Mehrlingsschwangerschaft und Mehrlingsgeburten

Die Behandlungsmethoden der Reproduktionsmedizin erhöhen die Inzidenz von Mehrlingsschwangerschaften um das 20-fache. In den USA entstehen 1 % aller Schwangerschaften und 8–16 % aller Zwillingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion. Durch medikamentöse Ovulationsinduktion entstehen 3–7 % aller Schwangerschaften und 21–32 % aller Zwillingsschwangerschaften. Weltweit sind rund 25 % aller Schwangerschaften nach assistierter Reproduktion Zwillingsschwangerschaften.

Fertilitätsbehandlungen erhöhen auch die Wahrscheinlichkeit für monozygote Zwillinge, von 1:250 auf 1:50 nach In-vitro Fertilisation und 1:25 nach induzierter Ovulation (Lewi 2020). Rund 65 % der spontanen monozygoten Zwillinge sind monochorial und 35 % dichorial, während monozygote Zwillinge nach Fertilitätsbehandlungen in rund 80 % monochorial und nur in 20 % dichorial sind. Selbst nach „single embryo transfer“ liegt die Wahrscheinlichkeit für eine monozygote, und dann zumeist monochoriale, Zwillingsschwangerschaft zwischen 1,5–2 %.

Paare, die Methoden der assistierten Reproduktion in Erwägung ziehen, sollten über die Häufigkeit von Mehrlingen und die damit verbundenen Risiken einer Mehrlingsschwangerschaft aufgeklärt werden. Die assistierte Reproduktion sollte die Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften zum Ziel haben, da höhergradige Mehrlingsschwangerschaften als Komplikation der assistierten Reproduktion anzusehen sind. In den letzten Jahren ist, möglicherweise aufgrund entsprechender Richtlinien der Fachgesellschaften, ein rückläufiger Trend von Mehrlingsschwangerschaften zu beobachten.

Postpartal stehen für die Bestimmung der Zygotie mehrere Untersuchungsansätze zur Verfügung, die sich in ihrer Aussagekraft, den anfallenden Kosten und der für die Durchführung notwendigen Expertise unterscheiden:

Geschlecht und morphologische Ähnlichkeit der Kinder:

Während verschiedenes Geschlecht für Dizygotie spricht, eignen sich morphologische Kriterien nicht für eine relevante Aussage hinsichtlich der Zygotie.

Histologische Untersuchung der Plazenta:

Dabei ist zu beachten, dass das Ausmaß der Verschmelzung der beiden Plazentaanlagen bei dichorialer Plazenta keine Aussagen hinsichtlich Zygotie zulässt. Die Untersuchung sollte daher in jedem Fall die histologische Aufarbeitung der Trennmembranen umfassen. Blutgruppenmerkmale:

Dafür stehen die erythrozytären Blutgruppensysteme und Isoenzyme und die Antigene des Histokompatibilitätskomplexes (HLA) an Leukozyten und Thrombozyten zur Verfügung. Chromosomen- und DNA-Analytik:

Neben dem Chromosomenpolymorphismus gilt die DNA-Fingerprint-Methode als verlässlich, bei der DNA-Polymorphismen mittels PCR bestimmt werden können (Hannelius et al. 2007; Machin 2009).

Die Fehlgeburtenrate und perinatale Mortalität sind bei monochorialen Zwillingen wesentlich höher als bei dichorialen, da monochoriale Zwillinge eine Reihe von spezifischen Komplikationen entwickeln können.

Der intrauterine Fruchttod eines monochorialen Zwillings führt häufig zum Tod oder zu einer neurologischen Störung des anderen Zwillings, was auch als Disruptionssyndrom bezeichnet wird (Lanna et al. 2020; Park et al. 2021).

Das ist besonders wichtig zur Beratung und für das weitere Vorgehen bei präterminaler Mangelversorgung eines Fetus und für den selektiven Fetozid bei Fehlbildungen.

Für die invasive Diagnostik (Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese) bei hohem Risiko für genetische Erkrankungen und Chromosomenanomalien genügt es bei monochorialen Zwillingen meist, Material von einem Fetus zu gewinnen, da sie per definitionem genetisch identisch sind, wobei es auch hierzu seltene Ausnahmen gibt (Zwijnenburg et al. 2010).

Wenn ein Fetus eine schwere Fehlbildung hat, kann bei dichorialen Zwillingen ein selektiver Schwangerschaftsabbruch mittels Fetozid durchgeführt werden. Bei monochorialen Zwillingen ist ein selektiver Abbruch nur nach oder durch die kompliziertere und risikoreichere Nabelschnurkoagulation möglich. Verstirbt ein Fetus bei offener Nabelschnur, verliert der Andere Blut in den toten Fetus und kann als Folge davon ebenfalls sterben oder schwere neurologische Schäden davontragen.

Die Ultraschalldiagnose einer frühen Mehrlingsschwangerschaft basiert auf der Darstellung von mehreren Gestationssäcken, die jeweils einen Dottersack enthalten bzw. ab etwa SSW 6 durch die Darstellung mehrerer vitaler Embryonen. Ähnliche Flüssigkeitsansammlungen ohne die erwähnten Strukturen finden sich differenzialdiagnostisch bei Einlingsschwangerschaften als Pseudogestationssack, im Uterus bicornis oder bei subchorialer Einblutung sowie nach der Rückbildung von Mehrlingsanlagen im Sinne eines „vanishing twin“.

