Anästhesie bei Patienten mit Shuntvitien

Prämedikation und Anästhesie bei asymptomatischen Patienten mit ASD für einen nichtherzchirurgischen Eingriff unterscheiden sich nicht grundsätzlich vom Vorgehen beim Herzgesunden. Maßnahmen, die den Druck im rechten Vorhof erhöhen (z. B. PEEP, Valsalva-Manöver), können zur Shuntumkehr führen und müssen wegen der Gefahr einer paradoxen Embolie vermieden werden.

Um eine Shuntumkehr zu vermeiden, sollte auf eine ausreichende linksventrikuläre Vorlast sowie eine stabile Kontraktilität geachtet und der SVR gesteigert werden. Gleichzeitig kann durch leichte Hypokapnie und eine Erhöhung der F_IO₂ versucht werden, den pulmonalvaskulären Widerstand (PVR) zu senken und damit den Gradienten zwischen links- und rechtsatrialem Druck zu erhöhen. Nur selten wird der ASD so groß sein, dass es infolge eines massiven Links-rechts-Shunts zu einer pulmonalen Hyper- und systemischen Hypoperfusion kommt. In diesem Sonderfall können Maßnahmen zur Erhöhung des PVR gerechtfertigt sein.

Eine Sonderform des ASD ist das offene Foramen ovale. Es kommt bei ca. 25 % der Menschen vor und ist meist klinisch inapparent. Bei akuter pulmonaler Hypertension besteht jedoch, ähnlich wie beim ASD, die Gefahr einer paradoxen Embolie. Vorsichtsmaßnahmen entsprechen denen bei ASD.

Kleine VSD mit moderatem Links-rechts-Shunt können bis zum Erwachsenenalter völlig asymptomatisch sein. Ist die pulmonale Durchblutung relevant durch den VSD erhöht, resultiert hieraus eine verminderte pulmonale Compliance mit vergrößerter Atemarbeit bis hin zur respiratorischen Insuffizienz. Typisch sind rezidivierende Infektionen.

Die Prämedikation eines Patienten mit VSD ist abhängig vom Ausmaß der ventrikulären Dysfunktion. Eine Stimulation des Sympathikus erhöht die linksventrikuläre Nachlast und damit u. U. das Shuntvolumen. Andererseits besteht bei ausgeprägter Sedierung infolge Hypoventilation die Gefahr, dass ein schon gesteigerter pulmonaler Druck zusätzlich erhöht wird. Die Narkoseeinleitung kann unter Beachtung der genannten Ziele sowohl i.v. als auch inhalativ erfolgen.

Bei normaler Herzfrequenz, stabiler Kontraktilität und adäquater linksventrikulärer Vorlast ist das Herzzeitvolumen ausreichend. Liegt bereits präoperativ eine Herzinsuffizienz vor (häufige Medikation: Digitalis und Diuretika), benötigen die Patienten perioperativ oft eine positiv inotrope Stimulation. Hier hat sich Dobutamin bewährt, da diese Substanz nicht nur die Kontraktilität erhöht, sondern auch den peripheren Widerstand und damit das Shuntvolumen senkt.

VSD mit Rechts-links-Shunt sind im Erwachsenenalter äußerst selten. Große VSD werden meist im Kindesalter korrigiert, bevor ein fixierter pulmonaler Hypertonus mit Shuntumkehr entstehen kann. Muss dennoch ein Patient mit großem VSD und Rechts-links-Shunt operiert werden, steht die Behandlung des massiven pulmonalen Hochdrucks und die Vermeidung einer akuten Rechtsherzinsuffizienz im Vordergrund.

Patienten mit irreversiblem pulmonalen Hypertonus und Rechts-links-Shunt sind zyanotisch. Die medikamentöse Prämedikation muss daher zurückhaltend erfolgen, um eine weitere Verschlechterung der Oxygenierung durch Hyperkapnie und einen Abfall des peripheren Widerstands mit Zunahme des Shuntvolumens zu vermeiden. Meist sind schon zur Narkoseeinleitung nachlaststeigernde Substanzen notwendig.

Die Möglichkeiten zur Senkung des pulmonalvaskulären Widerstands bei fixiertem pulmonalem Hochdruck sind limitiert. Hierzu zählen eine tiefe Narkose, die Beatmung mit 100 % Sauerstoff, eine mäßige Hyperventilation und die Vermeidung hoher Beatmungsdrücke. Intravenöse Vasodilatatoren (z. B. Nitroglycerin, Phosphodiesterasehemmer, Prostazylin) sind ein wichtiger Bestandteil der Therapie der pulmonalen Hypertonie. Der Reduktion des systemischen Gefäßwiderstands muss dabei jedoch meist durch α₁-Agonisten (z. B. Noradrenalin) entgegengewirkt werden. Falls verfügbar, können inhalierte Vasodilatatoren (NO, Prostazyklin) verabreicht und so eine selektive pulmonale Vasodilatation erzielt werden. Bei Patienten mit präoperativer Zyanose, hohem Hämatokrit und damit hoher Blutviskosität kann eine normovolämische Hämodilution die pulmonale Perfusion verbessern.