Kombinationsblockaden
In Kapitel Kombinationsblockaden werden die unterschiedlichen Indikationen, Lagerungen und Besonderheiten der Kombinationsblockaden vorgestellt.
Grundlagen
Die Anlage einer Kombinationsblockade dauert 5–10 min.
Erste neurologische Ausfälle sind nach 3–8 min zu beobachten. Eine komplette Anästhesie wird innerhalb von 10–20 min erreicht. Die Analgesiedauer beträgt – abhängig vom gewählten Lokalanästhetikum – zwischen 5 und 15 h (Tab. 1).
Tab. 1
Indikation, Lagerung und Besonderheiten verschiedener Kombinationsblockaden
Operationsgebiet | Kombinationsblockade | Lagerung | Bemerkung |
|---|---|---|---|
Oberschenkel/Kniegelenk | PB + dorsale Ischiadikusblockade | Seitenlage (SIMS-Position) | Oberschenkel-Tourniquet möglich |
(Oberschenkel)/Kniegelenk | N.-femoralis-Blockade + dorsale Ischiadikusblockade | Rückenlage und Seitenlage | Leicht erlernbar; hohe Erfolgsrate |
Unterschenkel | N.-femoralis-Blockade + anteriore Ischiadikusblockade | Rückenlage | |
Distaler Unterschenkel/Fuß | N.-saphenus-Blockade + distale Ischiadikusblockade | Rückenlage und Seitenlage | |
Fuß | Fußblockade | Seitenlage |
Lokalanästhetikawahl
Die Anschlagzeiten von Prilocain, Mepivacain und Lidocain sind vergleichbar.
Insbesondere bei stammnahen Kombinationsblockaden sind hohe Volumina bzw. hohe Dosen an Lokalanästhetika notwendig. Die empfohlenen Grenzdosen sind keine Maximaldosen und können im Einzelfall überschritten werden.
Empfohlene Grenzdosen für Leitungsanästhesien
-
Mepivacain ohne/mit Adrenalin: 400/500 mg
-
Lidocain ohne/mit Adrenalin: 400/500 mg
-
Prilocain : 600 mg
-
Ropivacain: bisher nicht benannt (300 mg?)
Aufgrund der hohen Clearance und raschen Metabolisierung ist Prilocain das Lokalanästhetikum mit der geringsten Toxizität. Dosierungen über 600 mg führen jedoch im Einzelfall zu einer Methämoglobinbildungbis zu 20 %, wodurch Patienten mit eingeschränkter O2-Reserve gefährdet sind. Das Maximum der Methämoglobinämie tritt nach 3–4 h auf.
Cave
Bei Patienten mit eingeschränkter O2-Transportkapazität (z. B. Anämie), eingeschränkter kardiopulmonaler Leistungsfähigkeit und erhöhter O2-Ausschöpfung sollte auf Prilocain verzichtet werden.
Dosis- und Volumenerhöhung eines mittellangwirksamen Lokalanästhetikums (z. B. Lidocain 1 % von 500 mg auf 600 mg) führen:
-
häufiger zu einer Block-A-Qualität,
-
zu einer signifikant geringeren Inzidenz an Tourniquet-Schmerz (Abschn. 1.2),
-
zu keiner unterschiedlichen venösen Serumkonzentration,
-
zu einer signifikant kürzeren Anschlagzeit,
-
zu einer nicht signifikant längeren postoperativen Analgesie.
Bisher wurde keine Beziehung zwischen der Lokalanästhetikaserumkonzentration und Patientengewicht bzw. -körperoberfläche beschrieben. Je höher die Dosis, umso später und höher die maximale Serumkonzentration.
Unter Einhaltung der Grenzdosen werden für Kombinationsblockaden empfohlen:
-
Prilocain 1 %: 7 mg/kgKG oder
-
Mepivacain 1 %: 7 mg/kgKG oder
-
Ropivacain 0,5 %: 4 mg/kgKG.
Tourniquet-Schmerz
Trotz suffizienter Ischiadikus-Femoralis-Kombinationsblockade treten Tourniquet-Schmerzen in bis zu 30 % auf.
Tourniquet-Intoleranz wird eher durch den aufsteigenden ischämischen Schmerz distal der Manschette als durch die direkte Kompression ausgelöst. Er wird von unmyelinisierten, langsam leitenden C-Fasern übermittelt. Eine Reduktion und ein späteres Auftreten des Tourniquet-Schmerzes wird durch Erhöhung der Lokalanästhetikadosierung erreicht (Tab. 2).
Tab. 2
Einfluss der Dosierung des Lokalanästhetikums auf Inzidenz und Zeitpunkt des Tourniquet-Schmerzes
Ischiadikus-Femoralis-Block | Tourniquet-Schmerz bei | Zeitpunkt |
|---|---|---|
Lidocain 500 mg + Epinephrin | 40 % | Nach Insufflation |
Lidocain 650 mg + Epinephrin | 12 % | Nach 80–90 min |
Postoperative Analgesie nachKniegelenkendoprothetik
Die Bedeutung diverser Blockaden für die postoperative Analgesie nach Kniegelenkendoprothetik ist umstritten: Während von manchen eine Femoralisblockade als hocheffizient und ausreichend angesehen wird, fordern andere insbesondere wegen Schmerzen in der Kniekehle eine zusätzliche Ischiadikus- oder Obturatorblockade (Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Regionale Analgesie“; [1, 2, 3, 4, 5]).
Literatur
1.
2.
3.
Ilfeld BM et al (2008) Ambulatory continuous femoral nerve blocks decrease time to discharge readiness after tricompartment total knee arthroplasty. Anesthesiology 108:703–713CrossRefPubMedPubMedCentral
4.
5.
Wang H, Boctor B, Verner J (2002) The effect of single-injection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement. Reg Anesth Pain Med 27:139–144PubMed