Kniegelenkamputationen: Unterschenkelamputation nach Burgess

Die Unterschenkelamputation definiert eine Amputationshöhe durch Tibia und Fibula oberhalb des Sprunggelenks (distal) bis zum Ansatz des Ligamentum patellae (proximal). International wird diese Amputationshöhe als transtibiale Amputation (DIN-EN-ISO) benannt. Sie ist eine der am häufigsten durchgeführten Amputationen. Weltweit wird überwiegend die konventionelle Unterschenkelamputation nach Burgess durchgeführt, speziell bei Durchblutungsstörungen. Sie hat sich in den meisten Ländern durchgesetzt, weil eine gute Stumpfdeckung durch den langen Hinterlappen erreicht wird. Die verbleibende Stumpflänge beträgt etwa 12–15 cm, der Stumpf wird mit einem langen posterioren Lappen gedeckt. In den skandinavischen Ländern wird die Technik mit einem sagittalen Hautschnitt nach G.U. Larsson präferiert. Durch den Erhalt des eigenen Kniegelenks resultiert üblicherweise eine gute Mobilität des Patienten, es treten nur geringere Beeinträchtigungen im Alltag auf. Die wichtige Stabilisation des Kniegelenks ist erhalten. Prothetisch ersetzt werden müssen nur die verloren gegangene Fuß- und Sprunggelenksfunktion, was durch unterschiedliche aktive Fußpassteile gut möglich ist. Man unterteilt die resultierenden Stümpfe in lange, mittellange und kurze Amputationsstümpfe (Abb. 1). Prinzipiell beginnt die Unterschenkelamputation bereits oberhalb der Exartikulation im Sprunggelenk (Syme-Amputation). Lange Stümpfe sind nur bei guter Durchblutung sinnvoll, haben aber den Vorteil eines langen Hebelarms. Die häufigsten Amputationshöhen bei der Unterschenkelamputation sind mittellange Amputationsstümpfe (Burgess) mit einer knöchernen Länge zwischen 9–15 cm. Kurze Stümpfe werden seltener, oft als Rückzugsoperationen durchgeführt. Bei Kindern kann die Bildung einer Knochenbrücke nach Ertl/Dederich oder Guedes sinnvoll sein, um Durchspießungen im Rahmen des Wachstums durch knöchernes Wachstum zu vermeiden.

Im Rahmen der präoperativen Planung sind eine genaue Evaluation der zugrundeliegenden Erkrankung, der lokalen Weichteilverhältnisse, der knöchernen Situation sowie eine Beurteilung der erreichbaren Ziele unter Einbezug der Wünsche des Patienten erforderlich. Im Rahmen der präoperativen Diagnostik sind Röntgenbilder des Unterschenkels in zwei Ebenen, Labor, Untersuchung der angrenzenden Gelenke, allgemeiner Gefäßstatus, Allgemeinzustand, gegebenenfalls gefäßchirurgisches Konsil und Messung des Sauerstoffgehaltes des Unterschenkelgewebes zusätzlich sinnvolle Maßnahmen.

Der Eingriff ist (bis auf Unfälle) selten ein Notfalleingriff, eine präoperative Vorbereitung hat in aller Regel somit Zeit. Vor dem Eingriff empfiehlt sich eine intensive Aufklärung und Vorbereitung des Patienten auf den Eingriff und die folgende Nachsorge und Rehabilitation. Dies kann auch gegebenenfalls ein Peer Counselling beinhalten, d. h. die Information des Betroffenen durch selbst Betroffene. Bereits präoperativ kann eine vorbereitende Rehabilitation (Kräftigung, Training mit Gehstützen etc.) durchgeführt werden.

Im Rahmen des Aufklärungsgespräches („Informed Consent“) erfolgt die Information über mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Operation. Neben den allgemeinen Narkoserisiken sind hierbei speziell zu erwähnen:

Vor der Operation ist durch den Operateur die betroffene Extremität zu markieren (Eddingstift).

