Orthopädie und Unfallchirurgie

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Publiziert am: 16.10.2021

Talus- und Calcaneusfrakturen beim Kind

Verfasst von: Stefan Rammelt, Guido Fitze und Philipp Schwerk

Talusfrakturen sind im Kindesalter aufgrund der weitgehend knorpeligen Beschaffenheit des Talus extrem selten. Die Gefahr der avaskulären Nekrose steigt mit dem Dislokationsgrad. Im Gegensatz zu Erwachsenen werden jedoch bei Kindern auch nach undislozierten Frakturen avaskuläre Nekrosen gesehen. Aufgrund der Beteiligung an 3 essenziellen Gelenken kommt der anatomischen Reposition dislozierter Talusfrakturen für den Erhalt der Funktion des gesamten Fußes eine wesentliche Bedeutung zu. Nach subtalaren Luxationen ist auf periphere Talusfrakturen (Proc. fibularis bzw. Proc. posterior) zu achten. Calcaneusfrakturen entstehen vorwiegend durch Sturz oder Sprung aus größerer Höhe. Bei Kleinkindern führt die konservative Therapie auch bei geringer Dislokation zu guten Ergebnissen, da der kindliche Calcaneus ein gewisses Korrekturpotenzial aufweist, das jedoch mit etwa 12 Jahren verloren geht. Frakturen mit Gelenkstufe und grob dislozierte extraartikuläre Frakturen werden ab diesem Alter konsequent mittels anatomischer Reposition und stabiler Osteosynthese versorgt. Zunehmend werden hierzu perkutane und minimalinvasive Verfahren genutzt.

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Talusfrakturen
Calcaneusfrakturen

Talusfrakturen

Inzidenz, Ätiologie und Pathomechanik

Frakturen des Talus sind aufgrund dessen hoher elastischer Widerstandsfähigkeit mit einer weitgehend knorpeligen Konsistenz im Kindesalter extrem selten (Marti 1974). Die Prävalenz wird zwischen 0,008–0,08 % aller kindlichen Frakturen angegeben (Linhart und Höllwarth 1986; Draijer et al. 1995). Aus biomechanischen Experimenten wird geschlossen, dass es einer etwa doppelt so hohen Gewalteinwirkung bedarf, den Talus zu fakturieren, als es für eine Fraktur der benachbarten Tibia und des Calcaneus erforderlich ist (Peterson et al. 1976). Am häufigsten treten noch Frakturen des Talushalses auf, der eine natürliche Schwachstelle darstellt (Rammelt et al. 2013b). Taluskorpusfrakturen entstehen durch massive Gewalteinwirkung, wobei das Sustentaculum tali als kräftigster Teil des Calcaneus als Hebel wirkt (Peterson et al. 1976).

Zu den peripheren Talusfrakturen werden die Taluskopf- und -fortsatzfrakturen sowie osteochondrale („flake“) Frakturen gezählt. Taluskopffrakturen sind meist Ausdruck eines (Sub-)Luxationsmechanismus im Chopart-Gelenk (Godoy-Santos et al. 2013). Sie sind bei Kindern sehr selten, und die Hälfte der berichteten Fälle in der Literatur wurden erst verspätet diagnostiziert (Ibrahim et al. 2015). Auch Talusfortsatzfrakturen (Processus lateralis et posterius) sind bei Kindern extrem selten, jedoch bei Fehlverheilung ebenso schmerzhaft wie beim Erwachsenen, da sie das Subtalargelenk irritieren (Leibner et al. 2001). Sie werden aufgrund der schlechten Darstellbarkeit in Standardröntgenaufnahmen in etwa 40 % der Fälle initial übersehen (Wu et al. 2016). Osteochondrale Frakturen entstehen durch Distorsionstraumen am oberen Sprunggelenk und müssen von einer Osteochondrosis dissecans tali abgegrenzt werden, die ebenfalls bereits im Adoleszentenalter auftreten und symptomatisch werden können.

