Tumoren und tumorähnliche Proliferationen des Gefäßendothels

5 bis 10 % aller Neugeborenen und Kleinkinder haben Hämangiome. Diese wachsen schneller als der Patient, entarten nicht, können aber große psychische Belastungen für Eltern und Kind mit sich bringen.

Die bei Geburt vorhandenen, „kongenitalen“ Hämangiome werden in RICH und NICH unterteilt: rapidly involuting congenital hemangioma (RICH), und non-involuting congenital hemangioma (NICH), wobei Übergangsformen existieren.

Die bei Geburt noch nicht vorhandenen, sich aber in den ersten Wochen und Monaten entwickelnden Angiome werden als „infantile“ Hämangiome bezeichnet. Sie sind immunhistologisch GLUT1 positiv, und sprechen klinisch auf eine Therapie mit Propanolol an (Léauté-Labrèze et al. 2015).

Sowohl kongenitale als auch infantile Hämangiome können sich folgenlos zurückbilden, oder Narben hinterlassen. Weitere Komplikationen bei sehr großen Hämangiomen, die 20 cm oder mehr messen können, sind Entwicklungsstörungen des betroffenen Bereiches oder über eine Thrombenbildung innerhalb des Hämangioms eine Thrombopenie (Kasabach-Merrit- Syndrom). Derartige Läsionen können sich über Organgrenzen ausbreiten und große psychische und therapeutische Probleme aufwerfen.

Im Erwachsenenalter sind Hämangiome sehr häufig, speziell im Hautbereich, wo sie mit dem Alter zunehmen und zumeist nur wenige Millimeter groß sind. Von großer Relevanz können Hämangiome aber innerhalb von Organen oder im tiefen Weichgewebe sein. So können die Angiome im ZNS zu Funktionsausfällen und Krampfanfällen führen oder über eine Blutung unmittelbar lebensbedrohend werden.

Angiome in der Leber stellen eine wichtige Differenzialdiagnose zu Metastasen oder primären Lebertumoren dar. Hämangiome der Leber weisen histologisch eine Fülle von ektatischen Gefäßen auf, die alle durch dünne Bindegewebssepten abgegrenzt werden. Hieraus resultiert für den Ultraschall eine Fülle von Grenzschichten, sodass sich Hämangiome sonographisch „weiß“ darstellen. Die Prognose ist gut.

Angiome in der Skelettmuskulatur wachsen, im Gegensatz zu den Angiomen der oberflächlichen Weichgewebe und der Haut, diffus (Abb. 1). Intramuskuläre Hämangiome werden oft sehr groß und wachsen über die Faszien in benachbarte Kompartimente ein, verhalten sich also wie eine Angiomatose, und können dementsprechend rezidivieren. Sie enthalten oft große lipomatöse Anteile, sodass die Abgrenzung von intramuskulären Lipomen, die eine gleichartige Biologie und Klinik aufweisen, oft nicht möglich ist. Sie können erhebliche Beschwerden verursachen. Da sie nicht entarten, erfolgt eine operative Verkleinerung zumeist, um klinische Komplikationen zu beseitigen.

Auch in anderen Organen kommen seltene Angiome vor, die im Einzelfall Probleme bereiten können. So können Angiome in der Milz wie z. B. das „littorial cell angioma“ differenzialdiagnostische Probleme zu malignen Tumoren machen, Angiome in der Plazenta (Chorangiom) zu retroplazentaren Hämatomen und damit zum Spätabort führen, und Angiome im Gastrointestinaltrakt schwere Blutungen verursachen.

Allgemein können Hämangiome, speziell kavernöse Angiome, thrombosieren und Phlebolithen, evtl. mit Verkalkungen, ausbilden. Dies kann die Makroskopie und besonders die Charakteristika in der bildgebenden Diagnostik ebenso beeinflussen wie eine komplette narbige Verödung thrombosierter Angiome (Abb. 2). Therapeutische Konsequenzen ergeben sich hieraus nicht.

Angiomatosen sind diffuse Formen von Hämangiomen, die Kompartimente bzw. Organgrenzen überschreiten. Zumeist sind sie bereits bei Geburt vorhanden, etwa 2/3 entwickeln sich in den ersten 2 Lebensdekaden, und alle (100 %) sind bis zum 40. Lebensjahr manifest. Etwa die Hälfte entsteht in den unteren Extremitäten, gefolgt von der Brustwand, dem Abdomen und den oberen Extremitäten. Klinisch fallen die Läsionen durch eine diffuse Schwellung auf, deren Ausmaß schwanken kann. Makroskopisch können die klinisch meist blanden Läsionen wegen des hohen Anteils von Fettgewebe gelblich erscheinen. Ihre Größe reicht von wenigen cm bis zu 10–20 cm. Selbst nach Exzision in kurativer Absicht kommt es in fast 90 % zu Rezidiven, da Reste belassen wurden, die makroskopisch nicht als solche erkennbar waren. Derartige Operationspräparate sollten also vom Pathologen „onkologisch“ aufgearbeitet werden mit Bestimmung des Resektionsstatus (R-Klassifikation). Speziell sollte das Präparat vom Chirurgen so markiert sein, dass eine genaue Lokalisation der „R1“-Stellen durch den Pathologen und damit die Nachexzision durch den Chirurgen planbar wird.

