entstehen durch Herzinfarkt und Schlaganfall. Man geht gegenwärtig davon aus, dass 4,9 % aller juvenilen Insulte (<45. Lebensjahr) bei Männern und 2,4 % bei Frauen auf einen Morbus Fabry zurückzuführen sind. Die Prävalenz des Morbus Fabry liegt bei 1/40.000 Männern. Bei den Betroffenen lässt sich weniger als 1 % der verbleibenden Enzymaktivität nachweisen. Frauen können genauso schwer erkranken wie Männer, bleiben aber viel häufiger asymptomatisch. Die primäre Diagnose erfolgt bei Männern durch die kostengünstige Bestimmung der Aktivität der α-Galaktosidase im Serum, während bei weiblichen Konduktorinnen bzw. in der Regel nur schwächer erkrankten Frauen alleine die molekulargenetische Untersuchung den Nachweis für die Erkrankung erbringen kann. Zu den typischen kardiovaskulären Komplikationen der Erkrankung zählen Herzrhythmusstörungen, linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuffizienz, Myokardischämie und Myokardinfarkt. Die gastrointestinalen Beschwerden werden auf Glykosphingolipidablagerungen in den Mesenterialgefäßen und den autonomen Ganglien zurückgeführt. Zerebrovaskuläre Komplikationen sind in der Regel auf eine mit der Erkrankung assoziierte zerebrale Mikroangiopathie zurückzuführen. Im Krankheitsverlauf können die Patienten auch eine progressive Schwerhörigkeit und Tinnitus entwickeln. Inzwischen steht das Enzym Agalsidase zur kausalen Behandlung und Enzymersatztherapie zur Verfügung. Während die mikrovaskuläre endotheliale Ablagerung von Globotriaosylceramid und die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch neuropathische Schmerzen signifikant von der Enzymersatztherapie profitieren, steht der Nachweis einer Reduktion von Mortalität und Morbidität durch eine Langzeitbehandlung aus. Bei Nachweis einer schon eingetretenen Nierenschädigung mit Proteinurie wird die zusätzliche Behandlung mit ACE-Hemmern oder AT-I-Antagonisten empfohlen.