Bevorzugt wird eine Spinal- oder Periduralanästhesie. Dies soll eine intraoperative Schmerzafferenz verhindern, der man eine Mitursache an postoperativen Phantomschmerzen zurechnet. Falls nicht möglich, muss zwingend intraoperativ der Nerv perineural mit Lokalanästhetikum umflutet und anästhesiert werden. Falls eine höhere Amputationshöhe (Knieexartikulation/Oberschenkelamputation/Hüfte Exartikulation) mit hoher Wahrscheinlichkeit auszuschließen ist, kann auch ein Schmerzkatheter angebracht werden.

Je nach Situation der Durchblutung gegebenenfalls Blutsperre/-leere anlegen. Dies ist bei Traumasituationen oder guter Durchblutung in aller Regel erforderlich, bei durchblutungsgestörten Patienten fakultativ (auch abhängig vom Zustand in den Oberschenkelarterien), bei Tumorpatienten in der Regel obsolet.

Vor Beginn des Eingriffs erfolgt ein präoperativer Sicherheitscheck mit Kontrolle der vorliegenden Aufklärung inklusive der Patientenunterschrift, Sichtung der Röntgenbilder, Kontrolle der Markierung der Extremität, Patientencheck.

Amputationspatienten sind in aller Regel Risikopatienten. Dabei ist es meist erforderlich, dass eine Antibiotikaprophylaxe entweder mit einem Antibiotikum gemäß eines existierenden Resistogrammes oder bei fehlendem Infekt als Singleshot-Antibiose durchgeführt wird.

Die Lagerung des Patienten erfolgt in Rückenlage. Abzupolstern sind das Gesäß, die Ferse und der Unterschenkel der Gegenseite (Vermeidung von Druckulzerationen intraoperativ). Die Abdeckung erfolgt oberhalb des Kniegelenks zirkulär (sodass gegebenenfalls eine höhere Amputation durchgeführt werden kann), das Kniegelenk bleibt frei beweglich. Es empfiehlt sich, unter das Kniegelenk eine Rolle zu legen. Infizierte Bereiche distal (Fuß) sind möglichst abzukleben, um die intraoperative Keimbelastung zu minimieren.

Das Anzeichnen des inneren und äußeren Kniegelenksspaltes erfolgt mit einem Markierstift, gegebenenfalls Anzeichnen der Schnittführung. Bei Infekten am Fuß ist es sinnvoll, den gesamten Fuß präoperativ in einer sterilen Folie einzupacken, um sekundäre Kontaminationen vorzubeugen. Wichtigster knöcherner Bezugspunkt und proximal kürzest mögliche Stumpflänge ist der Ansatz des Lig. Patellae an der Tuberositas tibiae, da bei dessen Verlust die aktive Bewegung des Kniegelenks nicht mehr möglich ist und dementsprechend eine Unterschenkelamputation funktionell nicht sinnvoll wäre.

Bei wählbarer Schnittführung ist das folgend dargestellte Vorgehen sinnvoll. Bei Unfällen mit Weichteiltraumata muss sich der Operateur an den individuellen Hautverhältnissen orientieren, was die Schnittführung angeht. Alte Narben sollten möglichst in die Schnittführung einbezogen, ggf. entfernt werden. Die Wundfläche sollte generell so gering wie möglich gehalten werden, kraniale Weichteile sind zu schonen, kaudale Gewebe können traumatischer behandelt werden (Zeitersparnis), da sie wegfallen.