Klassifikation

Zentrale und periphere Frakturen des Talus bei Kindern wurden von Marti (1974) in einer einheitlichen Klassifikation zusammengefasst, die später auch für Erwachsene übernommen wurde (Abb. 1). Typ I entspricht den peripheren Frakturen (Proc. fibularis, Proc. posterior, Taluskopf) und Typ II den undislozierten zentralen Frakturen (Talushals- und -korpus). Typ III beschreibt zentrale Frakturen mit Dislokation in einem Gelenk (zumeist das Subtalargelenk) und Typ IV Korpusfrakturen mit Trümmerzone bzw. Luxationsfrakturen des Talushalses mit Dislokation von mindestens 2 Gelenken. Talushalsfrakturen werden analog zu denen des Erwachsenen anhand ihres Dislokationsgrades nach Hawkins (1970) klassifiziert (Abb. 1). Die Gefahr der Ausbildung einer posttraumatischen avaskulären Knochennekrose (AVN) des Taluskorpus steigt mit zunehmendem Dislokationsgrad, sodass den genannten Klassifikationen eine gewisse prognostische Bedeutung zukommt (Rammelt et al. 2013b; Zwipp und Rammelt 2014). Mit höherem Patientenalter (ab 12 Jahren) nimmt die Anzahl an Hochenergieverletzungen und damit auch die Frakturschwere und der Dislokationsgrad deutlich zu (Eberl et al. 2010; Smith et al. 2010).

Aufgrund der zentralen Stellung des Talus als Schaltknochen zwischen Unterschenkel und Fuß mit der Beteiligung an 3 funktionell essenziellen Gelenken führen selbst geringe residuelle Fehlstellungen und Inkongruenzen nach Talusfrakturen zu erheblichen Einschränkungen der globalen Fußfunktion (Rammelt et al. 2005).

Der wachsende Talus weist keine Fähigkeit zur spontanen Korrektur nach dislozierten Frakturen auf (Zwipp und Rammelt 2006).

Trotz der geringen Inzidenz sind zahlreiche Fälle von Fehlverheilungen mit erheblichen funktionellen Defiziten sowohl nach nicht anatomischer geschlossener Reposition (Schwarz und Gebauer 1983; Zwipp und Ranft 1991) als auch nach Osteosynthese intraartikulärer Trümmerfrakturen beschrieben (Jensen et al. 1994; Linhart und Höllwarth 1986; Zwipp und Rammelt 2006).

Die Blutversorgung erfolgt prinzipiell über alle 3 Hauptgefäße des Unterschenkels und Fußes. Aufgrund des über 60 %igen Knorpelüberzuges des Talus sind jedoch die Bezirke, an denen Blutgefäße in den Talus eintreten können, auf die übrigen Regionen, vor allem Kapsel- und Bandansätze, beschränkt. Insbesondere der Taluskorpus ist bei dislozierten Frakturen des Talushalses prinzipiell gefährdet, da die Blutversorgung hauptsächlich vom Sinus und Canalis tarsi aus erfolgt (Abb. 2). Nur die sogenannten Deltoideus-Äste im gleichnamigen Band stellen dann die letzte Reserve der Blutversorgung des Taluskörpers dar (Mulfinger und Trueta 1970), sodass bei der operativen Versorgung von Talusfrakturen keinesfalls das Lig. deltoideum disseziert werden sollte – zur besseren Übersicht über den Talusdom ist in diesen Fällen eher eine Innenknöchelosteotomie indiziert (Rammelt et al. 2013b).

Diagnose

Klinik

Zentrale Talusfrakturen führen bei den betroffenen Kindern zu starken Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Bei Luxationsfrakturen ist eine Deformität mit erheblichem lokalem Druck auf die Weichteile sichtbar. Bei peripheren Talusfrakturen werden die Schmerzen im Verlauf der peritalaren Bänder projiziert. Frakturen des Proc. fibularis (lateralis) tali werden bei Kindern in teilweise über 40 % der Fälle nach schweren Distorsionen primär übersehen (Wu et al. 2016).

Radiologie

Standardröntgenaufnahmen des oberen Sprunggelenks in 2 Ebenen lassen die meisten Talusfrakturen auch bei geringer Dislokation erkennen (Abb. 3). Da die Fußwurzelknochen beim Kind noch weitgehend knorpelig angelegt sind, erscheinen die radiologischen Gelenkspalten weiter als beim Erwachsenen und es kommt zu weniger Überlagerungen der knöchernen Konturen. Dennoch kann es bei inadäquaten Röntgenprojektionen – insbesondere bei mehrfachverletzten Kindern – zum Übersehen dieser seltenen Verletzungen kommen. Die Computertomografie (CT) lässt die 3-dimensionale Frakturgeometrie und Fortsatzfrakturen – hauptsächlich bei komplexeren Frakturformen der Adoleszenten – erkennen. Mithilfe der Magnetresonanztomografie (MRT) können zudem okkulte und Stressfrakturen nachgewiesen werden (Zwipp und Rammelt 2014).

