Klavikulafrakturen

Die Klassifikation nach Neer teilt die Frakturen nach Lokalisation und begleitenden Bandverletzungen ein (Neer 1968). Diese Klassifikation wird vorwiegend weiterhin im angloamerikanischen Raum genutzt.

Jäger und Breiter haben eine Modifikation der Neer-Klassifikation vorgenommen (Tab. 3, Abb. 1; Jäger und Breitner 1984). Die Gruppe I ist hier identisch zu der nach Neer. Die Gruppe II wurde unterteilt in a und b; hier wird eine vorliegende Pathologie im Bereich des Lig. conoideum des CC-Bandapparats (IIa) und eine Ruptur des Lig. trapezoideum (IIb) unterschieden. Bei den Frakturen der Gruppe III liegt die Pathologie medial des CC-Bandapparats. Die Gruppe IV beschreibt eine vorwiegend kindliche Pathologie, bei der die laterale Klavikula aus dem Periostschlauch luxiert; diese Luxation ist äußert selten. Die Klassifikation ist nicht nur rein deskriptiv, sondern lässt auch Rückschlüsse auf die Stabilität zu und kann daher zur Therapieentscheidung herangezogen werden.

Bei undislozierten Frakturen (weniger als Schaftbreite) kann eine konservative Therapie erfolgen. Damit wurden klinisch oft gute Ergebnisse beobachtet (Toogood et al. 2015; Robinson und Cairns 2004; Nordqvist et al. 1993). Außerdem kann bei geringem funktionellem Anspruch auch eine konservative Therapie dislozierter Frakturen diskutiert werden. Nicht zu vernachlässigen ist jedoch die vielfach höhere Pseudarthrosenrate (15 % vs. 1 %), die bei der konservativen Therapie im Vergleich zur operativen Therapie beobachtet wurde (McKee et al. 2012). Zunächst erfolgt in der Akutsituation eine Ruhigstellung mittels Gilchrist-Verband. Die Ruhigstellung dient hauptsächlich der Analgesie. Sobald die akute Schmerzphase überwunden ist, kann auf eine Ruhigstellung verzichtet werden und die betroffene Schulter mit Unterstützung von Physiotherapie frühfunktionell beübt werden (Khan et al. 2009). Auf das radiologische Ergebnis hat die Dauer der Ruhigstellung keinen Einfluss. Eine Entlastung für 6 Wochen sollte eingehalten werden. Es sollten radiologische Verlaufskontrollen nach einer Woche und 3 Wochen durchgeführt werden, um eine sekundäre Dislokation der Fraktur auszuschließen. Nach einer Konsolidierungskontrolle nach 6 Wochen kann dann mit der Aufbelastung begonnen werden.

Indikationen für eine operative Therapie sind in Tab. 4 dargestellt (Neer 1968; Brunner et al. 1992; Edwards et al. 1992; McKee et al. 2012; Hill et al. 1997; Jeray 2007; Paladini et al. 2012). Die Studienlage zeigt bei diesen Kriterien einen eindeutigen Vorteil bei operativer Therapie bezüglich Funktion und Komplikationsrate (Edwards et al. 1992; McKee et al. 2012; Khan et al. 2009; Society COT 2007; Altamimi und McKee 2008; Wang et al. 2015; Hebert-Davies und Agel 2018; Zlowodzki et al. 2005). Das Für und Wider sollte zusammen mit dem Patienten im Sinne eines „shared decision making“ besprochen werden. Gerade bei (älteren) Patienten mit einem geringen funktionellen Anspruch sollte eine operative Therapie zurückhaltend empfohlen werden. Bei jungen, sportlichen aktiven Patienten sind jedoch die sofortige frühfunktionelle Nachbehandlung sowie die um ein Vielfaches geringere Rate an Pseudarthrosen nach der Operation als Vorteile hervorzuheben, wodurch gerade bei diesen Patienten auch bei geringer dislozierten Frakturen eine operative Versorgung empfohlen werden kann (McKee et al. 2012). Bei geriatrischen Patienten muss das Risiko einer Operation sorgfältig abgewogen werden. Aber auch ältere Patienten profitieren von der schnellen Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit des Armes, sodass das hohe Alter allein kein Argument gegen eine operative Versorgung darstellt.

Bei der operativen Therapie gibt es, entsprechend der topografischen Lage der Fraktur, verschiedene Optionen. Bei der Schaftfraktur werden zumeist 2 osteosynthetische Verfahren angewandt:

