Geburtstraumatischer Armplexusschaden

Geburtstraumatische Läsionen des Plexus cervicobrachialis sind selten, ihre Häufigkeit schwankt in der Literatur zwischen 0,5–2,5 % aller Geburten. 80–95 % aller Läsionen bilden sich spontan zurück. Die Therapie bei persistierenden Plexusläsionen ist vom Verletzungsmuster abhängig. Obwohl Schulterdystokie, Makrosomie, Beckenendlage und Instrumenten assistierte Geburten als Risikofaktoren identifiziert werden konnten, fehlen diese bei Dreiviertel aller Fälle. Die Folgen einer solchen Läsion sind, neben Lähmung und Sensibilitätsstörung, ein verringertes Knochenwachstum der betroffenen Seite.

Diagnostisch ist vor allem das klinische Bild des Neugeborenen relevant, da der Arm in einer für die Art der Verletzung typischen Position zu liegen kommt.

Nachdem eine geburtstraumatische Armplexusläsion festgestellt wurde, ist der Verlauf der neurologischen Symptome ausschlaggebend für die Therapie. Wenn nach den ersten 6 Monaten (in Sonderfällen nach 4 Monaten) keine Besserung festgestellt werden kann, ist eine Operation indiziert.

Der operative Zugang erfolgt supraklavikulär transversal durch Durchtrennung des Platysmas. Der Truncus superior und die einzelnen Plexuswurzeln werden dargestellt und mittels Reizstrom identifiziert. Nachdem die Rekonstruktionsstrategie intraoperativ festgelegt wird, wird meist der N. suralis als Transplantat verwendet.

Die sekundäre Operation nach mehr als 12 Monaten ist nur in Ausnahmefällen mittels primärer Nervenrekonstrutkion möglich, da die Zielmuskeln in dieser Zeit meist atrophiert sind und ihre Funktion verloren haben. In diesen Fällen ist eine Muskel- und Sehnentransplantation indiziert. In der Regel wird für die Insuffizienz des M. biceps brachii ein M. latissimus dorsi Transplantat verwendet.

Geburtstraumatische Läsionen des Plexus cervicobrachialis (Abb. 1) sind selten, ihre Häufigkeit schwankt in der Literatur zwischen 0,5–2,5 % aller Geburten.

80–95 % aller Läsionen bilden sich spontan zurück (Antoniadis et al. 2003). Bei Wurzelausrissen oder präganglionären Läsionen kommt es zu einer Schädigung der Spinalganglien oder des Rückenmarks. In diesen Fällen besteht keine Hoffnung auf spontane Regeneration. Die obere Plexusläsion (Typ Erb) überwiegt zahlenmäßig. Seltener werden komplette oder isolierte untere Plexusschädigungen (Typ Klumpke) beobachtet.

Laut einer Meta-Analyse von Van der Looven et al. (2019) konnten folgende Risikofaktoren identizifiziert werden:Bei einer bestehenden Claviculafraktur (v. a. mediales Drittel) sollte immer an die Möglichkeit einer Läsion des Plexus cervicobrachialis gedacht werden (Asena et al. 2020). Eine Korrelation bzgl. der Schwere des Plexusschadens oder auch die Notwendigkeit eines mikrochirurgischen Eingriffs besteht nicht (Leshikar et al. 2018).

Bei Geburten aus Beckenendlage treten bilaterale Erb’sche Plexusläsionen aufgrund von Zugkräften, die auf beide Schultern wirken, häufiger auf als unilaterale (Vakhshori et al. 2019).

Eine untere Plexusläsion tritt auf, wenn es unter der Entwicklung des Kindes zu einer Hyperextension des Arms kommt (Ubachs et al. 1995). Plexusläsionen treten häufiger bei Multiparae als Primaparae auf. In der Literatur werden auch Plexusläsionen bei Kindern beschrieben, die per Sectio geboren wurden (Laurent et al. 1993). Die Sectio bei Einlingsschwangerschaften hat allerdings einen protektiven Effekt auf geburtstraumatische Plexusläsionen (Abid 2016; Lalka et al. 2019).

Als weiterer protektiver Faktor gelten Mehrlingsschwangerschaften. Die Wahrscheinlichkeit, dass Kinder vor dem errechneten Geburtstermin geboren werden, ist bei Mehrlingsschwangerschaft erhöht. Die frühere Geburt führt zu geringerem Geburtsgewicht und dadurch zu einem einfacheren Geburtsprozess (Vakhshori et al. 2019).