Akute osteochondrale Frakturen der (meist lateralen) Taluskante müssen von den typischerweise posteromedial gelegenen, schüsselförmigen chronischen osteochondralen Läsionen (Osteochondrosis dissecans) abgegrenzt werden. In diesen Fällen ist die MRT zur Abgrenzung der Läsionen sinnvoll.

Frakturen des Talus müssen von anatomischen Varianten wie dem recht häufigen Os trigonum am Hinterrand des Taluskorpus abgegrenzt werden. In einer Longitudinalstudie an 261 gesunden Kindern in Ohio fanden Knapik et al. (2019) ein Os trigonum in 18 % der Fälle. Bis zur Adoleszenz kam es in 70 % der Fälle zu einer Verschmelzung mit dem Taluskorpus, bei Mädchen mit durchschnittlich 9,5 Jahren und bei Jungen mit durchschnittlich 11 Jahren. Die Autoren empfehlen daher prinzipiell ein Zuwarten bei Auftreten eines Os trigonum vor diesem Alter. Auch Raritäten wie der Talus secundarius (Abb. 4) und Talus bipartitus manifestieren sich oft in der Adoleszenz mit zunehmender Ossifikation und werden aufgrund des sehr seltenen Auftretens meist als Pseudarthrosen oder entzündliche Veränderungen fehlgedeutet, was prolongierte Verläufe nach sich ziehen kann (Rammelt et al. 2011, 2020). Akzessorische Knochen werden nicht selten durch Bagatelltraumen wie Sprunggelenksdistorsionen symptomatisch (Glard et al. 2009). Die Resektion von symptomatischen Ossikeln führt zuverlässig zum Beschwerderückgang, oft auch zur völligen Schmerzfreiheit.

Therapie

Konservative Therapie

In der CT (bzw. MRT) nicht dislozierte zentrale und periphere Talusfrakturen können mit guten Erfolgsaussichten konservativ behandelt werden (Abb. 5). Die Ruhigstellung erfolgt für 3–4 Wochen im Cast unter konsequenter Entlastung und wird unter beschwerdeadaptierter Belastungssteigerung im Spezialstiefel fortgesetzt (Parikh und Denning 2020). Dieses Regime führt insbesondere bei Kindern unter 12 Jahren in etwa zwei Dritteln der Fälle zum Erfolg (Eberl et al. 2010).

Operative Therapie

Therapie der Wahl bei allen dislozierten Taluskorpus- und -halsfrakturen ist die offene anatomische Reposition und übungsstabile Osteosynthese, die zumeist mit Schrauben durchgeführt wird (Abb. 6). Um eine ausreichende Übersicht über die Reposition der anatomischen Achsen sowie des oberen und unteren Sprunggelenks zu erzielen, sind hierfür regelmäßig bilaterale Zugänge erforderlich (Cronier et al. 2004). Müssen die Schrauben aus mechanischen Gründen nahe eines Gelenks oder durch den Gelenkknorpel eingebracht werden, empfiehlt sich die Versenkung weit unter Knorpelniveau bzw. die Verwendung von Doppelgewindeschrauben (Rammelt et al. 2013b).

Taluskopffrakturen werden bei Dislokation mit Schrauben oder Kirschner-Drähten fixiert, kleinere Fragmente auch mit resorbierbaren Stiften (Ibrahim et al. 2015). Dislozierte und instabile osteochondrale Taluskantenfrakturen werden mit Fibrinkleber und resorbierbaren Stiften fixiert (Abb. 7). Bei symptomatischen chronischen osteochondralen Läsionen erfolgt stadienabhängig die meist arthroskopische Anbohrung, Mikrofrakturierung, Fibrinklebung oder Refixierung (Kramer et al. 2015).