Angiomatosen sind benigne und bleiben dies auch nach mehreren „Rezidiven“. Eine Hypertrophie oder ein Gigantismus der abhängigen Gewebsabschnitte kann vorkommen, eine arteriovenöse Shuntbildung stellt eine Rarität dar. Eine Resektion sollte immer dann erfolgen, wenn diese Tumoren klinisch symptomatisch werden. Da sie zu Blutungen führen können, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen zur Beurteilung des Größenverlaufes erforderlich. Insbesondere Angiomatosen des Magen-Darm-Traktes neigen zu Spontanblutungen und sollten daher großzügig reseziert werden (Abb. 3).

Sehr selten ist die bazilläre Angiomatose, bei der es sich um eine bakterielle Infektion von Endothelzellen mit Auftreten von multiplen Angiomen im Bereich von Haut oder z. B. in der Leber handelt. Sie ist in Südamerika häufiger anzutreffen. Die Prognose ist gut, eine Therapie ist lediglich bei Auftreten von klinischen Symptomen (Abschn. 1.2) erforderlich.

Lymphangiome (Abb. 4) sind zumeist angeboren oder treten im ersten Lebensjahr auf. Lymphangiome können mit dem Turner-Syndrom assoziiert sein. Klinisch erscheinen die Läsionen als weiche, helle, eindrückbare Schwellungen, meist im Bereich des Halses oder Thorax. Histologisch handelt es sich um hochgradig ektatische, extrem dünnwandige Gefäßräume, die von ganz flachen Endothelien ausgekleidet werden. Größere Gefäße können eine Wand aus glatter Muskulatur aufweisen, und bei alten Läsionen kann auch eine interstitielle Fibrose bestehen. Lymphangiome sind zwar benigne, können aber die Organ- bzw. Kompartmentgrenzen weit überschreiten und z. B. im Thorax Lungenflügel, Herz oder die großen Gefäße komprimieren und so lebensbedrohend werden. Dementsprechend können Exzisionen zwangsläufig unvollständig bleiben, sodass Reste der Läsion verbleiben. Auch in Rezidiven kommt es nicht zur Entartung. Lymphangiome sollten daher einer regelmäßigen Kontrolle zur Beurteilung des Wachstumsverhaltens unterliegen. Grundsätzlich besteht jedoch die Indikation zur Resektion.

Das epitheloide Hämangioendotheliom besteht histologisch aus epithelähnlich geformten und epithelähnlich angeordneten CD34-positiven und CD31-positiven Endothelzellen. Sie wachsen in Strängen, bilden aber keine Gefäßlumina aus. Die Tumorzellen induzieren regelmäßig ein ausgedehntes bindegewebiges Stroma. Dies führt dazu, dass diese Tumoren makroskopisch derb und hellfarben sind – also in keiner Weise an einen Gefäßtumor denken lassen. Auch für den Pathologen kann die Diagnose wegen der epithelähnlichen Zytologie und Tumorarchitektur schwierig sein. Die Tumoren können primär in der Haut, der Leber oder in der Lunge auftreten. Die alte Bezeichnung in der Lunge, vor der immunhistochemischen Charakterisierung als Tumor des Endothels, war „intravaskulärer sklerosierender bronchiolo-alveolärer Tumor“ (IVSBAT).

Betroffen sind alle Altersgruppen mit Ausnahme der ersten Lebensdekade. Beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen. Meist sind die Tumoren bei Diagnose schon weit fortgeschritten. In der Bildgebung kann das Ausmaß der Tumorausbreitung unterschätzt werden, da die Tumorzellen sich innerhalb der Gefäße mikroskopisch ausbreiten und somit häufig nicht in sano resezierbar sind. Metastasen treten in Lunge und Leber auf. Eine effektive Chemotherapie ist nicht bekannt.

Das Wachstumsmuster ist uncharakteristisch, die Diagnose wird im Allgemeinen erst histologisch gestellt. Da multimodale Therapiekonzepte für diesen Tumor nicht etabliert sind, ist primär eine Resektion in sano anzustreben. Die lokale Rezidivrate wird mit 13 % angegeben, die Rate von regionären Lymphknotenmetastasen mit 31 %. Hämatogene Fernmetastasen – vorwiegend in Lunge, Leber oder z. B. in Knochen – kommen in 10–15 % der Fälle vor. Bei den primär parenchymatösen epitheloiden Hämangioendotheliomen wird die Mortalität mit 40–65 % angegeben. Die Prognose gleichartiger Tumoren, die primär z. B. in Leber oder Lunge auftreten, ist deutlich schlechter.