Mittels Ultraschalls kann die Chorionizität von Mehrlingsschwangerschaften bis etwa 14 SSW eindeutig bestimmt werden (von Kaisenberg et al. 2020): Dichoriale Zwillingsschwangerschaften haben eine Schicht Chorion zwischen den Amnionhäuten. In einer dichorialen Schwangerschaft mit verschmolzenen Plazenten wird der Raum zwischen den beiden Amnionhöhlen durch Choriongewebe ausgefüllt. Dieser Raum ist spitz zulaufend und sieht aus wie der griechische Buchstabe Lambda (λ). Dies ist im ersten Schwangerschaftsdrittel, und gelegentlich auch noch deutlich länger, besonders gut darstellbar (Abb. 2 und 3). Monochoriale diamniale Schwangerschaften haben eine durchgängige Chorionplatte, die das Wachstum von Zotten zwischen die beiden Amnionhöhlen verhindert. Daher treffen die Amnionhäute der beiden Fetalanlagen, nachdem sie sich aneinandergelegt haben (um die 11. Schwangerschaftswoche) im rechten Winkel auf die Plazenta. Dies wird T-Zeichen genannt.

Da bei monochorialen diamnialen Schwangerschaften in der Frühschwangerschaft die Amnionbläschen sehr dünn sein können, was die Identifikation einer trennenden Eihaut erschweren kann, werden sie gelegentlich fälschlich als monoamniale Schwangerschaften diagnostiziert (Abb. 2). Diagnostisch für monoamniale Zwillinge ist die Verschlingung der Nabelschnüre, dies ist bereits ab dem Ende des ersten Trimenons darstellbar (Lewi 2010) (Abb. 4).

In einer späteren Schwangerschaftswoche können andere Kriterien, wie das kindliche Geschlecht und die getrennte Plazentaanlage, herangezogen werden. Bei gleichem Geschlecht der Kinder und verschmolzenen Plazenten kann die Bestimmung der Chorionizität jedoch fast unmöglich sein, besonders in höherem Schwangerschaftsalter. Zwillinge sollten im Rahmen der Bestimmung der Chorionizität auch anhand ihrer Position und Nabelschnurinsertion sowie aller verfügbaren Charakteristika eindeutig bezeichnet und die Lage beschrieben werden, sodass bei Folgeuntersuchungen keine Verwechslungen vorkommen können.

Monochoriale Zwillinge sind immer monoyzgot, weshalb das altersentsprechende Aneuploidierisiko von Einlingen für beide monozygoten Feten gilt. Zur Wahrscheinlichkeitsberechnung wird daher das durchschnittliche Risiko beider Feten (arithmetisches Mittel) angenommen. Bei Aneuploidien, etwa bei Trisomie 21 oder dem Turner-Syndrom, sind üblicherweise beide Kinder betroffen. Sehr selten kann es aber, vermutlich bedingt durch postzygotische Mutationen, zu Ausnahmen von dieser Regel kommen, die dann zu einem unterschiedlichen Genotyp führen (Lewi et al. 2006).

Bei dichorialen Zwillingen, von denen 90 % dizygot sind, ist die Wahrscheinlichkeit, dass einer der Feten von einer Chromosomenanomalie betroffen ist, doppelt so hoch, da meist zwei genetisch unterschiedliche Schwangerschaften vorliegen (z. B. 1:1000 + 1:1000 = 2:1000 = 1:500). Da die Häufigkeit von dizygoten Zwillingen mit dem Alter der Schwangeren ansteigt, ist auch der Anteil altersabhängiger Aneuploidien bei dizygoten Zwillingsschwangerschaften insgesamt höher als bei Einlingen und monozygoten Zwillingen. Die Wahrscheinlichkeit, dass beide dichorialen Feten von einer Aneuploidie betroffen sind, wird durch die Multiplikation beider Risiken berechnet.

Bei Zwillingsschwangerschaften ergibt sich allerdings eine höhere Versagerrate des cfDNA-Screenings, welche vor allem Schwangere mit erhöhtem Body-Mass-Index und jene nach In-vitro Fertilisation betrifft. Für das cfDNA-Screening auf Trisomie 18 und 13 bei Zwillingsschwangerschaften liegen erst wenige verlässliche Zahlen betreffend Sensitivität und Spezifität vor, da die bisher untersuchten Populationen relativ klein waren (Judah et al. 2021).

Mehrlingsschwangerschaften unterliegen einem höheren Risiko für chromosomale und anatomische Fehlbildungen, nicht nur wegen der höheren Anzahl an Feten, sondern auch wegen des erhöhten Fehlbildungsrisikos, das mit monozygoten Zwillingsschwangerschaften assoziiert ist. Die Fehlbildungsrate bei Zwillingen pro Kind ist etwa doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften.

Bei monozygoten Zwillingen liegt die Fehlbildungsrate bei etwa 5 % und somit etwa 2–3-mal höher als bei Einlingsschwangerschaften. Die häufigsten Fehlbildungen bei monozygoten Zwillingen betreffen den Neuralrohrverschluss und das Gehirn (z. B. Hydrozephalus, Anenzephalus, Holoprosenzephalie), das Herz, die Bauchwand oder den Gastrointestinaltrakt.

Bei monoamnialen Schwangerschaften sind in bis zu 20 % der Fälle diskordante körperliche Fehlbildungen zu beobachten (von Kaisenberg et al. 2020). Ein sorgfältiges sonografisches Fehlbildungsscreening ist daher bei jeder Mehrlingsschwangerschaft wichtig.

Das „Vanishing-twin“-Phänomen bezeichnet das Verschwinden eines Gestationssacks und/oder Embryos nach frühem Absterben eines Mehrlings. Rund 20–30 % der Schwangerschaften, bei denen initial zwei Fruchtsäcke oder Embryonen darstellbar waren, sind von einem Vanishing-twin-Phänomen betroffen, häufiger dichoriale Zwillingsschwangerschaften. Dies wird bei Zwillingen im frühen ersten Trimenon in 21 % der Schwangerschaften beobachtet. Eine SSL eines Embryos <5. Perzentile bzw. eine deutliche Diskrepanz der SSL erhöht das Risiko eines Verlusts eines Zwillings zwischen 11–14 Schwangerschaftswochen. Das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod steigt mit dem Grad der Diskordanz der SSL (D’Antonio et al. 2014).

