Die Urologie
Autoren
Sergio Guzmán K und Peter Alken

Operative Anatomie: Gefäße, Lymphsystem, Nerven

Dieses Kapitel beschreibt die Gefäßverläufe im Bauchraum, Retroperitoneum und Darm sowie die Besonderheiten der Strukturen des Lymph- und Nervensystems bei urologischen Eingriffen.

Gefäße

Die Aorta (Abb. 1) hat ein kräftige Tunica adventitia und ist von Lymphgefäßen und dem Plexus aorticus abdominalis umgeben (Abb. 11), in dem sympathische und parasympathische Nervenfasern vermischt sind. Die A. mesenterica superior versorgt Jejunum, Ileum und das Kolon bis zur Flexura coli sinistra (Abb. 2). Colon descendens, Sigma und obere Rektumanteile werden durch die A. mesenterica inferior versorgt (Abb. 2). Ihr Hauptast, die A. rectalis superior und die begleitenden Venen überkreuzen in Höhe des Promontoriums die A. und V. iliaca communis und können bei kurzem Mesosigma in diesem Bereich z. B. bei der Lymphadenektomie den operativen Raum begrenzen bzw. unangenehm nah sein.
Die Gefäßbahnen und -arkaden zum Dünn- und Dickdarm haben ein sehr variables Aufzweigungsmuster. Am Dickdarm wird ein darmnahes, parallel zum Dickdarm verlaufendes Gefäß als Marginalarterie bezeichnet; sie ist nicht immer komplett ausgebildet, aber prinzipiell eine gemeinsame Kollaterale aller zum Kolon ziehenden Gefäße (Abb. 3). Als Sudeck’scher Punkt wird die letzte dieser Anastomosen zwischen A. sigmoidea und A. rectalis superior bezeichnet (Abb. 4). Distal davon ist die A. rectalis superior potenziell eine Endarterie und ihre Ligatur kann zur Ischämie des oberen Rektums führen. Bei der Sigmaresektion, z. B. wegen Sigmadivertikulitis mit Blasenfistel, ist der teilweise nahe, parallele Verlauf der beiden oben genannten Gefäße bei der Präparation zu beachten. Weiter distal ist das Rektum durch die paarigen Aa. rectalis media und inferior und die dorsal verlaufende A. sacralis mediana gut arteriell versorgt (Abb. 4, 5a, 5b). Diese letztgenannte Arterie und ihre Begleitvenen sind bei der Sakrokolpopexie zu beachten.
Die Wände der V. cava (Abb. 6) und aller ihrer Zuflüsse im Retroperitonealraum sind vergleichsweise zart und leicht bei der Präparation verletzbar. Das gilt besonders für die Lumbalvenen, die nur über eine kurze Strecke darstellbar sind und durch ihre Fixierung an der V. cava zentral und der Rumpfwand dorsolateral wenig mobil sind. Deshalb reißen sie leicht ein und können dann wegen der geringen mobilen Länge speziell wirbelsäulennah schlecht versorgt werden. Sie zu erkennen und gezielt zu schonen oder zu durchtrennen, ist bei der RPLA, Operationen von Cavathromben und retroperitonealen Tumoren wichtig. Gleiches gilt für die Lumbalarterien, die wegen ihrer kräftigeren Struktur aber besser zu handhaben sind. Beide, Lumbalarterien und -venen, liegen meist weiter dorsal, als man annimmt.
Unter den Venen des Bauchraums ist die V. mesenterica inferior (Abb. 7) speziell zu erwähnen, die Colon descendens, Sigma und oberes Rektum drainiert. Sie zieht knapp lateral links von der Plica duodenojejunalis (Abb. 8) an der Unterseite der Radix mesenterii nach medial zur V. splenica (Abb. 7) und widersetzt sich – zusammen mit dem in der Nähe verlaufenden Ramus ascendens der A. colica sinistra – gelegentlich einer fordernden Mobilisation der Radix mesenterii zur Darstellung der kranial und lateral davon liegenden Lymphknotenstationen oder der großen Gefäße.

Lymphsystem

Die Anatomie der Lymphbahnen und Lymphknoten ist klinisch von geringerer Bedeutung als die Metastasierungswege und -orte. Die Lymphadenektomie unterschiedlicher Tumorerkrankungen des Urogenitaltraktes orientiert sich deshalb nicht an der Lage des Lymphsystems, sondern an Feldern, die über die Häufigkeit des metastatischen Befalls definiert werden; sie muss lediglich die umgebenden anatomischen Strukturen respektieren.
Wichtige Besonderheiten sind der Lymphabfluss der Hoden entlang der Vasa spermatica zu den retroperitonealen lumbalen Lymphknoten und die Cisterna chyli. Sie liegt hinter der Aorta in Höhe LWK 1–2 (Abb. 9, 10). Hier fließt die Lymphe der unteren Körperhälfte inklusive der des Intestinaltraktes durch. Unversorgte Läsionen können zu lang anhaltendem, schwer zu beeinflussenden Lymphaszites führen.

Nerven

Efferente sympathische Nervenfasern und der Grenzstrang liegen rechts lateral unter der V. cava und ziehen auf die Aortenvorderfläche zusammen mit Ästen aus dem lateral der Aorta liegenden Grenzstrang (Abb. 11). Sie sind bei der retroperitonealen Lymphadenektomie wegen Hodentumoren zu berücksichtigen, wenn die Ejakulation erhalten werden soll.

Zusammenfassung

  • Bei der Sigmaresektion ist der nahe, parallele Verlauf von A. sigmoidea und A. rectalis superior bei der Präparation zu beachten. Ligatur der A. rectalis superior kann zur Ischämie des oberen Rektums führen.
  • Vena cava und Zuflüsse im Retroperitonealraum sind besonders leicht verletzbar. Gezielte Schonung wichtig bei RPLA, Operationen von Cavathromben und retroperitonealen Tumoren.
  • Lymphadenektomie bei Tumoren des Urogenitaltraktes orientiert sich an Feldern häufigen metastatischen Befalls.
  • Lymphabfluss der unteren Körperhälfte über Cisterna chyli: Unversorgte Läsionen können zu lang anhaltendem Lymphaszites führen.
  • Bei retroperitonealer Lymphadenektomie wegen Hodentumoren zu berücksichtigen: Efferente sympathische Nervenfasern und Grenzstrang rechts lateral unter V. cava liegend und auf Aortenvorderfläche zusammen mit Ästen des lateral der Aorta liegenden Grenzstrangs ziehend.
Literatur
Tillmann BN (2005) Atlas der Anatomie des Menschen. Springer