Arterielle Hypertonie - Diagnostik und Risikostratifizierung

Im 24-h-Verlauf zeigt das Blutdruckniveau eine charakteristische zirkadiane Rhythmik mit Absenkung um 10–20 % gegenüber dem Tagesmittelwert während des Nachtschlafes, genannt Dipping. Drei Hauptmechanismen (körperliche Aktivität, renale Natrium-Wasser-Effekte und sympathovagales Baroreflex-Resetting) sind vorrangig für das Dipping verantwortlich, die durch zahlreiche „behaviorale“, hormonelle und physikalische Faktoren beeinflusst werden. Für die zirkadian unterschiedliche Kopplung der Einflussfaktoren und Hauptmechanismen dürften Uhren-Gene („clock-genes“) von zentraler Bedeutung sein (Agarwal 2010). Die Bedeutung hormoneller Oszillatoren wie Melatonin, Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, Renin-Angiotensin-Aldosteron oder Wachstumshormon, die charakteristische schlafbezogenen Änderungen zeigen, ist noch unvollständig untersucht. Das nächtliche Blutdruckniveau scheint konsolidierend für die Blutdruckhomöostase während der Tagperiode zu sein. Eine fehlende nächtliche Blutdruckreduktion (Non-Dipping) kann ein wichtiger Hinweis auf eine sekundäre Hypertonie, eine (diabetische) autonome Neuropathie oder das Vorliegen einer Schlafstörung (z. B. Schlafapnoesyndrom) sein. Non-Dipper haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Albuminurie; das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko ist ebenfalls deutlich erhöht.

Die hypertensive Entgleisung bezeichnet einen krisenhaften plötzlichen Anstieg des Blutdrucks auf Werte >230/120 mmHg. Dies stellt ein akutes Regulationsversagen dar und hat bei adäquater Notfallbehandlung kurzfristig eine gute Prognose. Hypertensive Entgleisung ist der Oberbegriff für krisenhaft erhöhte Blutdruckwerte, ob ohne (hypertensive Krise) oder mit Symptomen der akuten Endorganschädigung. Zeichen einer akuten hypertensiven Organschädigung können neurologische Ausfälle (Enzephalopathie), pektanginöser Brustschmerz oder Atemnot bis hin zum Lungenödem sein. Ihr Auftreten kennzeichnet den hypertensiven Notfall.

Ätiologisch wird die Hypertonie in zwei Gruppen unterteilt: in die essentielle oder primäre Hypertonie (ca. 85 % der Fälle), die auf dem Boden polygenetischer und Umweltfaktoren entsteht, und in sekundäre Hypertonieformen, die aufgrund definierter endokriner, renaler oder vaskulärer Einzelursachen entsteht. Faktoren, die zu einer Pseudo- bzw. einer echten therapieresistenten Hypertonie führen, sind unten erwähnt. Diese einfache Unterscheidung dürfte in Zukunft weiter modifiziert werden, da auch bei sog. essentieller Hypertonie zunehmend genetische, konstitutionelle und organbezogene Faktoren identifiziert werden, die auf die pathogenetische Beteiligung dysregulierter (neuro-)endokriner Prozesse hinweisen. Dies gilt insbesondere für die adipositasassoziierte Hypertonie, bei der eine Hyperleptinämie vorliegt. Diese wiederum gilt als wichtiger Faktor für eine Aktivierung der vasokonstriktorischen und renalen Sympathikusäste mit konsekutiver Verschiebung des Baroreflexniveaus zu einem höheren Blutsollwert (Schlaich et al. 2014). Insgesamt verfestigt sich die Auffassung, dass für die langfristige Blutdruckhomöostase ein (zentralnervöser) Sollwert hinterlegt ist, der bei den meisten Formen der arteriellen Hypertonie auf ein pathologisches Niveau verschoben ist, so dass schädliche Drücke nicht nur toleriert, sondern regulativ „eingefordert“ werden. Darüber hinaus bestehen Störungen der endothelialen Funktion, die mit dem jeweiligen angiopathischen Organschaden in einen Circulus vitiosus münden.