Dislozierte Talusfortsatzfrakturen werden entweder anatomisch refixiert oder bei ausreichender Größe reseziert (Leibner et al. 2001). Eine zusätzliche Gelenktransfixation ist nur bei hochgradig instabilen Luxationsfrakturen bzw. kritischen Weichteilverhältnissen, in diesen Fällen mit tibiometatarsalem Fixateur externe, angezeigt.

Komplikationen

Posttraumatische Arthrose

Frakturen des Talus sind auch bei Kindern aufgrund der hohen Verletzungsenergie zum Unfallzeitpunkt komplikationsträchtig. Aufgrund der regelhaften Gelenkbeteiligung ist auch bereits im Kindesalter mit der Ausbildung posttraumatischer Arthrosen zu rechnen (Abb. 8a). Die Anzahl der Komplikationen steigt mit dem Alter und der Verletzungsschwere (Eberl et al. 2010; Smith et al. 2010; Kruppa et al. 2018). Smith et al. (2010) sahen nach durchschnittlich 2 Jahren immerhin bei 5 von 29 Patienten (17 %) Arthrosezeichen. Meier et al. (2005) stellten im Langzeitverlauf, durchschnittlich 11 Jahre nach der Verletzung, die Notwendigkeit einer Arthrodese des oberen Sprunggelenks in 3 von 12 Fällen (25 %) fest, bei einem dieser Patienten musste nach Infekt sogar eine pantalare Arthrodese durchgeführt werden. Kruppa et al. (2018) fanden Arthrosezeichen in einem oder mehr Gelenken in 12 von 21 Kindern (57 %) und Pseudarthrosen in 14 % mit mindestens 12 Monaten Nachuntersuchungszeit. Auch die scheinbar harmloseren osteochondralen Frakturen und Läsionen haben bei Kindern eine Revisionsrate von immerhin 27 % (Kramer et al. 2015).

Avaskuläre Talusnekrose

Die Gefahr der Entwicklung einer avaskulären Nekrose (Abb. 8b) bei kindlichen Talushals- und -korpusfrakturen steigt mit dem Grad der Dislokation (Eberl et al. 2010; Kruppa et al. 2018). Im Gegensatz zu den Erwachsenen ist jedoch auch bei nicht oder minimal verschobenen zentralen Talusfrakturen in etwa 16 % der Fälle mit einer AVN zu rechnen (Canale und Kelly 1978; Letts und Gibeault 1980; Rammelt et al. 2000). Die Gründe hierfür sind aufgrund der geringen Fallzahlen spekulativ. Möglicherweise führt die hohe Energie des meist direkten Traumas, die für eine Fraktur des kindlichen Talus notwendig ist, zu erheblichen Weichteilschäden und zentralen Kompressionszonen mit Kompromittierung der Blutzufuhr. Andererseits könnte durch die hohe Elastizität eine spontane Rückstellung initial gering dislozierter Frakturen erfolgen, die dann in der Röntgendiagnostik nicht disloziert erscheinen.

Die Mehrzahl der avaskulären Talusnekrosen nach unverschobenen oder minimal dislozierten Frakturen wurde bei Kindern unter 6 Jahren, insbesondere bei verspätet diagnostizierten Frakturen, beobachtet (Rammelt et al. 2000). Die Entstehung einer avaskulären Nekrose führt allerdings nicht zwangsläufig zu einer posttraumatischen Arthrose. Der Spontanverlauf bei partiellen Nekrosen des Taluskorpus ist generell gut mit einer schrittweisen Remodellierung des Talus im Verlauf von 2 Jahren („creeping substitution“). Eine prolongierte Entlastung des betroffenen Fußes erscheint daher nicht notwendig (Schuind et al. 1983).

Manifeste Probleme mit der Notwendigkeit rekonstruktiver Eingriffe nach Talusfrakturen entstehen in erster Linie durch konservative Therapie oder inadäquate Reposition dislozierter Frakturen. Die Folge sind Pseudarthrosen, Gelenkfehlstellungen bzw. Achsenabweichungen, typischerweise mit Varusfehlstellung und Verkürzung der medialen Fußsäule (Rammelt et al. 2005; Jindal et al. 2014). Eine rechtzeitige Korrekturosteotomie kann gerade im Kindesalter in ausgewählten Fällen mit dem Erhalt der Gelenkflächen einhergehen (Zwipp und Rammelt 2006). Bei manifester Arthrose bleibt nur die Korrekturarthrodese als Therapieoption, um zumindest Anschlussarthrosen zu verhindern (Zwipp und Ranft 1991).