Ein sonografisch darstellbarer „vanishing twin“ kann vor allem beim Screening auf Aneuploidien eine Rolle spielen, da sowohl die Biochemie beim Combined-Test (in erster Linie das PAPP-A) als auch die cfDNA beim NIPT verfälscht sein können, weshalb in diesen Fällen die sonografischen Marker zur Risikoberechnung bevorzugt herangezogen werden sollten (von Kaisenberg et al. 2020).

Durch einen „vanishing twin“ resultierende Einlingsschwangerschaften verlaufen meistens unkompliziert, können aber mit einem erhöhten Risiko für ein niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburt assoziiert sein (Evron et al. 2015; Harris et al. 2020; Seong et al. 2020).

Bei 3 % aller Zwillings- und bei 4 % aller Drillingsschwangerschaften kommt es zum Absterben eines Fetus nach 20 Schwangerschaftswochen. Das Outcome des überlebenden Zwillings wird maßgeblich von der Chorionizität bestimmt.

Bei dichorialen Zwillingen ist das Risiko für vorzeitige Wehen und Frühgeburt etwas erhöht, ansonsten bleibt der überlebende Fetus typischerweise unbeeinträchtigt.

Ein IUFT eines monochorialen Zwillings stellt aufgrund der plazentaren Gefäßverbindungen jedoch immer ein Risiko für eine Schädigung des überlebenden Kindes dar. Dieses kann in den pulslosen Kreislauf des abgestorbenen Zwillings „verbluten“, was zu einer Anämie mit konsekutiver Hypoxämie oder gar zum Versterben des Kindes führen kann (Ong et al. 2006; McPherson et al. 2012; Mackie et al. 2016). Solange die Gefäßverbindungen nicht verschlossen wurden, birgt ein spontaner IUFT bei monochorialen Zwillingen daher ein deutlich höheres Risiko als bei dichorialen Zwillingen (Hillman et al. 2011; von Kaisenberg et al. 2020) (Tab. 5). In den meisten Fällen kann die Schwangerschaft konservativ weitergeführt werden, was bedeutsam ist, um iatrogene Frühgeburten zu vermeiden. Eine iatrogene Frühgeburt würde das Risiko für neurologische Langzeitprobleme nicht verringern, da der Schaden zum Zeitpunkt des Fruchttods bereits eingetreten ist, sondern sogar noch erhöhen. Nach dem Tod eines monochorialen Fetus sollte demnach innerhalb der ersten Tage eine intensive Überwachung mittels Dopplerultraschalls (Messung der V_max der A. cerebri media) stattfinden. Das weitere Prozedere wird vom Gestationsalter und vom Zeitpunkt des Versterbens des Zwillings bestimmt. Bei Anämiezeichen kann eine intrauterine Bluttransfusion durchgeführt werden. Wenn innerhalb der ersten Tage keine Anämiezeichen auftreten, sollten Verlaufskontrollen mit Biometrie und Dopplerultraschall alle 2–4 Wochen erfolgen. Das Gehirn des überlebenden Fetus sollte 4–6 Wochen nach dem intrauterinen Fruchttod auf Hinweiszeichen für zerebrale Schäden untersucht werden, wofür die Kombination aus Ultraschall und Magnetresonanztomografie hilfreich sein kann (Khalil et al. 2016). Sollte die Schwangerschaft zum Zeitpunkt des selektiven intrauterinen Fruchttodes bereits in einem günstigen Gestationsalter mit entsprechender Reife sein, kann auch eine zeitnahe Entbindung erwogen werden.

Die Wahrscheinlichkeit, dass der Co-Zwilling stirbt, ist bei monochorialen 6-fach höher als bei dichorialen Zwillingen (Odds-Ratio 6,04; 95 %-CI 1,84–19,87). Neurologische Defekte sind ebenfalls deutlich häufiger beobachtet worden (Odds-Ratio 4,07; 95 %-CI 1,32–12,51) (Ong et al. 2006).

Bei dichorialen Zwillingen ist die Komplikationsrate deutlich geringer. Entbindungszeitpunkt und Entbindungsmodus müssen deshalb nicht geändert werden.

Sowohl spontane als auch iatrogene Frühgeburten kommen bei Zwillingsschwangerschaften häufiger als bei Einlingsschwangerschaften vor. Mehr als die Hälfte aller Zwillinge werden vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren, wobei etwa 60 % der Geburten vor 37 und 12 % vor 32 Schwangerschaftswochen erfolgen. Die Häufigkeit beträgt somit das 5,4- und 7,6-fache derjenigen bei Einlingsschwangerschaften (von Kaisenberg et al. 2020). Über 25 % der Frühgeborenen vor 28⁺⁰ SSW sind Mehrlinge.

Für die Prädiktion der Frühgeburt spielt die Chorionizität eine wichtige Rolle. Das Risiko für eine spontane Frühgeburt vor der 32. SSW ist bei monochorialen Zwillingen doppelt so hoch wie bei dichorialen Zwillingen. So werden rund 15 % der monochorialen diamnialen Zwillinge vor der 32. SSW geboren, während 10 % in einer frühen Frühgeburt zwischen 29 bis 32 Schwangerschaftswochen und 5 % in einer extremen Frühgeburt zwischen 24 bis 28 Schwangerschaftswochen enden (Lewi 2020).