Die Prävalenz der Hypertonie hat sich in der deutschen Bevölkerung in den vergangenen 20 Jahren nicht wesentlich verändert. Der Anteil der Personen mit Blutdruckwerten im normalen Bereich (hier 130/85 mmHg) beträgt bei Männern weniger als 40 %, bei Frauen unter 60 %. Es kann davon ausgegangen werden, dass ab dem 50. Lebensjahr jeder Zweite in der Bevölkerung hyperton (>140/90 mmHg) ist. Deutschland belegt damit im internationalen Vergleich einen Spitzenplatz. Unverändert bestehen noch erhebliche Defizite nicht nur in der Erkennung, sondern auch in der (Wolf-Maier et al. 2003) Behandlung des Hochdrucks; dies haben die hochgradig standardisierten Studien des Monika-Projekts sowie die HYDRA-Studie (Sharma et al. 2004) gezeigt. Demnach wird die Hypertonie (>140/90 mmHg) in der ambulanten Versorgung nur in ca. zwei Drittel der Fälle diagnostiziert und laut HYDRA-Studie nur bei ca. 1/5 der Patienten ausreichend behandelt.

Allerdings liegt nur in 4–19 % aller Hypertonuspatienten eine echte therapieresistente Hypertonie vor. Sie ist definiert als Nichterreichen des Zielblutdrucks trotz allgemeiner Therapiemaßnahmen (Lebensstilintervention) und der ausreichend hoch dosierten Kombination von mindestens 3 Antihypertensiva inklusive eines Diuretikums. Häufigste Ursachen hierfür sind ein unbehandeltes obstruktives Schlafapnoesyndrom oder das Vorliegen sekundärer Hypertonieformen. In den meisten Fällen beruht eine unzureichende Blutdruckkontrolle jedoch auf mangelnder (Calhoun et al. 2008) therapeutischer Adhärenz (inkl. Lebensstilintervention) und/oder inadäquater antihypertensiver Medikation (Pseudoresistenz). Weitere Faktoren für eine Pseudoresistenz sind Medikamenteninteraktionen (z. B. NSAR, Steroide inkl. östrogenhaltiger Kontrazeptiva, Ciclosporin etc.) sowie Lebensstilfaktoren (erhöhter Kochsalzkonsum, Glyzyrrhetinsäure – Lakritzkonsum), Alkoholabusus, psychosozialer Stress, Schichtarbeit). Eine falsche Messtechnik (z. B. zu kleine Manschette) kann ebenso wie ein sog. „Weißkittel“-Hypertonus falsch-hohe Messwerte erzeugen. Unter der „Weißkittel“-Hypertonie versteht man zu hohe Blutdrücke aufgrund einer durch die Messsituation psychogen getriggerte Sympathikusaktivierung. Typischerweise besteht dieses Phänomen bei Messungen durch medizinisches Personal; in der ambulanten 24-h-Messungen zeigen sich hingegen häufig normotensive Werte. Ob die „Weißkittel“-Hypertonie einen Krankheitswert besitzt, ist nicht abschließend geklärt. Diese Patientengruppe scheint ein höheres Risiko für die spätere Entwicklung einer essentiellen Hypertonie zu haben.

Oft bleibt eine arterielle Hypertonie jahrelang klinisch inapparent. Allenfalls bestehen unspezifische subjektive Beschwerden wie (morgendliche) Kopfschmerzen, ungerichteter Schwindel, Ohrensausen, Herzklopfen, Palpitationen, Epistaxis oder Belastungsdyspnoe. Bei krisenhaftem Blutdruckanstieg – insb. wenn erstmalig auftretend – zeigen sich Symptome der akuten Endorganschädigung (hypertensiver Notfall, s. oben.), im langfristigen Verlauf dominieren die jeweiligen Symptome der chronischen kardiovaskularen Organschädigung.