Calcaneusfrakturen

Inzidenz, Ätiologie und Pathomechanik

Calcaneusfrakturen machen nur 0,05–0,15 % aller kindlichen Frakturen aus. Lediglich 5 % aller Calcaneusfrakturen entfallen auf Kinder (Jonasch und Bertel 1981). Unfallursache sind zumeist Stürze aus mittlerer und größerer Höhe oder Verkehrsunfälle. Der Altersgipfel liegt zwischen 8–12 Jahren (Schantz und Rasmussen 1988; Tachdjian 1990; Vosburgh et al. 1995).

Bei Kleinkindern werden Stressfrakturen bei Laufbeginn („toddler’s fracture“) am Calcaneus beschrieben. Die Kinder verweigern das Laufen, nach 2 Wochen zeigt sich im Röntgenbild eine halbmondförmige Sklerose im Tuber calcanei. Diese Frakturen heilen in den berichteten Fällen folgenlos aus (Schindler et al. 1996). Bei Kindern ist noch ein größerer Anteil der Frakturen extraartikulär, bei Jugendlichen ähneln Unfallmechanismus und Frakturanatomie zunehmend denen beim Erwachsenen (Schmidt und Weiner 1982; Inokuchi et al. 1998; Yu et al. 2012). Der Anteil extraartikulärer Frakturen beträgt nach den hierzu vorliegenden Zahlen aus der Serie von Schmidt und Weiner (1982) bei Kindern unter 7 Jahren 92 %, zwischen 8–14 Jahren 61 % und bei Jugendlichen von 15 Jahren und älter nur noch 38 %. Eine ähnliche Verteilung fanden Inokuchi et al. (1998). Allerdings lag die Zahl intraartikulärer Frakturen in 2 kleineren Serien bei Kindern von durchschnittlich 6 Jahren bei 66 % (de Beer et al. 1989) bzw. sogar bei 74 % (Brunet 2000).

Aufgrund des Unfallmechanismus finden sich in etwa einem Drittel der Fälle weitere Verletzungen, was die Diagnostik zuweilen erschwert. Der Anteil von Begleitverletzungen am Achsenskelett liegt bei Kindern mit 5 % etwas niedriger als beim Erwachsenen, bei denen die Koinzidenz mit Wirbelsäulenverletzungen mit 10 % angegeben wird (Schmidt und Weiner 1982).

Diagnose

Klinik

Klinisch imponieren Schwellung, Hämatom und Druckschmerz über der Ferse (Abb. 9). Die Kinder entlasten den betroffenen Fuß. Die seitliche und die axiale Röntgenaufnahme des Calcaneus bilden die Grundlage der radiologischen Diagnostik. Aufgrund der geringen Inzidenz und variablen Klinik wurden in der Serie von Schmidt und Weiner (1982) immerhin 16 von 59 Frakturen verspätet diagnostiziert.

Radiologie

Tubergelenkwinkel (Böhler-Winkel) und Gissane-Winkel

Die Streuungsbreite der Normwerte für die radiologischen Parameter ist beim kindlichen Calcaneus noch größer als beim Erwachsenen und liegt für den Tubergelenkwinkel (Böhler-Winkel) zwischen 14–58° und für den Gissane-Winkel zwischen 90–147°, weswegen ein seitliches Bild der Gegenseite in Erwägung gezogen werden sollte (Boyle et al. 2011; Clint et al. 2010). Als Zeichen der Plastizität zeigten Clint et al. (2010) bei der Analyse 227 kindlicher Calcanei eine erhebliche Veränderung des Tubergelenkwinkels in Abhängigkeit vom Alter. Während der Tubergelenkwinkel bis zum 5. Lebensjahr mit Werten bis zu 15° eher flacher war, zeigte sich im Alter von 5–10 Jahren ein deutlicher Anstieg mit physiologischen Werten bis zu 55°. Im Alter von 13 Jahren betrug der durchschnittliche Tubergelenkwinkel wie beim Erwachsenen 37°.