Frühzeitige Entbindungen aufgrund anderer Schwangerschaftskomplikationen sind bei Mehrlingen häufiger als bei Einlingen. Das Auftreten von hypertensiven Komplikationen ist beispielsweise proportional zur Gesamtzahl der Feten und liegt bei Einlingen bei 6,5 %, bei Zwillingen bei 12,7 % und bei Drillingen bei 20,0 % (American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins – Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine 2021). Auch eine Präeklampsie tritt nicht nur häufiger bei Frauen mit Zwillingsschwangerschaften auf als bei Frauen mit Einlingsschwangerschaften, sie tritt auch tendenziell früher in der Schwangerschaft auf. Dies führt zu einer höheren Wahrscheinlichkeit von Komplikationen, wie Frühgeburten < 35 Schwangerschaftswochen (34,5 % bei Zwillingen gegenüber 6,3 % bei Einlingen) und vorzeitiger Plazentalösung (4,7 % bei Zwillingen gegenüber 0,7 % bei Einlingen).

Ein wichtiger Prädiktor für spontane Frühgeburten bei Zwillingen ist die Zervixlänge mit 20–24 SSW, weshalb die sonografische Zervixlängenmessung die bevorzugte Screeningmethode auf Frühgeburt bei Zwillingen darstellt (Conde-Agudelo et al. 2010). Als „cut-off“ sollte eine Zervixlänge von < 25 mm im zweiten Trimester verwendet werden (von Kaisenberg et al. 2020). Bei symptomatischen Patientinnen kann zusätzlich die Messung des fetalen Fibronektins zur Prädiktion des Frühgeburtsrisikos herangezogen werden (Conde-Agudelo und Romero 2014).

Die Prävention und Therapie der Frühgeburt bei Mehrlingsschwangerschaften werden detailliert im Kap. „Frühgeburt“ behandelt und daher hier nicht weiter ausgeführt.

Zwillinge weisen durchschnittlich ein geringeres Geburtsgewicht als Einlinge auf, was sowohl durch die Frühgeburtlichkeit als auch eine häufigere Wachstumsrestriktion bedingt ist. Letztere stellt einen bedeutenden Faktor in der neonatalen Morbidität von Zwillingen dar, für wachstumseingeschränkte Feten besteht im Vergleich zu eutrophen Zwillingen eine 2,5-fach höhere Mortalität. Häufig ist nur einer der beiden Zwillinge betroffen. Die Angaben zum diskordanten Wachstum reichen in der Literatur von 4–23 %. Die selektive fetale Wachstumsrestriktion (sFGR) stellt besonders bei monochorialen Zwillingen ein besonderes Problem dar.

Sobald die Diagnose einer fetalen Wachstumsrestriktion gestellt wird, sollte eine Ursachensuche erfolgen, welche einen Fehlbildungsultraschall, ein Infektionsscreening (u. a. Zytomegalie, Röteln, Toxoplasmose) und ggf. eine genetische Abklärung einschließen sollte (von Kaisenberg et al. 2020). Bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften entsteht eine selektive Wachstumsrestriktion vor allem aufgrund einer ungleichen Aufteilung der plazentaren Versorgungsgebiete.

Die sonografische fetale Gewichtsschätzung ist bei Zwillingsschwangerschaften weniger treffsicher als bei Einlingsschwangerschaften. Häufig werden die gleichen Referenzkurven zur Überwachung von Zwillingsschwangerschaften und Einlingsschwangerschaften verwendet. Da bei Zwillingsschwangerschaften das fetale Wachstum besonders im dritten Trimester abnimmt, wären aber spezifische Zwillingswachstumskurven prinzipiell vorzuziehen (von Kaisenberg et al. 2020). Für alle Zwillingsschwangerschaften wird ein Ersttrimester-Screening zwischen 11–13⁺⁶ SSW zur genauen Datierung der Schwangerschaft empfohlen. Regelmäßige Kontrollen der Biometrie werden ab 16–20 SSW empfohlen, wobei das Intervall der Kontrollen in Abhängigkeit von der Plazentation und der Chorionizität variiert: bei dichorialen Schwangerschaften ab 20 SSW mindestens im Abstand von vier Wochen, bei Monochorialen ab 16 SSW im Abstand von zwei Wochen, bis zur Entbindung.

Bei beginnender Wachstumseinschränkung ist bei normaler Morphologie des Fetus von einer Plazentainsuffizienz auszugehen und eine entsprechende weitere Überwachung einzuleiten.

Ein feto-fetales Transfusionssyndrom (TTTS) betrifft rund 10–15 % der monochorial-diamnialen Zwillingsschwangerschaften und wird durch Volumenverschiebungen über arterio-venöse Anastomosen auf der Plazentaoberfläche verursacht (Lewi et al. 2008). Dadurch entwickelt der Spender (Donor) eine Hypovolämie und Oligurie mit resultierendem Oligohydramnion, während beim Empfänger (Rezipient) eine Hypervolämie und Polyurie zu einem Polyhydramnion führen, was das klassische sonografische Bild einer ausgeprägten Fruchtwasserdiskordanz (Oligohydramnion-Polyhdramnion-Sequenz) ergibt.

Die Diagnosekriterien für ein TTTS sind erfüllt, wenn das maximale vertikale Fruchtwasserdepot beim Donor <2 cm und beim Rezipienten >8 cm vor 20 SSW bzw. >10 cm nach 20 SSW beträgt. Dazu können weitere Auffälligkeiten, wie fehlende Blasenfüllung des Donors oder pathologische Dopplerflusswerte hinzukommen, welche zur Stadieneinteilung nach Quintero genutzt werden können (Tab. 6)

Ein TTTS tritt am häufigsten zwischen 16–26 SSW auf und ist unbehandelt mit einer sehr hohen prä- und perinatalen Mortalität und Morbidität assoziiert. Da die Ergebnisse nach fetoskopischer Laserablation der plazentaren Anastomosen sowohl im Hinblick auf Überlebensraten als auch auf das neurologische Outcome signifikant besser sind als nach einfacher Amniodrainage, gilt die Laserablation des TTTS zwischen 16 und 26 SSW als Therapie der Wahl (Senat et al. 2004) (Kap. „Fetalchirurgie“). In neueren Studien finden sich Überlebensraten von über 90 % für zumindest einen Zwilling und rund 70 % für beide Zwillinge (Diehl et al. 2017). Fallserien legen nahe, dass auch bei TTTS vor der 16. SSW und nach der 26. SSW eine Lasertherapie erwogen werden kann, wobei vor 16 SSW ein erhöhtes Risiko für einen perioperativen Blasensprung besteht und nach 26 SSW die Operationsbedingungen deutlich erschwert sein können.