Die unbehandelte Hypertonie hat zahlreiche Organschädigungen zur Folge, wodurch die Lebenserwartung deutlich vermindert wird. Umgekehrt senkt eine langjährige Behandlung der Hypertonie das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko im Vergleich zu unbehandelten Patienten um bis zu 60 %. Die Risikostratifizierung nach dem Schweregrad der Blutdruckerhöhung, Endorganschäden, Begleiterkrankungen, Vorliegen eines Diabetes mellitus und etablierter Risikofaktoren ist in Tab. 2 dargestellt. Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko wird als Wahrscheinlichkeit definiert, innerhalb eines definierten Zeitraumes einen Schlaganfall, Myokardinfarkt oder kardiovaskulären Tod zu erleiden und zielt auf eine individualisierte Indikationsstellung zur antihypertensiven Therapie. (Tab. 3). Zur Berechnung dieses Risikos können verschiedene Scores (z. B. PROCAM-Score: http://www.heartscore.org, http://www.chd-taskforce.com) herangezogen werden. Die WHO-Graduierung orientiert sich weniger an Blutdruckniveaus, sondern unterscheidet zwischen einer Hypertonie ohne (WHO-Grad I) und mit Endorganschäden (WHO-Grad II) und mit kardiovaskulären Folgeerkrankungen (WHO-Grad III). Mit jedem Blutdruckanstieg um 20/10 mmHg verdoppelt sich das kardiovaskuläre Erkrankungsrisiko. Das Schlaganfallrisiko eines Patienten mit hypertonen Blutdruckwerten ist im Mittel um das 6-fache erhöht. Das gemeinsame Vorliegen einer arteriellen Hypertonie und eines Diabetes mellitus stellt eine besondere Risikoerhöhung dar. So weisen Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und Hypertonie eine 2,5-fach höhere Gesamtmortalität auf als Diabetiker ohne Hypertonie. Auch die Daten der HYDRA-Studie zeigen eine deutliche Risikoerhöhung durch das gemeinsame Auftreten von Diabetes und Hypertonie: eine KHK kommt beispielsweise bei Patienten mit Diabetes mellitus doppelt so häufig und bei Patienten mit Hypertonie 2,7-mal so häufig vor wie bei Patienten ohne die beiden Erkrankungen. Bei gleichzeitigem Vorliegen der Erkrankungen erhöht sich das KHK-Risiko um den Faktor 4,9, das Risiko einer Nephropathie steigt um den Faktor 4,6, eine Retinopathie kommt sogar 46-mal häufiger vor als bei Personen ohne Hypertonie und Diabetes. Von besonderer Bedeutung ist eine renale Funktionseinschränkung insb. bei Vorliegen bereits einer geringen Mikroalbuminurie (Tab. 4); die derzeit gültigen Kriterien für eine relevante Mikroalbuminurie dürfen neueren prospektiven Studien zufolge als zu hoch angenommen werden. In den letzten Jahren wurde zudem eine umfangreiche Datenbasis für neue Risikomarker erarbeitet, die jedoch noch keinen Eingang in die Leitlinien gefunden haben. Hierzu gehören Parameter des Gefäßalters (z. B. Augmentationsindex), Quantifizierung des arteriellen Kalks und die Messung der Endothelfunktion.

Entgegen früherer Annahmen, die eine stärkere Bedeutung des diastolischen Blutdrucks postulierten, zeigen neuere Untersuchungen die prognostische Bedeutung des systolischen Blutdrucks überdeutlich. Deshalb sollten für die Klassifikation der Hypertonie, die Risikobeurteilung, Behandlungsindikation sowie Definition des Zielblutdrucks immer systolische und diastolische Blutdruckwerte gleichwertig berücksichtigt werden. Eine Ausnahme stellen alte Patienten dar. Der systolische Blutdruck steigt mit zunehmendem Lebensalter, während der diastolische Blutdruck nach einem Maximum in der 7. Dekade mit fortschreitendem Alter wieder abfällt. Dieses Phänomen beruht auf Veränderungen der Blutgefäße und erklärt den Zusammenhang zwischen einer erhöhten Blutdruckamplitude (Pulsdruck = systolischer minus diastolischer Blutdruck) und einem gesteigerten kardiovaskulären Risiko in der älteren Bevölkerung. In dieser Altersgruppe ist ein niedriger diastolischer Blutdruck (60–70 mmHg) prognostisch ungünstig.

Ziel der differenzierten Diagnostik ist neben der eventuellen Klärung der Hochdruckursache die Abschätzung des individuellen kardiovaskulären Gesamtrisikos. Hierzu müssen vorhandene, evtl. noch subklinische Endorganschäden sowie Begleiterkrankungen erfasst werden. Neben den etablierten müssen auch eventuelle zusätzliche Risikofaktoren wie Alkoholkonsum oder interferierende Medikation geklärt werden.

Die Differenzialdiagnostik der Hypertonie ist von elementarer Bedeutung. Eine schwere Hypertonie mit kurzer Anamnese, eine fehlende physiologische Nachtabsenkung im 24-h-Profil sowie eine echte Therapieresistenz können auf eine sekundäre Ursache hinweisen und sollten zu entsprechenden diagnostischen Maßnahmen führen (z. B. Schlafapnoe-Screening, Duplexsonographie der Nierenarterien). Auf endokrine Hochdruckformen wird in Kap. Nebenniereninsuffizienz ausführlich eingegangen.