Calcaneusapophyse

Die Apophyse des Calcaneus am Tuber ist im seitlichen Röntgenbild bei Mädchen zwischen 5–13 Jahren, bei Jungen zwischen 7–15 Jahren sichtbar. Sie hat regelmäßig ein fragmentiertes Erscheinungsbild in der seitlichen Röntgenaufnahme. Fallweise ist die akute Fraktur dieser Apophyse beschrieben, die mit Nahtankern refixiert wurde (Imai et al. 2007; Jung et al. 2008). Dies ist von einer entzündlichen Veränderung (Apophysitis) bzw. Überlastung (Morbus Sever) abzugrenzen (Abb. 10). Die Röntgenaufnahme ist somit immer in Zusammenhang mit der Klinik (Schmerzen über dem Tuber calcanei) zu bewerten.

Extraartikuläre Frakturen betreffen in der Regel das Tuber calcanei und zeigen manchmal eine Fissur oder unverschobene Fraktur, die in die posteriore Facette hineinläuft (Cole et al. 1995). Die Diagnose kann manchmal schwierig sein, da die Kinder die Schmerzen im Bereich des Tuber calcanei nicht genau spezifizieren können. Wiley und Profitt (1984) berichteten über eine verzögerte Diagnosestellung bei 43 % der extraartikulären Calcaneusfrakturen in ihrer Serie.

Zur Diagnosesicherung und zum Ausschluss einer intraartikulären Verwerfung ist die CT geeignet. Hierfür stehen „Low dose“- und „Cone beam“-Protokolle zur Verminderung der Strahlenbelastung zur Verfügung (Ludlow 2018).

Klassifikation

Die Einteilung kindlicher Calcaneusfrakturen erfolgt nach der Analyse von 146 Frakturen nach Rowe et al. (1963) sowie in der Modifikation von Schmidt und Weiner (1982) in (Abb. 11):

Extraartikuläre Frakturen

Typ 1: Frakturen der Tuberositas, des Sustentaculum tali oder des Proc. anterior
Typ 2: Entenschnabelfrakturen (Avulsionsfrakturen der Achillessehne am Tuber)
Typ 3: Schrägfrakturen der Tuberositas hinter dem Subtalargelenk

Intraartikuläre Frakturen

Typ 4: Fraktur der Tuberositas mit Beteiligung des Subtalargelenks
Typ 5: Impressionsfraktur des Subtalargelenks

Frakturen mit Beteiligung des sekundären Ossifikationszentrums

Typ 6: Frakturen des sekundären Ossifikationszentrums, schwerer Knochenverlust am Achillessehnenansatz

Abb. 11
Klassifikation der kindlichen Calcaneusfrakturen nach Rowe et al. (1963), modifiziert von Schmidt und Weiner (1982): a extraartikuläre Frakturen, b intraartikuläre Frakturen, c Substanzverlust der Apophyse mit nachfolgender Wachstumshemmung

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Unter Typ 5 werden die klassischen Typen nach Essex-Lopresti (1952), „joint depression type“ (5B) und „tongue type“ (5A) eingeordnet.

Die Frakturen mit Verwerfung des Subtalargelenks bei Adoleszenten werden in Analogie zum Erwachsenen nach Sanders (1992) entsprechend der Anzahl der dislozierten Frakturlinien im koronaren CT-Schnitt klassifiziert:

Typ 1: nicht disloziert
Typ 2: eine dislozierte Frakturlinie
Typ 3: 2 dislozierte Frakturlinien
Typ 4: 3 und mehr dislozierte Frakturlinien

Therapie und Ergebnisse

Kindliche Calcaneusfrakturen bieten ein breites Spektrum an Verletzungen, und somit muss die Therapie der individuellen Pathologie und dem Lebensalter angepasst werden. Aufgrund der insgesamt geringen Fallzahlen bei hoher Variabilität liegen in der Literatur mehrheitlich Fallberichte und Fallserien, aber keine Behandlungsempfehlungen mit höhergradiger Evidenz vor.

Notfalleingriffe

Offene Frakturen, akutes Kompartmentsyndrom sowie Frakturen mit erheblichem Fragmentdruck von innen auf die Weichteile stellen Notfalleingriffe dar. Offene Calcaneusfrakturen mit erheblichem Weichteilschaden können z. B. durch Verletzungen an selbstfahrenden Rasenmähern entstehen.