Hautschnitt bogenförmig nach medial und lateral leicht ansteigend quer über der Tibia und der Membrana interossea verlaufend, etwa 12–15 cm unterhalb des Gelenksspalts (Abb. 2). Falls dies nicht möglich ist, kann die Schnittebene bis maximal zum Einsatz des Ligamentum patellae nach kranial verlagert werden. Vom medialen Schnittrand wird der Hautschnitt nach kaudal entlang der Tibiakante, vom lateralen Schnittrand entlang der Fibula bis zum Übergang der Wadenmuskulatur in die Achillessehne (gegebenenfalls auch tiefer) geführt und dort quer verlaufend komplettiert. Anschließend wird die Peroneusmuskulatur sukzessive durchtrennt und die Membrana interossea dargestellt. Aufsuchen der A. fibularis im Zwischenraum zwischen Tibia und Fibula, diese wird unterbunden und anschließend durchtrennt, Umfahren der Fibula mit zwei Hohmann-Haken, anschließend nach lateral/proximal schräg ansteigende Fibulaosteotomie unter permanenter Kühlung des oszillierenden Sägeblattes. Falls die Fibula eine Länge kürzer als 8 cm hat und die Membrana interossea bei Palpation insuffizient ist (Abduktionsneigung der Fibula), sollte man die Fibula unterhalb des Köpfchens resezieren. Anschließend subperiostales Umfahren der Tibia mit zwei Hohmann-Haken, zunächst quere Durchtrennung der Tibia. Anschließend erfolgt unter Hakenzug streng nah am Knochen das Absetzen des Amputats nach distal. Dabei ist das „Mitnehmen“ der Fibula und Tibia wichtig, um möglichst viel Muskulatur zu schonen. Im dorsalen Weichteillappen wird nun der M. soleus dargestellt und komplett reseziert, weil seine Durchblutung oft prekär ist, zu venösen Thrombosierungen neigt und der Stumpf durch den dicken Muskel unnötig voluminös wird. Der Muskel kann von lateral leicht von der darunter liegenden Gastrocnemiusmuskulatur stumpf gelöst und im proximalen Schnittbereich abgesetzt werden (Abb. 3). Eine Landmarke, die sicherstellt, dass man in der richtigen Schicht präpariert, ist die Sehne des Musculus plantaris.

In der Folge werden die Arterie, die Vene und der N. tibialis dargestellt und separat präpariert. Arterie und Vene werden umstochen und ligiert und etwa zwei Querfinger oberhalb der knöchernen Stumpfkante durchtrennt. Der Nerv wird etwa drei bis vier Querfinger oberhalb der knöchernen Stumpfkante zunächst perineural mit einem Lokalanästhetikum umflutet (auch wenn eine Rückenmarks-nahe Anästhesie besteht). Nach einer kurzen Einwirkungszeit der Lokalanästhesie erfolgt die Umstechung des Nervs, dann scharfes Durchtrennen mit dem Messer und das möglichst ohne stärkeren Zug am Nerven. Aufsuchen der Äste des N. peroneus und scharfe Durchtrennung oberhalb der knöchernen Stumpfkante. Gegebenenfalls ist es nötig, den Nerven bis oberhalb des Fibulaköpfchens darzustellen. In der Folge wird dann der Nervus suralis dargestellt. Dieser liegt meist subkutan in Lappenmitte. Er wird ebenfalls drei Querfinger lang nach proximal nachgekürzt, damit er nicht (bei der Technik mit langem, herumgeschlagenen Hautlappen) an der Stumpfspitze im Belastungsbereich der Prothese liegt. Dies ist besonders wichtig, da der Nervus suralis ein rein sensibler Nerv ist, der bei der Operation leicht übersehen wird und oft Ursache von persistierenden Stumpfschmerzen an der Stumpfspitze ist.