Bei einem frühen TTTS im Quintero-Stadium I, welches ohne mütterliche Komplikationen wie ein massives Polyhydramnion oder eine Zervixverkürzung verläuft, kann vorerst ein konservatives Management mit engmaschiger Überwachung erwogen werden (Stirnemann et al. 2021).

Die häufigsten Komplikationen einer Lasertherapie sind der frühe vorzeitige Blasensprung (pPROM) und der intrauterine Fruchttod eines oder beider Kinder, der in 13–33 % meist innerhalb der ersten Woche nach dem Eingriff eintritt (Hecher et al. 2000; Quintero et al. 2000).

Eine große französische Studie beschreibt einen Anstieg der Raten an pPROM <32 Wochen im Beobachtungszeitrum zwischen 2000 und 2016 von 15 % auf 40 %, der allerdings mit einer allgemeinen Verbesserung des perinatalen Outcomes assoziiert war. Das Gestationsalter <17 Wochen bei Laserablation stellte einen signifikanten Risikofaktor für pPROM dar, mit einem zusätzlichen Risiko von 10 % innerhalb der ersten postoperativen Woche. Obwohl ein früher PPROM <20 Wochen ein Risiko von 56 % für eine Fehlgeburt mit sich brachte, wirkte sich das Auftreten eines pPROM >20 Wochen nicht auf die Überlebensraten aus, obwohl es dadurch zu einer Zunahme der Frühgeburt <32 Wochen kam (Stirnemann et al. 2018).

Nur sehr selten kommt es zu mütterlichen Komplikationen (Yamamoto et al. 2005; Greimel et al. 2019, 2020).

Betreffend das kindliche Langzeitoutcome zeigen Studien eine Inzidenz schwerer neurologischer Entwicklungsstörungen von 4–13 % bis zum Alter von sechs Jahren. Diese neurologischen Entwicklungsstörungen sind jedoch stark mit dem Gestationsalter bei der Geburt verbunden, weshalb die Verlängerung der Schwangerschaft und die Prävention von Frühgeburten sowie die Optimierung der Lasertherapie wichtige Ziele darstellen (Hecher et al. 2018).

Eine weitere Komplikation monochorialer Zwillingsschwangerschaften ist die „Twin Anemia Polycythemia Sequence“ (TAPS), die rund 6 % der MCDA-Zwillingsschwangerschaften betrifft, nach unvollständiger Lasertherapie aber noch deutlich häufiger beobachtet wurde (Slaghekke et al. 2010). Aufgrund einzelner, sehr kleiner arterio-venöser Anastomosen (Durchmesser <1 mm) kommt es zu einem chronischen Blutverlust und so zur Anämie des Donors und umgekehrt zur Polyzythämie des Rezipienten. Die TAPS kann sowohl spontan auch als Komplikation nach einer Laserablation bei TTTS auftreten, wenn kleine Anastomosen übersehen und daher nicht koaguliert wurden. Allerdings sind auch etwa 10 % der Schwangerschaften mit TTTS bereits initial mit einem TAPS assoziiert.

Die Diagnose einer TAPS basiert auf dem Befund von diskordanten systolischen Maximalgeschwindigkeiten (V_max) der A. cerebri media beider Feten (Tollenaar et al. 2016; Tavares de Sousa et al. 2019). Die Diagnosekriterien gelten als erfüllt, sobald die Kombination aus MCA-PSV >1,5 MoM beim anämischen Zwilling und <1 MoM beim polyzythämischen Zwillings erreicht ist. Alternativ kann auch eine MCA-PSV Diskordanz von ≥1 MoM zur Diagnose einer TAPS herangezogen werden (von Kaisenberg et al. 2020).

Als zusätzliche Ultraschallzeichen gelten Unterschiede der plazentaren Echogenität und Dicke, mit einem hyperechogenen, hydropischen Bereich des Donors („weißes Kind/weiße Plazenta“) und einem echoarmen, schmalen Plazentaanteil des Rezipienten (Bamberg et al. 2018) (Abb. 8a). Die Lebermorphologie des Rezipienten kann auch einen Sternenhimmelaspekt aufweisen, was auf eine verringerte Echogenität des Leberparenchyms bei erhöhter Echogenität der portalen Venolenwände zurückzuführen ist (Abb. 8b).

Die Klassifikation der antenatalen und postnatalen Schweregrade ist in Tab. 7 dargestellt. Unbehandelt kann die TAPS zu Aszites, Perikarderguss, Dilatation des Herzens, Hydrops und intrauterinem Fruchttod führen.

Das optimale Management von Schwangerschaften mit TAPS ist unklar, daher sollten Behandlungsoptionen individualisiert und mit den Eltern diskutiert werden. Mögliche Therapieoptionen sind Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen, intrauterine Transfusion beim anämischen Fetus und partielle Austauschtransfusion beim polyzythämischen Fetus (Tollenaar et al. 2016). In einem späteren Gestationsalter kann auch eine vorzeitige Entbindung angestrebt werden.

Postnatal kann TAPS anhand des Vorliegens einer chronischen Anämie des Donors in Verbindung mit einer Polyzythämie des Rezipienten diagnostiziert werden. Auch eine Hämoglobindifferenz von 8 g/dl zwischen den Neugeborenen, eine Retikulozytenzahl über 1,7 des Donors und der Nachweis kleiner (<1 mm) arterio-venöser plazentarer Anastomosen wurden als weitere Diagnosekriterien vorgeschlagen (Lopriore et al. 2010; Slaghekke et al. 2010).

