Spinale Muskelatrophien

Bei den spinalen Muskelatrophien (SMA) handelt es sich um eine Gruppe genetischer Erkrankungen, die durch eine primäre Schädigung der spinalen Motoneurone gekennzeichnet sind. Im Kindes- und Jugendalter ist das bis auf wenige Ausnahmen die SMA durch Mutationen im SMN1-Gen auf Chromosom 5. Die Erkrankung wird autosomal-rezessiv vererbt und tritt mit einer Inzidenz von mindestens 1:10.000 auf. Klinisch manifestiert sich die spinale Muskelatrophie als ein Krankheitsspektrum mit sehr unterschiedlichem Schweregrad. Je nach maximal erreichter motorischer Funktion unterscheidet man klinisch 3 Verlaufsformen:

Unter den 3 Typen der SMA ist der Typ I der häufigste und macht über die Hälfte der SMA-Fälle im Kindesalter aus. Die SMA Typ I gehört damit bisher zu den häufigsten genetisch bedingten Todesursachen im Kindesalter. Die unterschiedliche Manifestation der spinalen Muskelatrophie wird vor allem durch die individuelle Anzahl der SMN2-Genkopien verursacht. Hierbei handelt es sich um ein Gen, das partiell die Funktion des SMN1-Gens übernehmen kann. Statistisch führt eine höhere Anzahl von SMN2-Kopien zu einem milderen Phänotyp. Eine eindeutige Vorhersage für einen individuellen Patienten lässt sich daraus aber nicht ableiten.

Gemeinsames klinisches Merkmal der spinalen Muskelatrophien ist eine proximal betonte Muskelschwäche in Verbindung mit einer normalen zerebralen Funktion. Der Symptombeginn kann je nach Schweregrad in jedem Lebensalter von Geburt bis zum späten Erwachsenenalter liegen.

Bei dieser Form treten erste Symptome meist in den ersten Lebensmonaten auf. Leitsymptome im Kindesalter sind:

Bei der seltenen neonatalen Verlaufsform kann bereits bei Geburt eine respiratorische Insuffizienz mit Beatmungspflichtigkeit auftreten. Typischer ist aber, dass die respiratorischen Probleme innerhalb des 1. Lebensjahres zunehmen. Die Schwäche der Atemmuskulatur führt neben einer Hypoventilation vor allem zu einem ineffizienten Hustenstoß, sodass insbesondere im Rahmen von Atemwegsinfekten ein hohes Risiko für Atelektasen und bakterielle Superinfektionen bis hin zur Beatmungspflichtigkeit besteht. Im Verlauf macht die Beteiligung der Schluckmuskulatur oft die Ernährung über eine Sonde erforderlich. Eine Herzbeteiligung tritt bei der spinalen Muskelatrophie nicht auf. Ohne medikamentöse Therapie ist der Krankheitsverlauf in Bezug auf die Muskelschwäche langsam progredient, kann aber in einigen Fällen über längere Zeiträume stabil bleiben. Eine Bewegung der Extremitäten gegen die Schwerkraft ist selten möglich. Ohne Beatmung oder medikamentöse Therapie, versterben 90 % der Kinder mit SMA Typ I innerhalb der ersten 2 Lebensjahre. Bei Kindern, die im Krankheitsverlauf nie eine aktive Kopfkontrolle erreicht haben, ist die Prognose noch ungünstiger.

Hier ist der Krankheitsverlauf leichter und der Krankheitsbeginn liegt meist zwischen dem 6. und 18. Lebensmonat. Auffällig ist initial vor allem die Muskelschwäche, die zu einem motorischen Entwicklungsstillstand oder evtl. zum Verlust motorischer Funktionen führt. Definitionsgemäß erlernen die Kinder das freie Sitzen, aber nicht das freie Gehen. Im Verlauf entwickeln die meisten Patienten mit SMA Typ II eine Hypoventilation, die eine nächtliche nichtinvasive Beatmung erforderlich macht. Die Muskelschwäche und Immobilität führt außerdem zu progredienten Kontrakturen und einer Skoliose. Je nach Schweregrad überleben die meisten Kinder heute bis in das Erwachsenenalter.