Die Entscheidung, welches Verfahren angewandt werden sollte, hängt von mehreren Faktoren ab. Die Patienten können bei beiden Verfahren entweder in „Beach chair“- oder in Rückenlage positioniert werden. Bei einfachen Frakturen kann oft die minimalinvasive Methode mittels elastisch-stabiler intramedullärer Nagelung (ESIN) erfolgen. Hierzu wird über der medialen Klavikula (ca. 1 cm lateral des SC-Gelenks) eine kleine Hautinzision von ca. 5–10 mm durchgeführt und die Klavikula über einen Draht aufgefädelt. Lässt sich durch dieses Manöver die Klavikula reponieren bzw. eine anatomische Stellung erreichen, kann eine Stabilisierung der Fraktur mittels ESIN erfolgen. Im Anschluss erfolgt eine Lagekontrolle durch ein Röntgenbild in 2 Ebenen. Der Vorteil der ESIN-Methode ist der minimalinvasive Charakter ohne Exploration der Fraktur (sofern dies gelingt) und ohne potenzielle Verletzung der Nn. supraclaviculares. Durch die Minimalinvasivität ergibt sich jedoch auch die Limitierung des ESIN-Verfahrens. Mehrfragmentäre Frakturen können mit dieser Methode meist nicht adäquat reponiert werden, sodass hier die offene Plattenosteosynthese Vorteile bietet (Abb. 3).

Für die Plattenosteosynthese erfolgt ein Hautschnitt im Verlauf der Klavikula oder als Säbelhieb. Bei der Präparation in die Tiefe sollte insbesondere auf die Nn. supraclaviculares geachtet und diese, sofern möglich, geschont werden, da eine Affektion dieser Nerven zu einer infraclaviculären Parästhesie führt (s. Abb. 3). Minimalinvasive Techniken führen zu weniger Nervenaffektionen. Entscheidend sind aber die anatomische Reposition und die Retention der Fraktur, die im Zweifel wichtiger sind als die Schonung der supraclaviculären Nervenfasern (Beirer et al. 2015; Christensen et al. 2014). Nach Reposition der Frakturen mit den gängigen Techniken erfolgt dann die definitive Osteosynthese. Die Platte wird meist von superior aufgebracht, aber auch anterosuperiore oder vollständig anteriore Plattenpositionierungen mit entsprechend präformierten Implantaten sind möglich. Bei mehrfragmentären Frakturen und im Revisionsfall kann ebenfalls eine Doppelplattenosteosynthese diskutiert werden. Beim Besetzen der Plattenlöcher sollte darauf geachtet werden, dass dies unter Beachtung der grundsätzlichen Prinzipien der Plattenosteosynthese erfolgt. Um eine absolute Stabilität zu gewährleisten, sind 3 Schrauben proximal und distal des Frakturspalts erforderlich. Postoperativ kann für wenige Tage ein Gilchrist-Verband zur Analgesie angelegt werden.

Eine einfache Fraktur kann frühfunktionell nachbehandelt werden. Bei komplexen Frakturen kann für 6 Wochen eine Limitierung der Abduktion und Anteversion bis 90° empfohlen werden, da es bei über 90° zu vermehrten Rotationskräften auf das Implantat kommt. Eine Entlastung für 6 Wochen sollte eingehalten werden. Begleitend sollte eine Beübung der Schulter mittels CPM-Schiene („continuous passive motion“) gemäß vorgegebener ROM („range of motion“) erfolgen. Das Ellenbogen- und Handgelenk dürfen zu jeder Zeit frei bewegt werden. Nach klinisch-radiologischer Kontrolle 6 Wochen postoperativ kann zur vollen Belastbarkeit übergegangen werden.

Patienten mit dislozierter Schaftfraktur profitieren eindeutig von der operativen Therapie in Bezug auf „return to sports“, Bewegungsausmaße und Komplikationsrate (McKee et al. 2012). In der akuten posttraumatischen Phase vermindert die Operation die Schmerzsymptomatik signifikant und stellt sicher, dass insbesondere Sportler nur wenige Tage postoperativ den betroffenen Arm wieder nutzen können (Jubel et al. 2003). Ranalletta et al. konnten in ihrer Studie zeigen, dass die Plattenosteosynthese bei Athleten mit einem signifikant schnelleren „return to sports“ verbunden ist (Ranalletta et al. 2015). 16,6 % der Athleten konnten weniger als 6 Wochen nach der Operation wieder ihren Sport betreiben und weitere 74 % innerhalb von 6–12 Wochen postoperativ. Meisterling et al. beobachteten ähnliche Ergebnisse (Meisterling et al. 2013). Auch im direkten Vergleich zur konservativen Therapie zeigte sich bei Sportlern nach Plattenosteosynthese eine kürzere „Return to sports“-Zeit (Hebert-Davies und Agel 2018; Robertson und Wood 2016). Funktionell zeigen Patienten nach operativer Therapie mit Plattenosteosynthese im Vergleich mit Patienten nach konservativer Therapie signifikant bessere Werte sowohl im Constant- als auch im DASH-Score (Society COT 2007; Altamimi und McKee 2008).

Durch die konservative Therapie können nicht unerhebliche Komplikationen entstehen. So bildet sich bei der Konsolidierung einer dislozierten Fraktur meist eine großflächige Kallusformation, die zu einem Plexus-brachialis-Kompressionssyndrom führen kann (Gadinsky et al. 2019). Ferner kann eine persistente Fehlstellung neben optischen Problemen auch zu Beschwerden beim Sport oder im beruflichen Alltag führen. Auch hinsichtlich der Pseudarthrosenrate ist die konservative Therapie der operativen unterlegen (Robinson CM et al. 2004; Paladini et al. 2012; Low et al. 2008). Sowohl die operative Therapie mit ESIN als auch mit Plattenosteosynthese zeigen hier signifikant geringere Raten an Pseudarthrosen im Vergleich zur konservativen Therapie (Tab. 5).