Je nach Ausmaß der Lähmung und Erholung der betroffenen Muskulatur, aber auch bei schwerer sensibler Schädigung der Hand und nachfolgender Vernachlässigung, kommt es zu einem verzögerten Knochenwachstum und zu einer Seitendifferenz im Längenwachstum der Extremität, mit der Ausbildung sekundärer Ausgleichshaltungen bis hin zur Skoliose.

Bei fehlender Innervation fehlen die für den Knochenmetabolismus entscheidenen muskelgesteuerten Zug- und Druckkräfte. Zusätzlich tragen gerade im Kindesalter Neuropeptide und Neurotropine zum Knochenwachstum bei. Es besteht also ein Zusammenhang zwischen einem funktionierenden peripheren Nervensystem und einem ausgeglichenen Knochenstoffwechsel (Gkiatas et al. 2017).

Alle krankengymnastischen und chirurgischen Verfahren sollen neben der funktionellen Wiederherstellung dieses wichtige Merkmal verringern helfen.

Trotz der bekannten Risikofaktoren konnten Vakhshori et al. (2019) in Dreiviertel der Fälle keine dieser Risikofaktoren feststellen.

Obwohl in einer Studie, in der nach Simulationstraining Schulterdystokien früher erkannt werden sollten und dadurch die Geburten schonender für die Kinder wurden, konnte keine Änderung der Inzidenz von geburtstraumatischen Armplexusläsionen festgestellt werden. Da der genaue Pathomechanismus noch unbekannt ist, sind zurzeit noch keine Maßnahmen bekannt, die präventiv ergriffen werden können, um eine geburtstraumatische Läsion des Plexus cervicobrachialis zu verhindern (Gherman 2020).

Die primäre mikrochirurgische Nervenwiederherstellung wird in Rückenlage und Vollnarkose durchgeführt, der Kopf zur Gegenseite geneigt. Beide Arme und beide Unterschenkel werden mit desinfiziert. Es erfolgt ein supraklavikulärer transversaler Hautschnitt mit Durchtrennung des Platysmas. Der N. phrenicus sowie der M. scalenus anterior werden dargestellt. Es folgt die Exploration des Truncus superior und der einzelnen Plexuswurzeln in mikrochirurgischer Technik. Die Identifikation einzelner Strukturen erfolgt mit Reizstrom. Narbenplatten werden reseziert, der Grad der Fibrose klinisch und durch Schnellschnittdiagnostik identifiziert (Becker et al. 2003), Neurome reseziert. Nach auf diese Weise durchgeführter Bestandsaufnahme erfolgt die Festlegung der Rekonstruktionsstrategie mit Bevorzugung der Hand. Zur Transplantation wird der N. suralis, ggf. beiderseits, verwendet. Die spinale Replantation ausgerissener Nervenwurzeln ist derzeit noch nicht möglich.

Bei Kindern >12 Monate ist eine primäre Nervenrekonstruktion nur noch in Ausnahmefällen indiziert, da die Zielmuskulatur nach 2–3 Jahren Denervierung atrophiert und dabei ihre Funktion verliert (Bahm 2003; Hoang et al. 2018). Bei größeren Kindern können Muskel- und Sehnentranspositionen sowie Auflösung von Kontrakturen zur Verbesserung des muskulären Gleichgewichtes bzw. zur Stärkung gewisser Zielfunktionen beitragen. Am häufigsten sind hier Innenrotationskontrakturen der Schulter zu behandeln (Tab. 1).

Die Standardoperation zur operativen Behandlung der Insuffizienz des M. biceps ist die Latissimus-dorsi-Transplantation. Zur Behandlung der Extensionsschwäche des Handgelenks kommt in erster Linie die Transposition der Sehne des M. flexor carpi ulnaris auf den M. extensor carpi radialis infrage. Bei großen Kindern oder Heranwachsenden mit völlig asensiblen und funktionslosen Armen muss vor einer freien Muskeltransplantation zum Erreichen einer groben Greiffunktion die Resensibilisierung, z. B. durch Transposition des N. intercostobrachialis zum N. medianus, erfolgen.