Hierbei handelt es sich um die leichteste Verlaufsform mit Symptombeginn nach Erreichen der freien Gehfähigkeit. Der Krankheitsverlauf ist nur langsam progredient und kann über viele Jahre stabil sein. Nicht selten kommt es im langfristigen Verlauf zum Verlust der Gehfähigkeit. Eine klinisch relevante respiratorische Beteiligung mit Beatmungspflichtigkeit ist beim Typ III eher selten und die Lebenserwartung ist kaum eingeschränkt.

Neben der häufigen spinalen Muskelatrophie mit Mutationen im SMN1-Gen gibt es einige seltene Sonderformen, die in Tab. 1 zusammengefasst sind.

Aufgrund von Schluckstörungen ist im Verlauf meist eine Sondenernährung erforderlich. Das kann vorübergehend über eine nasale Sonde oder längerfristig über eine PEG-Sonde erfolgen. Aufgrund der geringen Reserven sollte auch im Rahmen von akuten Erkrankungen möglichst rasch eine ausreichende Kalorienzufuhr angestrebt werden. Nicht unumstritten ist die Frage, ob eine nichtinvasive oder invasive Beatmung bei Säuglingen mit SMA Typ I aufgrund der Schwere der Erkrankung sinnvoll ist. Hierbei handelt es sich um einen kontinuierlichen Entscheidungsprozess. Es erscheint sinnvoll, die verschiedenen Optionen und die damit verbundenen Auswirkungen auf die Lebenslänge und Lebensqualität mit den Eltern vor definitiven Therapieentscheidungen zu besprechen. Unter Berücksichtigung des Schweregrads der Erkrankung, medikamentöser Therapiemöglichkeiten und der Einstellung und Ressourcen der Eltern muss dann eine individuelle Entscheidung getroffen werden. Falls möglich, ist es sehr hilfreich, therapeutische Maßnahmen im Rahmen einer möglichen akuten Verschlechterung vorausschauend festzulegen.

Bei Patienten mit SMA Typ II und III ist neben der Physiotherapie eine adäquate Hilfsmittelversorgung zum Erhalt der Beweglichkeit und Mobilität sinnvoll. Bereits im Kindergartenalter sollte ggf. durch die Versorgung mit einem (Elektro-)Rollstuhl eine selbstständige Fortbewegung der Betroffenen ermöglicht werden. Bei progredienter Skoliose oder Kontrakturen kann bei älteren Kindern eine operative Korrektur sinnvoll sein. Aufgrund der Immobilität besteht ein erhöhtes Risiko für Osteoporose, sodass auf eine ausreichende Vitamin-D-Zufuhr bzw. Supplementation geachtet werden sollte. Die Beteiligung der Atemmuskulatur muss regelmäßig durch eine Lungenfunktionstestung untersucht werden. Liegt die Vitalkapazität unter 50 % der altersentsprechenden Norm oder bestehen klinische Hinweise auf eine nächtliche Hypoventilation, sollte eine Untersuchung mittels Polysomnografie erfolgen. Eine eventuell erforderliche Beatmung erfolgt in der Regel nichtinvasiv über eine Maske und ist meist nur nachts erforderlich. Dadurch lässt sich die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der betroffenen Patienten deutlich verbessern. Bei einem Peak-Cough-Flow unter 180 l/min oder bei rezidivierenden Infekten muss die Atemtherapie durch Physiotherapie oder eine mechanische Hustenhilfe intensiviert werden. Bei respiratorischen Infekten kann es bei schwerer betroffenen Patienten auch zur vorübergehenden Notwendigkeit der invasiven Beatmung kommen. Nach Abklingen des Infektes und adäquatem Weaning ist aber meist wieder ein Übergang auf eine nichtinvasive Maskenbeatmung möglich. Mit Diagnosestellung sollten die Familien auch auf bestehende Patientenregister für spinale Muskelatrophie hingewiesen werden (http://www.sma-register.de). Dadurch können Betroffene gezielt über neue Therapieempfehlungen und klinische Studien informiert werden.