Operative Anatomie: Gefäße, Lymphsystem, Nerven

Aorta und Vena cava sind die Hauptgefäße des Abdominal- und Retroperitonealraums. Ihre Verzweigungen weisen zahlreiche Varianzen auf, die eine schematische Darstellung (Abb. 1a, b) nicht erfassen kann. Die Aorta hat ein kräftige Tunica adventitia und ist von Lymphgefäßen und dem Plexus aorticus abdominalis umgeben, in dem sympathische und parasympathische Nervenfasern vermischt sind. Die A. mesenterica superior versorgt Jejunum, Ileum und das Kolon bis zur Flexura coli sinistra (Abb. 2). Colon descendens, Sigma und obere Rektumanteile werden durch die A. mesenterica inferior versorgt (Abb. 2). Ihr Hauptast, die A. rectalis superior und die begleitenden Venen überkreuzen in Höhe des Promontoriums die A. und V. iliaca communis und können bei kurzem Mesosigma in diesem Bereich z. B. bei der Lymphadenektomie den operativen Raum begrenzen bzw. unangenehm nah sein.

Die Gefäßbahnen und -arkaden zum Dünn- und Dickdarm haben ein sehr variables Aufzweigungsmuster. Am Dickdarm wird ein darmnahes, parallel zum Dickdarm verlaufendes Gefäß als Marginalarterie bezeichnet; sie ist nicht immer komplett ausgebildet, aber prinzipiell eine gemeinsame Kollaterale aller zum Kolon ziehenden Gefäße (Abb. 3). Als Sudeck’scher Punkt wird die letzte dieser Anastomosen zwischen A. sigmoidea und A. rectalis superior bezeichnet (Abb. 4). Distal davon ist die A. rectalis superior potenziell eine Endarterie und ihre Ligatur kann zur Ischämie des oberen Rektums führen. Bei der Sigmaresektion, z. B. wegen Sigmadivertikulitis mit Blasenfistel, ist der teilweise nahe, parallele Verlauf der beiden oben genannten Gefäße bei der Präparation zu beachten. Weiter distal ist das Rektum durch die paarigen Aa. rectalis media und inferior und die dorsal verlaufende A. sacralis mediana gut arteriell versorgt (Abb. 1–5a). Diese letztgenannte Arterie und ihre Begleitvenen sind bei der Sakrokolpopexie zu beachten.

Die Wände der V. cava (Abb. 1b) und aller ihrer Zuflüsse im Retroperitonealraum sind vergleichsweise zart und bei der Präparation leicht verletzbar. Das gilt besonders für die Lumbalvenen, die nur über eine kurze Strecke darstellbar sind und durch ihre Fixierung an der V. cava zentral und der Rumpfwand dorsolateral wenig mobil sind. Deshalb reißen sie leicht ein und können dann wegen der geringen mobilen Länge speziell wirbelsäulennah schlecht versorgt werden. Sie zu erkennen und gezielt zu schonen oder zu durchtrennen, ist bei der RPLA, Operationen von Cavathromben und retroperitonealen Tumoren wichtig. Gleiches gilt für die Lumbalarterien, die wegen ihrer kräftigeren Struktur aber besser zu handhaben sind. Beide, Lumbalarterien und -venen, liegen meist weiter dorsal, als man annimmt.

Der Verlauf der linken Nierenvene zwischen Aorta und A. mesenterica superior (Abb. 6) ist der Ort, wo das Nussknacker Phänomen durch Kompression der Nierenvene und venöse Rückstauung in die linke Niere ausgelöst wird. Dieser Bereich ist auch bei der laparoskopischen Nephrektomie zu beachten, um eine Verletzung der A. mesenterica superior zu vermeiden, wenn die linke Nierenvene gestapelt und durchtrennt wird.

Unter den Venen des Bauchraums ist die V. mesenterica inferior speziell zu erwähnen. Als Teil des Pfortaderkreislaufs (Abb. 7) dräniert sie Colon descendens, Sigma und oberes Rektum.

Sie zieht knapp lateral links von der Plica duodenojejunalis (Abb. 8, 9) an der Unterseite der Radix mesenterii und dann dorsal des Pankreas nach medial zur V. splenica. Das Besondere an ihr ist, dass sie in ihren zentralen, cranialen Anteilen nicht – anders als die V. mesenterica superior – parallel zu ihrem nominell dazugehörigen arteriellen Gefäß, der A. mesenterica inferior verläuft (Abb. 9).

Sie widersetzt sich – zusammen mit dem in der Nähe verlaufenden Ramus ascendens der A. colica sinistra (Abb. 2, 4, 9) – gelegentlich einer fordernden Mobilisation der Radix mesenterii zur Darstellung der kranial und lateral davon liegenden Lymphknotenstationen oder der großen Gefäße.

Eine schematische, anatomische Darstellung der Lymphknotenstationen kann (Abb. 10) der tatsächlichen Lokalisation, Zahl und Verteilung der Lymphknoten nicht gerecht werden. Das zeigt eine funktionelle Darstellung z. B. der primären Lymphknotenstationen der Prostata (Abb. 11a, b).

Die Anatomie der Lymphbahnen und Lymphknoten ist klinisch und operationstechnisch von geringerer Bedeutung als die Metastasierungswege und -orte. Die Lymphadenektomie muss die umgebenden anatomischen Strukturen respektieren. Bereiche und Ausdehnung der Lymphadenektomie unterschiedlicher Tumorerkrankungen des Urogenitaltraktes orientieren sich nicht an der Lage des Lymphsystems, sondern an Feldern, die über die Häufigkeit des metastatischen Befalls oder Prognosen definiert werden (Abb. 11a, b, 12) (s. Kap. „Urothelkarzinom der Harnblase: Chirurgische Therapie“ und Kap. „Operative Anatomie, Indikationsstellung und Strategien Prostata und äußeres Genitale“).

Wichtige Besonderheit ist der Lymphabfluss der Hoden entlang der Vasa spermatica zu den retroperitonealen lumbalen Lymphknoten und der Cisterna chyli. Sie liegt hinter der Aorta in Höhe LWK 1–2 (Abb. 13, 14). Hier fließt die Lymphe der unteren Körperhälfte inklusive der des Intestinaltraktes durch. Unversorgte Läsionen können zu lang anhaltendem, schwer zu beeinflussenden Lymphaszites führen.

Efferente sympathische Nervenfasern und der Grenzstrang liegen rechts lateral unter der V. cava und ziehen auf die Aortenvorderfläche zusammen mit Ästen aus dem lateral der Aorta liegenden Grenzstrang (Abb. 15). Sie sind bei der retroperitonealen Lymphadenektomie wegen Hodentumoren zu berücksichtigen, wenn die Ejakulation erhalten werden soll (s. Kap. „Operative Anatomie, Indikationsstellung und Strategien Prostata und äußeres Genitale“).