DGIM Innere Medizin
Autoren
Klaus Dalhoff und Daniel Drömann

Bronchoskopie

Die Bronchoskopie stellt ein wichtiges Element in der Diagnostik und auch in der Therapie von Lungenerkrankungen dar. Ein breites methodisches Spektrum ermöglicht eine optimale Materialentnahme, Staginguntersuchungen bei malignen Erkrankungen sowie zahlreiche Rekanalisationsverfahren bei Stenosierung oder Verschluss der zentralen Atemwege.

Einleitung

Die Bronchoskopie stellt ein wichtiges Element in der Diagnostik und auch in der Therapie von Lungenerkrankungen dar. Ein breites methodisches Spektrum ermöglicht eine optimale Materialentnahme, Staginguntersuchungen bei malignen Erkrankungen sowie zahlreiche Rekanalisationsverfahren bei Stenosierung oder Verschluss der zentralen Atemwege.

Vorbereitung der Untersuchung

Eine Bronchoskopie wird grundsätzlich am nüchternen Patienten nach schriftlicher Aufklärung durchgeführt. Es empfiehlt sich, zuvor eine Lungenfunktionsprüfung mit Blutgasanalyse durchzuführen, um die Ausgangssituation des Patienten vor der Sedierung und Bronchoskopie besser einschätzen zu können.
Vor Untersuchungsbeginn ist eine ausführliche Betrachtung der Bildgebung erforderlich, je nach Indikation muss hierfür eine konventionelle Röntgen-Thorax-Aufnahme oder eine Computertomografie der Lunge vorliegen.
Vor der Bronchoskopie lässt man den Patienten mit Lokalanästhetika via Vernebler inhalieren, ggf. kann zur Bronchodilatation zusätzlich auch mit Beta-2-Sympathomimetika inhaliert werden. Dann wird der Patient mit entblößtem Oberkörper auf eine Untersuchungsliege gelegt und an ein nichtinvasives Kreislaufmonitoring angeschlossen. Die dabei erhobenen Parameter sollten Sauerstoffsättigung, EKG und Blutdruck umfassen.
Der Patient erhält einen peripher-venösen Zugang (in der Regel 18 G oder 20 G). Es werden mehrere Hübe eines Rachensprays mit Lokalanästhetika verabreicht. Außerdem wird zum Schutz des Bronchoskops vor der Sedierung ein Beißschutz in den Mund eingelegt.
Bei stabiler Ausgangssituation wird der Patient nun mit einem Analgetikum (z. B. Morphin-Präparat) und einem Sedativum (z. B. Benzodiazepin oder Propofol) analgosediert. Die Sedierung wird während der Dauer der Untersuchung durch repetitive Gaben kleiner Dosen des Sedativums unter kontinuierlicher Beachtung des Kreislaufmonitorings aufrechterhalten.

Untersuchungstechnik

Ist der Patient ausreichend sediert, kann man nun mit dem flexiblen Bronchoskop durch den Beißschutz und die Mundhöhle bis zu den Stimmlippen vorspiegeln. Hier beachtet man zunächst den Lokalbefund, d. h. insbesondere die Symmetrie der Stimmlippen. Dann wird dort erneut eine Lokalanästhesie über eine direkte Applikation via Bronchoskop verabreicht. Das Bronchoskop wird anschließend noch einmal aus der Mundhöhle zurückgezogen und außerhalb des Patienten mit Kochsalzlösung gespült, da Lokalanästhetika eine antimikrobielle Wirkung haben können.
Anschließend wird erneut die Mundhöhle des Patienten mit dem Bronchoskop intubiert. Nach Passage der Stimmlippen befindet man sich in der Trachea, zu erkennen an den Knorpelspangen im ventralen Teil und der teils kollaptischen Pars membranacea im dorsalen Teil. An der Hauptcarina teilt sich das Bronchialsystem in den linken und rechten Hauptbronchus mit den daraus abgehenden jeweiligen Lappen- und Segmentabgängen. Für eine vollständige Untersuchung wird das gesamte Bronchialsystem inspiziert, um die Schleimhautbeschaffenheit, Stenosen oder Verlegungen durch Fremdgewebe bzw. Fremdkörper oder eitrige Infektionen zu beurteilen.

Infekt, Pneumonie

Im Fall mikrobiologischer Fragestellungen bei persistierenden respiratorischen Infekten und Pneumonien kann man zur Erregerdiagnostik an der entsprechenden Stelle Sekretabsaugungen vornehmen oder nach Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung eine sogenannte bronchoalveoläre Lavage (BAL) gewinnen. Mit einer BAL und den dabei gewonnenen Befunden kann man viele pulmonale, infektiöse, interstitielle und auch rheumatische Krankheitsbilder differenzieren sowie eine Aussage über die derzeitige Krankheitsaktivität machen.