Monochoriale Zwillinge weisen nach TAPS ein erhöhtes Risiko für eine neurologische Entwicklungsverzögerung auf, weshalb eine zerebrale Bildgebung im dritten Trimenon sowie eine entwicklungsneurologische Untersuchung im Alter von zwei Jahren empfohlen wird (Tollenaar et al. 2020; von Kaisenberg et al. 2020).

Eine extreme Manifestation der feto-fetalen Transfusion ist die „Twin Reversed Arterial Perfusion“ (TRAP) die etwa 1 % der monochorialen Zwillingsschwangerschaften betrifft. Sie wird sonografisch durch das Vorhandensein eines akardialen Fetus charakterisiert, welcher von einem sonografisch unauffälligen Pump-Zwilling perfundiert wird.

Die Perfusion erfolgt mit desoxygeniertem Blut retrograd über eine arterio-arterielle Anastomose und die, oft singulär vorliegende, Nabelarterie, was zur massiven Entwicklungsstörung des Herzens und der oberen Körperhälfte führt und im typischen Bild des Acardius und Acranius resultiert (Abb. 9). Der Pump-Zwilling weist eine hyperdynamische Zirkulation auf, die zum progressiven High-output-Herzversagen und zum intrauterinen Fruchttod führen kann. Die Wahrscheinlichkeit des Versterbens des Pump-Zwillings vor 18 Schwangerschaftswochen beträgt bei konservativem Management bis zu 30 %.

Diagnostisch wegweisend ist der dopplersonografische Nachweis einer retrograden arteriellen Perfusion der Umbilikalarterie (Abb. 10a), eines meist hochgradig deformierten und häufig „akardialen“ monochorialen Mehrlings. Das Erscheinungsbild des akardialen Zwillings kann stark variieren. Im Allgemeinen ist die obere Körperhälfte kaum entwickelt und häufig fehlen Kopf, Wirbelsäule und obere Extremitäten. Ödeme und zystisches Hygrom sind sehr häufig, was dadurch zu erklären ist, dass in der unteren Körperhälfte nach dem Eintritt des Blutes der meiste Sauerstoff verbraucht wird, sodass für die obere Körperhälfte nur noch sehr sauerstoffarmes Blut verfügbar ist (Abb. 10b).

Auch bei Verdacht auf intrauterinen Fruchttod und bei einem komplexen Fehlbildungssyndrom eines Zwillings muss an eine TRAP-Sequenz gedacht werden. Der akardiale Zwilling ist naturgemäß nicht lebensfähig, aber auch beim Pumpzwilling besteht ein erhöhtes Risiko für einen intrauterinen Fruchttod infolge von Herzversagen oder extremer Frühgeburt als Konsequenz eines Polyhydramnions. Dieses Risiko korreliert mit der Größe des TRAP-Fetus.

Das Ziel der Behandlung einer TRAP-Sequenz ist die Unterbindung der retrograden Perfusion des TRAP-Feten (Kap. „Fetalchirurgie“). Dazu können Technologien wie die bipolare Nabelschnurkoagulation oder die Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen genutzt werden, wobei in jüngerer Zeit die intrafetalen Methoden, wie die interstitielle Lasertherapie oder die RFA aufgrund des besonders kleinen Durchmessers der benötigten Instrumente bevorzugt werden. Wenn eine Behandlung notwendig ist, sollte diese vorzugsweise vor der 16. Woche durchgeführt werden. Einige Studien lassen darauf schließen, dass eine inverse Relation zwischen dem Gestationsalter bei der Behandlung und dem Schwangerschaftsalter bei Geburt besteht, weshalb die Überlebenshäufigkeit durch eine elektive Intervention zwischen 12–14 SSW verbessert werden. Der Frage nach dem optimalen Zeitpunkt einer Intervention geht eine derzeit laufende prospektive multizentrische randomisierte Studie nach (TRAP Intervention Study: Early Versus Late Intervention for Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence (TRAPIST), Clinical Trials gov. Identifier: CT02621645).

Das Wachstum zweier Feten ist auch bei monozygoten Mehrlingen in den seltensten Fällen völlig identisch, wodurch es in beinahe allen Mehrlingsschwangerschaften zu geringen Größenunterschieden zwischen den Zwillingen kommt. Wenn die Wachstumsdiskrepanz aber bestimmte Grenzen überschreitet, spricht man von einer selektiven fetalen Wachstumsrestriktion (sFGR), die bei monochorialen Zwillingen in rund 15 % vorkommt und meist durch eine ungleiche Verteilung der plazentaren Versorgungsgebiete verursacht wird.

Es sollte aber bereits ab einer Gewichtsdiskordanz ≥20 % bei monochorialen Zwillingen die Überwachung intensiviert und mit einem spezialisierten Zentrum abgestimmt werden, da dies mit einer erhöhten intrauterinen Mortalität und perinatalen Morbidität assoziiert ist.

Bei monochorialen Zwillingen mit sFGR kann eine Subkategorisierung der sFGR vorgenommen werden, die vom Muster des umbilikalen Dopplerflusses des FGR-Zwillings abhängt und relevant für das klinische Management ist, da hieraus eine prognostische Einschätzung und ein davon abgeleitetes Überwachungs- und Therapiekonzept möglich wird (Valsky et al. 2010).

Die Wachstumsdiskrepanz im ersten Trimenon hat bei monochorialen Zwillingen eine wesentlich schlechtere Prognose als bei einem dichorialen Plazentationstyp. Bei einer Diskrepanz der Scheitel-Steiß-Länge (SSL) über 10 % sind weiterführende Untersuchungen notwendig, um auf Probleme frühzeitig reagieren zu können. Obgleich einige Studien eine Assoziation zwischen diskordanter NT oder SSL bzw. negativer A-Welle im Ductus venosus im ersten Trimester und der Entwicklung eines TTTS berichtet haben, ist der prädiktive Wert gering (von Kaisenberg et al. 2020).