Der Vorteil der OP mittels ESIN liegt im minimalinvasiven Charakter. Hierdurch entstehen ein geringeres Weichteiltrauma, eine kleinere Wundfläche und somit postoperativ weniger Schmerzen. Der Nachteil des indirekten Verfahrens ist eine geringere Übersicht, da die Fraktur nicht dargestellt wird. Insbesondere mehrfragmentäre Frakturen lassen sich mittels ESIN oft nicht anatomisch rekonstruieren (Fuglesang et al. 2017). Bei der Plattenosteosynthese kann eine offene Reposition unter Sicht erfolgen. Die supraclavicularen Nerven können unter vorsichtiger Präparation geschont werden. Bei beiden Verfahren ist aber auch die Erfahrung des Operateurs wichtig für das postoperative Outcome.

Bei den lateralen Klavikulafrakturen gelten instabile Frakturen (insbesondere Frakturen des Typs IIa nach Jäger und Breitner) als OP-Indikation. Entscheidend ist hier die Affektion des CC-Bandapparats. Somit können Frakturen des Typs I und IIb in der Regel konservativ behandelt werden (Schliemann et al. 2014). Die konservative Behandlung ist analog zu der Empfehlung bei Schaftfrakturen.

Frakturen des Typ IIa, III und IV nach Jäger und Breitner sind instabil und stellen eine OP-Indikation dar (Abb. 4). Eine Indikation zur Operation wird bei Frakturen des Typs III mit entsprechender Dislokation in der a.p.-Ebene um eine Schaftbreite oder einer Verkürzung von über 15–20 mm gestellt (Pandya et al. 2012; Jeray 2007; Fanter et al. 2015).

Auch zur operativen Versorgung der lateralen Klavikulafraktur gibt es mehrere Verfahren. Die Lagerung des Patienten kann bei allen folgenden Methoden in „Beach chair“- oder auch in Rückenlage erfolgen. Regelmäßig genutzt werden folgenden Verfahren, die jedoch mit unterschiedlichen „pitfalls“ verbunden sind:

Eine der häufigsten Komplikation bei lateralen Klavikulafrakturen ist, wie auch bei den Schaftfrakturen, die Pseudarthrose. Sie bildet sich besonders häufig aus bei Frakturen im Bereich des CC-Bandapparats, die aufgrund der Instabilität meist durch fehlenden Fragmentkontakt gekennzeichnet sind. Mehrere Studien konnten bei der konservativen Therapie von lateralen Klavikulafrakturen eine Pseudarthrosenrate zwischen 30–44 % beobachten (Neer 1968; Robinson und Cairns 2004; Nordqvist et al. 1993; Banerjee et al. 2011; Robinson et al. 2004). Diese kann durch eine operative Therapie deutlich reduziert werden. Weitere Risiken für die Entwicklung der Pseudarthrose sind zunehmendes Alter, hoher Dislokationsgrad und das weibliche Geschlecht (Robinson et al. 2004). Klinisch manifestiert sich die Pseudarthrose oft durch eine persistente Schmerzsymptomatik sowie ein eingeschränktes Bewegungsausmaß der betroffenen Schulter (Neviaser 1963).

Es bedarf in solchen Fällen oft einer Revisionsoperation. Diagnostisch sollte eine CT-Untersuchung durchgeführt werden, um den Konsolidierungsprozess besser beurteilen zu können. Die Revisionsoperation erfolgt nach den gängigen Prinzipien der Versorgung von Pseudarthrosen (Michel et al. 2020). Sollte eine Platte keine entsprechende Stabilität bieten, muss ggf. eine Doppelplattenosteosynthese erfolgen (Katthagen et al. 2019). Auch an eine Infektpseudarthrose muss gedacht werden, sodass intraoperativ mikrobiologische Proben entnommen werden sollten. Biomechanische Studien konnten eine gute Stabilität der Doppelplattenosteosynthese nachweisen, klinisch konnten postoperativ gute funktionelle und radiologische Ergebnisse erreicht werden (Katthagen et al. 2019; Michel et al. 2019; Kaipel et al. 2010; Prasarn et al. 2015; Czajka et al. 2017; Shannon et al. 2016; Chen et al. 2017).

Nicht abschließend geklärt ist die Bedeutung intraartikulärer glenohumeraler Begleitverletzungen. Mehrere Studien konnten zeigen, dass es insbesondere bei lateralen Klavikulafrakturen zu Läsionen der langen Bizepssehne (SLAP- und Pulley-Läsionen) und der Rotatorenmanschette (insbesondere Partialrupturen) kommen kann (Pauly et al. 2009, 2013; Beirer et al. 2017; Tischer et al. 2009; Helfen et al. 2018). Inwieweit diese immer traumatisch bedingt und versorgungspflichtig sind, ist noch nicht abschließend geklärt.