Aspiration

Nach Aspiration von Nahrung oder Fremdkörpern kann man versuchen, diese abzusaugen oder mittels Fangkorb zu bergen. Bei Atelektasen im Rahmen schwerer pulmonaler Infekte entfernt man das verlegende Sekret nicht nur zu diagnostischen, sondern vor allem zu therapeutischen Zwecken.

Tumor

Bei der Tumor diagnostik kann man zur histologischen Sicherung und Einschätzung der Lokalisation bei auffälligen Schleimhautbefunden unter Sicht kleine Biopsien entnehmen. Bei peripher gelegenen Herden entnimmt man unter radiologischer Kontrolle (Durchleuchtung) sogenannte transbronchiale Biopsien. Hierbei kann auch die endobronchiale Lymphknoten-Sonografie mit Entnahme von Feinnadelaspirationszytologien sinnvoll sein, um im Rahmen von Staginguntersuchungen eine Aussage zum lokalen Lymphknotenbefall und damit zur Operabilität des Patienten zu machen.
Bei Tumoren kann es im fortgeschrittenen Stadium zu Stenosierungen des Bronchialsystems kommen. Diese kann man durch Stentimplantation oder endobronchiale Lasertherapie behandeln. Kommt es zu pulmonalen Blutungen mit klinischer Ausbildung von Hämoptysen oder Hämoptoe (z. B. bei Tumoren, nach Trauma, bei Gerinnungsstörungen), können eine Bronchoskopie mit lokaler Applikation von Vasokonstriktoren oder das Einbringen eines Bronchusblockers ebenfalls indiziert sein.

Bronchoskopie-Video

Eine Demonstration einer vollständigen Inspektion des Bronchialsystems ist auf dem Bronchoskopie-Video zu sehen:
Man erkennt hier den rechten Hauptbronchus, etwa nach 2–3 cm abgehend der Oberlappenbronchus mit 3 Segmenten (S): das 1. geht nach apikal, das 2. nach dorsal, das 3. nach ventral. Im Folgenden wird der Bronchus intermedius passiert und die Mittellappensegmente 4 und 5 werden intubiert. Beim Eingang in den Unterlappen (UL) findet sich dorsal das 6. Segment, das apikoposteriore UL-Segment. Etwas weiter in den UL hinein geht lediglich rechtsseitig das parakardiale Segment (7. Segment) ab. Von ventral nach dorsal stellt sich dann die Anordnung der Segmente 8–10 dar.
Mit dem Endoskop zurück zur Hauptcarina passiert man den linken Hauptbronchus. Dieser ist bis zum Oberlappenabgang länger als rechtsseitig. Linksseitig gibt es keinen Zwischenbronchus, da die Segmente 4 und 5 aus dem Oberlappen abgehen, wie im Video zu sehen ist. Die Anordnung der Segmente 1–3 stellt sich analog zur kontralateralen Seite dar. Links haben S1 und S2 häufig einen gemeinsamen Abgang. Beim Blick in den Unterlappeneingang erkennt man dorsal wiederum das 6. Segment. Die verbleibenden Unterlappensegmente finden sich bei regelgerechter anatomischer Anlage wiederum in der Anordnung ventral nach dorsal 8, 9 und 10.

Untersuchungsrisiken

Folgende Risiken für die Bronchoskopie sind zu beachten:
  • respiratorische Partialinsuffizienz,
  • bronchiale Hyperreagibilität,
  • bereits in wachem Zustand ausgeprägte Globalinsuffizienz,
  • obstruktive Ventilationsstörungen.
Zudem werden vor der Bronchoskopie Blutwerte erhoben, da auch Gerinnungsstörungen mit erhöhter Blutungsneigung zu einem größeren periinterventionellen Risiko führen.
Relative Kontraindikationen für eine Bronchoskopie sind:

Abschluss der Untersuchung

Nach Abschluss der Untersuchung entfernt man das Bronchoskop langsam aus dem Bronchialsystem und passiert vorsichtig die Stimmlippen. Der Patient verbleibt bis zum Abklingen der Analgosedierung am nichtinvasiven Kreislaufmonitoring. Aufgrund der pharyngealen Lokalanästhesie und der dadurch erhöhten Aspirationsgefahr sollte der Patient etwa 2 Stunden nach der Untersuchung nüchtern bleiben und am Tag der Untersuchung nicht mehr selbst Auto fahren.