Das Management von monochorialen Zwillingen mit sFGR sollte individuell je nach klinischer Situation und den Wünschen der Eltern erfolgen und kann ein konservatives Management gefolgt von vorzeitiger Entbindung, eine Laserablation oder die Nabelschnurokklusion des wachstumseingeschränkten Zwillings (zum Schutz des Co-Zwillings) beinhalten. Bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften mit sFGR sollten fetale Doppleruntersuchungen mindestens wöchentlich erfolgen, während bei dichorialen Zwillingsschwangerschaften mit sFGR, je nach Schweregrad, etwa alle zwei Wochen fetale Doppleruntersuchungen durchgeführt werden sollten. Der Entbindungszeitpunkt sollte anhand von klinischen Kriterien erfolgen und auf der Evaluierung der fetalen Dopplerbefunde, des Intervallwachstums, und ggf. der computergestützten CTG-Analyse beruhen (von Kaisenberg et al. 2020).

Eine monoamniale Zwillingsanlage liegt in rund 0,3 % aller Zwillingsschwangerschaften bzw. in rund 5 % der monochorialen Zwillinge vor. Die Diagnose kann bereits im 1. Trimenon durch die fehlenden Trennmembranen und die häufig vorliegende Torsion der Nabelschnüre gestellt werden. Typischerweise liegen die plazentaren Nabelschnuransätze relative nahe beieinander und weisen häufig großkalibrige arterio-arterielle Anastomosen auf. Die Abortrate beträgt vor 16 Schwangerschaftswochen etwa 50 %, wobei hierfür meist spontane Fehlgeburten oder fetale Fehlbildungen verantwortlich sind. Die hohe Rate an Fehlbildungen von bis zu 20 % wird durch die späte Teilung der Embryonalanlage erklärt, weshalb ein gezieltes Fehlbildungsscreening und ein Ausschluss einer Pagusbildung durchgeführt werden sollen. Das Management dieser Schwangerschaften ist komplex und sollte daher in spezialisierten Zentren erfolgen (von Kaisenberg et al. 2020).

Die späten intrauterinen Fruchttode sind vermutlich durch Nabelschnurtorsion oder ein akutes feto-fetales Transfusionssyndrom zu erklären. Ein klassisches TTTS tritt bei monoamnialen Zwillingen, vermutlich wegen protektiver Gefäßanastomosen, selten auf (ca. 3 %) und ist durch ein Polyhyhdramnion und diskordante Harnblasenfüllungen erkennbar. Eine intrauterine Lasertherapie ist prinzipiell möglich, kann aber durch die nahe beieinanderliegenden Nabelschnuransätze deutlich erschwert werden.

Viele Zentren empfehlen eine prophylaktische Lungenreifungsinduktion und stationäre bzw. sehr engmaschige ambulante Überwachung ab etwa 26–28 Schwangerschaftswochen. Bei unkompliziertem Verlauf soll die Entbindung zwischen 32⁺⁰ und 32⁺⁶ durch Kaiserschnitt erfolgen, da aus Beobachtungsstudien bekannt ist, dass danach die intrauterine Mortalität deutlich erhöht ist (Van Mieghem et al. 2014; von Kaisenberg et al. 2020).

Kommt es im späten Entwicklungsstadium der Blastozyste nach Tag 13 (nach der Befruchtung) zu einer unvollständigen Durchschnürung des Embryoblasten, bleiben beiden Feten miteinander verbunden, was als Pagusbildung oder „Siamesische Zwillinge“ bezeichnet wird. Siamesische Zwillinge liegen immer als monoamniale Schwangerschaften vor und betreffen ungefähr 1 von 100.000 Schwangerschaften bzw. 1 % der monochorialen Zwillingsschwangerschaften. Es können verschiedene Körperbereiche betroffen sein

Körperbereiche, die von einer Pagusbildung betroffen sein können:

Wünschen die Eltern eine vorgeburtliche genetische Diagnostik, stehen zwei Möglichkeiten zur Verfügung:

Wenn zwischen AC und CVS bei Zwillingsschwangerschaften entschieden werden soll, sind die Komplikationsraten der Eingriffe, die Möglichkeit genetisches Material von beiden Feten zu gewinnen, und das wahrscheinlich resultierende Vorgehen entscheidend für die Wahl der Technik. Bei Zwillingsschwangerschaften sollten diese Eingriffe immer in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden.

Da das Risiko eines selektiven Fetozids im ersten Schwangerschaftsdrittel niedriger ist als im zweiten Schwangerschaftsdrittel, ist die frühe Diagnose genetischer Auffälligkeiten bei Zwillingsschwangerschaften besonders wichtig. Die CVS ist für dichoriale Zwillinge die bevorzugte Methode, weil sie früher als die Amniozentese angewendet werden kann. Es ist jedoch wichtig, die Position der Plazenten und der Zwillinge innerhalb der Gebärmutter sorgfältig zu untersuchen und zu dokumentieren, um die Wahrscheinlichkeit, versehentlich dieselbe Plazenta zweimal zu biopsieren, zu senken. Dies betrifft insbesondere einen möglichen selektiven Fetozid.