Es erfolgt nun die Nachpräparation der Tibia. Dies ist für den Langzeitbehandlungserfolg, insbesondere für die Belastbarkeit des Stumpfendes von besonderer Bedeutung. Die quere Durchtrennung der Tibia ermöglicht eine Belastung über die Breite des Knochens. Allerdings würde es in der Schwungphase des Gangzyklus dazu führen, dass die angespitzte vordere Tibiakante beim Vorbringen des Stumpfes in der Prothese zum Anstoßen am Carbonschaft führt, was unweigerlich zu Bursitiden und zu rezidivierenden Reizen führt. Daher ist es unverzichtbar, dass die ventralen 1/3 der Tibia kufenartig ventral nach kranial ansteigend abgerundet werden (Abb. 4). In der Folge wird die Gastrocnemiusmuskulatur dann mit mehreren Nähten am ventralen Periost verankert, unter möglichst physiologischer Vorspannung der Muskulatur. Hierunter versteht man, dass der Muskel unter genügendem Zug, allerdings nicht unter Spannung am Periost adaptiert wird und ventral die Tibiakante gut deckt. Eine Retraktion der Weichteile ist zu vermeiden. Man kann auch gegebenenfalls den Muskel mittels kleiner Bohrlöcher an der Tibia verankern, sollte allerdings keine nichtresorbierbaren Fäden verwenden, da diese in der Folge sonst gerne durchschneiden und zu Exostosen führen.

Nach dem Abschluss der Präparation des Stumpfs wird eine eventuell vorhandene Blutsperre/Blutleere geöffnet. In jedem Falle sorgfältigste Blutstillung. Anschließend erfolgt schichtweiser Wundverschluss. In aller Regel wird ein oberflächlicher und ein tiefer Redonschlauch (12/14er) eingelegt. Bei der Hautnaht ist das Prinzip zu beachten, dass keine Spannung auf der Hautnaht liegen darf (Hautnekrosegefahr). Durch die unterschiedliche Breite von Hinterlappen und ventral-proximalem Schnittrand resultiert eine Mokassinnaht. Idealerweise sollte die Hautnaht ventral/proximal der knöchernen Stumpfspitze zu liegen kommen, um bei Lastaufnahme zusammen gedrückt zu werden (Abb. 5).

Falls die intraoperative Beurteilung der Durchblutung ergibt, dass die Amputationshöhe nicht ausreichend genug proximal liegt, ist eine kurze Unterschenkelamputation in der Brückner-Technik (s. Kap. „Kniegelenkamputationen: Unterschenkelamputation nach Brückner“), eine Knieexartikulation oder gegebenenfalls auch eine Oberschenkelamputation in Erwägung zu ziehen. Die Durchblutung wird intraoperativ anhand der Gewebevitalität (Thromben, Nekrosen, fettige Degeneration, Muskelfibrillationen) bewertet.

Postoperativ Polsterung des Stumpfendes mit Gipswatte, darüber lockere elastische Wickelung. Kontrolle des Verbands am Operationsabend durch den Operateur. Entfernung von Redons bis zum 3. postoperativen Tag, wenn diese weniger als 25 ml/Tag fördern. Frühmobilisation des Patienten, wenn möglich am ersten postoperativen Tag unter Hilfe von Physiotherapeuten. Bei der Mobilisation auf der Station ist der Patient mit einem Rollstuhl mit Stumpfausleger zu versorgen, Stürze (insbesondere auf den Stumpf) sind zu vermeiden.

Eine Prothesenversorgung ist nach sicherer Wundheilung und Ödemausschwemmung mit einer Unterschenkel-Interimsprothese nach etwa 4–6 Wochen möglich. In der Erstversorgung sollte dabei auf Versorgungen mit Prothesensystemen, die auf der Liner-PIN Lösung beruhen, nicht vorgenommen werden, da diese häufiger beim Anziehen zu sekundären Dislokationen der fixierten Weichteile führen.

Unterschenkelamputierte Patienten sind in aller Regel in der Lage, auch wenn sie älter sind, sicher mit einer Unterschenkelkurzprothese zu gehen und auch längere Strecken im Alltag zu bewältigen. Im Hinblick auf die berufliche Einsatzfähigkeit ergeben sich Einschränkungen bei knienden und hockenden Tätigkeiten, bei Tätigkeiten mit Absturzgefahr, sowie bei dauerhafter Kälte und Nässeeinwirkung.