Extraartikuläre Frakturen

Eine gefährliche Sonderform extraartikulärer Calcaneusfrakturen stellen erheblich dislozierte Avulsionsfrakturen der Achillessehne am Oberrand des Tuber calcanei beim Jugendlichen dar, die nach ihrem radiologischen Erscheinungsbild auch als Entenschnabelfrakturen bezeichnet werden. Aufgrund des erheblichen Fragmentdrucks auf die vulnerable Haut über dem Achillessehnenansatz besteht die Notfallindikation zur offenen Reposition und Zugschraubenosteosynthese, um die ansonsten unvermeidliche Ausbildung einer Vollhautnekrose zu verhindern. Gelegentlich entstehen offene Frakturen. Auch bei geschlossenen Avulsionsfrakturen mit geringem Weichteilschaden wird generell die operative Therapie mit stabiler Fixierung und anschließender Ruhigstellung im Spitzfußcast empfohlen, um einer sekundären Dislokation durch den Zug der Achillessehne vorzubeugen (Cole et al. 1995; Inokuchi et al. 1998). Als Alternative zur reinen Schraubenosteosynthese stehen winkelstabile Platten zur Verfügung, die seitlich angebracht werden.

Mit Ausnahme der Entenschnabelfrakturen erfolgt die Behandlung extraartikulärer Frakturen des Tuber calcanei zur Vermeidung eines exzentrischen Zugs der Achillessehne im Unterschenkelcast für 3–4 Wochen unter beschwerdeadaptierter Belastung (Parikh und Denning 2020). Liegt eine ausgeprägte Verkürzung und Verbreiterung des Calcaneus vor, ist die perkutane Reposition und Kirschner-Draht- oder Schraubenosteosynthese indiziert. Kirschner-Drähte werden üblicherweise nach 4–6 Wochen über Stichinzisionen entfernt.

Intraartikuläre Frakturen

Calcaneusfrakturen bei Säuglingen und Kleinkindern (Abb. 12) werden in gutem Erfolg unter Entlastung von 3–4 Wochen im Unterschenkelcast behandelt (Schindler et al. 1996).

Der kindliche Calcaneus verfügt über eine gewisse Fähigkeit zur spontanen Korrektur. 2 retrospektive Langzeitanalysen haben bei konservativer Therapie dislozierter intraartikulärer Frakturen gute funktionelle Ergebnisse ergeben (Brunet 2000; Ceccarelli et al. 2000), was sich mit den Beobachtungen aus früheren Serien deckt (Schantz und Rasmussen 1988). Allerdings zeigen sich in den genannten Studien nach 12–17 Jahren durchaus degenerative Veränderungen im Subtalargelenk sowie Verkürzung und Verbreiterung der Kontur des Calcaneus. Das Potenzial zur Spontankorrektur verliert sich zudem mit Abschluss des Wachstums. Ceccarelli et al. (2000) fanden bei Jugendlichen zwischen 15–17 Jahren mit dislozierten intraartikulären Frakturen signifikant schlechtere Ergebnisse nach konservativer Therapie im Vergleich zur operativen Therapie.

Da das genaue Ausmaß der spontanen Korrektur und die klinische Relevanz der erkennbaren residuellen Fehlstellungen aus den geringen vorliegenden Fallzahlen nicht bekannt ist, wird im Allgemeinen die offene Reposition und Osteosynthese schwer dislozierter kindlicher Calcaneusfrakturen empfohlen (Petit et al. 2007; Summers et al. 2009; Yu et al. 2012). Im eigenen Vorgehen erfolgt dies bei deutlicher intraartikulärer Stufenbildung (über 2 mm), insbesondere bei zusätzlicher Fragmentdehiszenz. Beim Jugendlichen ab 15 Jahren sollten dieselben Kriterien wie beim Erwachsenen gelten (Gelenkstufe > 1mm, Verbreiterung bzw. Höhenminderung von mehr als 20 % im Vergleich zur Gegenseite).