Wenn monochoriale Zwillinge betreffend Wachstum und Anatomie konkordant sind, ist es akzeptabel, im Rahmen einer Amniozentese nur eine Fruchthöhle zu punktieren. Andernfalls sollten beide Fruchthöhlen punktiert werden, da bei monochorialen Schwangerschaften in seltenen Fällen diskordante genetische Anomalien möglich sind. Hierunter finden sich Chromosomenanomalien, wie Trisomie 21, 18, 13 oder das Turner Syndrom, die als Heterokaryotypien bezeichnet werden (Lewi et al. 2006), aber auch eine Vielzahl anderer genetischer Anomalien, die durch postzygotische Ereignisse auftreten können (Zwijnenburg et al. 2010). Diese Probleme würden bei einer CVS oder einer Amniozentese aus nur einer Plazenta/Fruchthöhle übersehen werden. Wenn bei Amniozentesen beide Feten abgeklärt werden sollen, ist sicherzustellen, dass Fruchtwasser aus beiden Fruchtsäcken gewonnen wird. Hierzu kann der Eingriff mit zwei Einstichen erfolgen, mit oder ohne Einbringen von Methylenblau nach Entnahme der ersten Probe, aber er kann auch mittels Einnadeltechnik durchgeführt werden.

Sollten monochoriale Zwillinge diskordant für eine Anomalie sein, sollte bereits vor einer invasiven Diagnostik eine Diskussion über die Komplexität eines selektiven Fetozids geführt werden, falls dieser notwendig werden sollte (von Kaisenberg et al. 2020).

Die überwiegende Mehrzahl höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften entsteht nach assistierter Reproduktion. Drillings- und höhergradige Mehrlingsschwangerschaften führen häufig zu Fehlgeburten und Frühgeburten, und somit zu einer hohen perinatalen Morbidität und Mortalität. Dieses Risiko kann durch eine Embryoreduktion vermindert werden, wobei die Fehlgeburtenrate vor allem abhängig von der Anzahl der Feten ist (American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins – Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine 2021).

Ein Cochrane-Review ergab, dass Frauen, die sich einer Schwangerschaftsreduktion von Drillingen auf Zwillinge unterzogen, im Vergleich zum konservativen Vorgehen, eine geringere Häufigkeit an Fehlgeburten, vorgeburtlichen Komplikationen, Frühgeburten und Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht, Kaiserschnitten und neonatalen Todesfälle aufwiesen, mit Raten ähnlich denen, die bei Frauen mit spontan gezeugten Zwillingen beobachtet wurden (Dodd et al. 2015). Vor allem bei Vierlings- oder höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften führt eine Embryoreduktion zu einer deutlichen Verbesserung der Outcomes.

Der iatrogene Tod eines Embryos oder Fetus wird durch ultraschallgesteuerte intrafetale Injektion von Kaliumchlorid herbeigeführt. Der Eingriff kann etwa ab sieben Schwangerschaftswochen durchgeführt werden. Da die spontane Fehlgeburtenrate jedoch so früh noch hoch ist, sollte erwogen werden, den Eingriff erst ab 11⁺⁰ SSW durchzuführen, was außerdem den Vorteil bringt, nach Durchführung eines Ersttrimesterscreenings bereits schwere Fehlbildungen und Hinweise auf genetische Anomalien feststellen zu können. Dies erleichtert ggfs. die Wahl der zu reduzierenden Feten. In manchen Zentren wird vor der Reduktion eine Karyotypisierung durchgeführt, meist wird jedoch ein Ersttrimesterscreening als ausreichend empfunden.

Eine Metaanalyse analysierte anhand von 32 Studien das perinatale Outcome von über 29.000 dichorialen und 5000 monochorialen Schwangerschaften (Cheong-See et al. 2016). Analysiert wurde das wöchentliche Fruchttodrisiko bei Zuwarten gegenüber dem Risiko für neonatalen Tod zwischen 34⁺⁰ bis 37⁺⁰ SSW.

Bei dichorialen Zwillingen war das prospektive Risiko für IUFT pro Woche bei exspektativem Vorgehen im Vergleich zum neonatalen Mortalitätsrisiko bei Geburt bis 37⁺⁰ SSW nicht erhöht. Das Zuwarten auf 38⁺⁰ SSW führte jedoch zu einem signifikanten Anstieg der Mortalität verglichen mit der Woche davor.

Bei monochorialen Zwillingen war ein nicht signifikanter Trend zu IUFT verglichen mit der neonatalen Mortalität bereits nach 36⁺⁰ SSW zu finden (Cheong-See et al. 2016).

Es wird daher empfohlen, unkomplizierte dichoriale Zwillinge zwischen 37⁺⁰–38⁺⁰ SSW zu entbinden, während unkomplizierte monochoriale Zwillinge bereits zwischen 36⁺⁰–37⁺⁰ SSW entbunden werden sollten (von Kaisenberg et al. 2020).

Unkomplizierte monochoriale monoamniale Zwillinge sollen zwischen 32⁺⁰–32⁺⁶ SSW entbunden werden, was sich in der Beobachtung begründet, dass sich danach die intrauterine Mortalität verdoppelt (Van Mieghem et al. 2014; D’Antonio et al. 2019; von Kaisenberg et al. 2020).

Unkomplizierte Zwillinge jenseits von 32⁺⁰ SSW und mit dem führenden Zwilling in Schädellage können vaginal oder mittels Kaiserschnitts entbunden werden. Die Chorionizität spielt für die Wahl des Geburtsmodus keine Rolle (von Kaisenberg et al. 2020). Bei monoamnialen Zwillingen sollte hingegen zur Vermeidung von Nabelschnurkomplikationen unter der Geburt ein primärer Kaiserschnitt durchgeführt werden.

Ein vaginaler Entbindungsversuch ist bei Zwillingsschwangeren nach einmaliger vorangegangener Sectio möglich und mit günstigem perinatalem Outcome vergesellschaftet. Allerdings muss über ein erhöhtes Uterusrupturrisiko (Odds Ratio 10,09, 95 % CI 4,30–23,69) aufgeklärt werden (Kabiri et al. 2019).

Bei höhergradigen Mehrlingen wird eine Entbindung mittels Kaiserschnitt empfohlen. Diese sollte an einem Zentrum mit neonatologischer Intensivstation erfolgen.