Die Anästhesiologie
Autoren
Dietmar Craß, Florian Gerheuser und Ulrich Schwemmer

Kombinationsblockaden

In Kapitel Kombinationsblockaden werden die unterschiedlichen Indikationen, Lagerungen und Besonderheiten der Kombinationsblockaden vorgestellt.

Grundlagen

Die Anlage einer Kombinationsblockade dauert 5–10 min.
Erste neurologische Ausfälle sind nach 3–8 min zu beobachten. Eine komplette Anästhesie wird innerhalb von 10–20 min erreicht. Die Analgesiedauer beträgt – abhängig vom gewählten Lokalanästhetikum – zwischen 5 und 15 h (Tab. 1).
Tab. 1
Indikation, Lagerung und Besonderheiten verschiedener Kombinationsblockaden
Operationsgebiet
Kombinationsblockade
Lagerung
Bemerkung
Oberschenkel/Kniegelenk
PB + dorsale Ischiadikusblockade
Seitenlage (SIMS-Position)
Oberschenkel-Tourniquet möglich
(Oberschenkel)/Kniegelenk
N.-femoralis-Blockade + dorsale Ischiadikusblockade
Rückenlage und Seitenlage
Leicht erlernbar; hohe Erfolgsrate
Unterschenkel
N.-femoralis-Blockade + anteriore Ischiadikusblockade
Rückenlage
 
Distaler Unterschenkel/Fuß
N.-saphenus-Blockade + distale Ischiadikusblockade
Rückenlage und Seitenlage
 
Fuß
Fußblockade
Seitenlage
 

Lokalanästhetikawahl

Die Anschlagzeiten von Prilocain, Mepivacain und Lidocain sind vergleichbar.
Insbesondere bei stammnahen Kombinationsblockaden sind hohe Volumina bzw. hohe Dosen an Lokalanästhetika notwendig. Die empfohlenen Grenzdosen sind keine Maximaldosen und können im Einzelfall überschritten werden.
Empfohlene Grenzdosen für Leitungsanästhesien
  • Mepivacain ohne/mit Adrenalin: 400/500 mg
  • Lidocain ohne/mit Adrenalin: 400/500 mg
  • Prilocain : 600 mg
  • Ropivacain: bisher nicht benannt (300 mg?)
Aufgrund der hohen Clearance und raschen Metabolisierung ist Prilocain das Lokalanästhetikum mit der geringsten Toxizität. Dosierungen über 600 mg führen jedoch im Einzelfall zu einer Methämoglobinbildungbis zu 20 %, wodurch Patienten mit eingeschränkter O2-Reserve gefährdet sind. Das Maximum der Methämoglobinämie tritt nach 3–4 h auf.
Cave
Bei Patienten mit eingeschränkter O2-Transportkapazität (z. B. Anämie), eingeschränkter kardiopulmonaler Leistungsfähigkeit und erhöhter O2-Ausschöpfung sollte auf Prilocain verzichtet werden.
Dosis- und Volumenerhöhung eines mittellangwirksamen Lokalanästhetikums (z. B. Lidocain 1 % von 500 mg auf 600 mg) führen:
  • häufiger zu einer Block-A-Qualität,
  • zu einer signifikant geringeren Inzidenz an Tourniquet-Schmerz (Abschn. 1.2),
  • zu keiner unterschiedlichen venösen Serumkonzentration,
  • zu einer signifikant kürzeren Anschlagzeit,
  • zu einer nicht signifikant längeren postoperativen Analgesie.
Bisher wurde keine Beziehung zwischen der Lokalanästhetikaserumkonzentration und Patientengewicht bzw. -körperoberfläche beschrieben. Je höher die Dosis, umso später und höher die maximale Serumkonzentration.
Unter Einhaltung der Grenzdosen werden für Kombinationsblockaden empfohlen:
  • Prilocain 1 %: 7 mg/kgKG oder
  • Mepivacain 1 %: 7 mg/kgKG oder
  • Ropivacain 0,5 %: 4 mg/kgKG.

Tourniquet-Schmerz

Trotz suffizienter Ischiadikus-Femoralis-Kombinationsblockade treten Tourniquet-Schmerzen in bis zu 30 % auf.
Tourniquet-Intoleranz wird eher durch den aufsteigenden ischämischen Schmerz distal der Manschette als durch die direkte Kompression ausgelöst. Er wird von unmyelinisierten, langsam leitenden C-Fasern übermittelt. Eine Reduktion und ein späteres Auftreten des Tourniquet-Schmerzes wird durch Erhöhung der Lokalanästhetikadosierung erreicht (Tab. 2).
Tab. 2
Einfluss der Dosierung des Lokalanästhetikums auf Inzidenz und Zeitpunkt des Tourniquet-Schmerzes
Ischiadikus-Femoralis-Block
Tourniquet-Schmerz bei
Zeitpunkt
Lidocain 500 mg + Epinephrin
40 %
Nach Insufflation
Lidocain 650 mg + Epinephrin
12 %
Nach 80–90 min

Postoperative Analgesie nachKniegelenkendoprothetik

Die Bedeutung diverser Blockaden für die postoperative Analgesie nach Kniegelenkendoprothetik ist umstritten: Während von manchen eine Femoralisblockade als hocheffizient und ausreichend angesehen wird, fordern andere insbesondere wegen Schmerzen in der Kniekehle eine zusätzliche Ischiadikus- oder Obturatorblockade (Kap. „Postoperative Schmerztherapie: Regionale Analgesie“; [1, 2, 3, 4, 5]).
Literatur
1.
Ben-David B, Schmalenberger K, Chelly JE (2004) Analgesia after total knee arthroplasty. Is continuous sciatic blockade needed in addition to continuous femoral blockade? Anesth Analg 98:747–749CrossRefPubMed
2.
Capdevila X et al (2002) Continuos 3-in-1 block for postoperative pain after lower limb orthopedic surgery: where the catheter go? Anesth Analg 94:1001–1006CrossRefPubMed
3.
Ilfeld BM et al (2008) Ambulatory continuous femoral nerve blocks decrease time to discharge readiness after tricompartment total knee arthroplasty. Anesthesiology 108:703–713CrossRefPubMedPubMedCentral
4.
Paul JE et al (2010) Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 113:1144–1162CrossRefPubMed
5.
Wang H, Boctor B, Verner J (2002) The effect of single-injection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement. Reg Anesth Pain Med 27:139–144PubMed