Die klassische Versorgung erfolgt mittels lateraler Plattenosteosynthese, wobei kleinkalibrige Platten zum Einsatz kommen (Rammelt et al. 2013a). Mit diesem Vorgehen werden in mehreren Serien einheitlich gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse bei guter Wiederherstellung der anatomischen Form des Calcaneus, gemessen an der Aufrichtung des Böhler-Winkels, berichtet (Petit et al. 2007; Schneidmüller et al. 2007; Summers et al. 2009; Yu et al. 2012).

Bei einfachen Frakturformen ist die perkutane Reposition und Schraubenosteosynthese (Abb. 13), ggf. unter arthroskopischer Kontrolle der Gelenkreposition, eine weichteilschonende Therapiealternative (Sanders und Rammelt 2013). Mittlerweile haben sich auch bei kindlichen Calcaneusfrakturen in Analogie zum Erwachsenen minimalinvasive Verfahren mit Gelenkreposition über Sicht mittels eines kleinen, schräg verlaufenden Zugangs direkt über dem Sinus tarsi sowie die anschließende perkutane Schraubenosteosynthese als gewebeschonende Alternative zur lateralen Plattenosteosynthese etabliert (Rammelt et al. 2016). Die Ergebnisse sind in der eigenen Erfahrung (Abb. 14) sowie den wenigen publizierten Serien mit perkutaner bzw. minimalinvasiver Schraubenosteosynthese durchweg positiv (Feng et al. 2016; Tong et al. 2018). Die Beweglichkeit nach perkutaner Versorgung ist aufgrund des geringen Narbenzugs sehr gut (Abb. 15). Die Fallzahlen sind jedoch für jede der genannten Methoden zu gering und Vergleichsgruppen nicht vorhanden, sodass die Ergebnisse noch mit Vorsicht interpretiert werden müssen.

Postoperativ wird der betroffene Fuß für 6 Wochen im eigenen Schuh mit 15 kp teilbelastet. Bei jüngeren Kindern (unter 12 Jahren) erfolgt die Ruhigstellung und Entlastung in einer Schiene. Die Belastung wird beschwerdeadaptiert und schrittweise ab der 7. Woche gesteigert.

Komplikationen

Komplikationen nach Osteosynthese kindlicher Calcaneusfrakturen sind relativ selten. In der Literatur genannt werden Wunddehiszenz, störende Implantate sowie eine Irritation der Peronealsehnen (Petit et al. 2007). Bei konservativer Therapie dislozierter, intraartikulärer Calcaneusfrakturen wurden im Gegensatz zu nicht oder gering dislozierten Frakturen mittelfristig deutliche Bewegungseinschränkungen gesehen, jedoch nur wenige Beschwerden (Wiley und Profitt 1984). Die Folgen fehlverheilter Frakturen bei Jugendlichen ab einem Alter von 14 Jahren sind prinzipiell dieselben wie beim Erwachsenen mit Höhenminderung, Verbreiterung und Achsenabweichung des Rückfußes in der Horizontalebene im Sinne einer Varus- oder Valgusfehlstellung (Zwipp und Rammelt 2006).

Funktionelle Defizite werden nach verspätet behandeltem Kompartmentsyndrom gesehen (s. Kap. „Verletzungen der Chopart- und Lisfranc-Gelenke beim Kind“). Inwieweit langfristig mit der Entwicklung posttraumatischer Arthrosen zu rechnen ist, kann anhand der aktuellen Datenlage nicht gesagt werden. Insgesamt scheinen Calcaneusfrakturen im Kindesalter deutlich weniger komplikationsträchtig als bei Erwachsenen und auch prognostisch günstiger als kindliche Talusfrakturen zu sein.

Literatur

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Springer Medizin

Talus- und Calcaneusfrakturen beim Kind

Talusfrakturen

Inzidenz, Ätiologie und Pathomechanik

Klassifikation

Diagnose

Klinik

Radiologie

Therapie

Konservative Therapie

Operative Therapie

Komplikationen

Posttraumatische Arthrose

Avaskuläre Talusnekrose

Calcaneusfrakturen

Inzidenz, Ätiologie und Pathomechanik

Diagnose

Klinik

Radiologie

Tubergelenkwinkel (Böhler-Winkel) und Gissane-Winkel

Calcaneusapophyse

Klassifikation

Therapie und Ergebnisse

Notfalleingriffe

Extraartikuläre Frakturen

Intraartikuläre Frakturen

Komplikationen