Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Michael Engelhardt und Daniel Chr. Hinck

Damage Control bei Gefäßverletzungen

Die unkontrollierte Blutung ist nach dem Schädel-Hirn-Trauma die zweithäufigste traumatische Todesursache und verantwortlich für 30–40 % aller verletzungsbedingten Todesfälle (Kauvar et al. 2006). Infolge des Gewebetraumas und des Blutverlustes entwickelt sich die sog. lethal triad bestehend aus Koagulopathie, Acidose und Hypothermie. Es wird geschätzt, dass etwa 25–30 % aller Schwerverletzten das Krankenhaus bereits mit einer manifesten Koagulopathie erreichen (Brohi et al. 2008; Spahn et al. 2013). Im Bemühen, die Überlebenschancen dieser kritischen Patienten zu verbessern, entwickelte sich das Prinzip des Damage Control (DC) in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts.
Die unkontrollierte Blutung ist nach dem Schädel-Hirn-Trauma die zweithäufigste traumatische Todesursache und verantwortlich für 30–40 % aller verletzungsbedingten Todesfälle (Kauvar et al. 2006). Infolge des Gewebetraumas und des Blutverlustes entwickelt sich die sog. lethal triad bestehend aus Koagulopathie, Acidose und Hypothermie. Es wird geschätzt, dass etwa 25–30 % aller Schwerverletzten das Krankenhaus bereits mit einer manifesten Koagulopathie erreichen (Brohi et al. 2008; Spahn et al. 2013). Im Bemühen, die Überlebenschancen dieser kritischen Patienten zu verbessern, entwickelte sich das Prinzip des Damage Control (DC) in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts.
Der aus der Seefahrt entlehnte Begriff „Damage Control“ wurde 1993 von Rotondo in die chirurgische Literatur eingeführt (Rotondo et al. 1993). Er beschreibt die geplant stufenweise Versorgung Schwerverletzter mit kurzer initialer Operation zur Schadensbegrenzung durch die Kontrolle von Blutung und intraperitonealer Kontamination, gefolgt von einer Phase der Wiederherstellung der kompromittierten Physiologie („lethal triad“) und anschließender definitiver Versorgung unter vorteilhafteren Bedingungen in einer zweiten Operation.
Im engeren Sinne ist in der Traumatologie die DC-Chirurgie bei allen Patienten indiziert, die aufgrund eines massiven Blutverlusts nicht in der Lage sind, eine physiologische Hämostase aufrechtzuerhalten und zunehmend physiologisch dekompensieren. Darüber hinaus können jedoch auch ein Massenanfall von Schwerverletzten, z. B. bei Katastrophenszenarien oder unter militärischen Bedingungen, mangelnde Ressourcen, das Vorhandensein weiterer bedrohlicher Verletzungen oder die fehlende Expertise des Operateurs in Einzelfällen gute Gründe für die Wahl einer DC-Prozedur sein, etwa um wertvolle Zeit vor der definitiven Versorgung zu gewinnen. So hat sich das DC-Konzept vor allem in den aktuellen Kriegen des „Global War on Terrorism“ bewährt und weiterentwickelt, in denen frontnah weder die Zeit noch die Mittel für eine definitive chirurgische Versorgung der Verwundeten gegeben waren (Clouse et al. 2007; Rasmussen et al. 2006; Stannard et al. 2011a).

Damage-Control-Resuscitation

Zum Gesamtkonzept des Damage Control gehört neben der DC-Chirurgie die flankierende DC-Resuscitation (Wiederbelebung). Sie beinhaltet das Aufrechterhalten einer permissiven Hypotension bis zur chirurgischen bzw. endovaskulären Blutungskontrolle, das Korrigieren der Koagulopathie, die Regulierung von Acidose und Hypothermie und den aggressiven Ersatz von Blutkomponenten. Die trauma-assoziierte Koagulopathie lässt sich zurückführen auf eine diffuse Endothelschädigung, eine Thrombozytenfunktionsstörung, den Verlust von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten sowie deren gesteigerten Verbrauch infolge der dissiminierten intravasalen Gerinnung (DIC) oder Hyperfibrinolyse.
Durch frühzeitige Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten (EK), fresh frozen plasma (FFP) und Thrombozytenkonzentraten sowie Substitution von Gerinnungsfaktoren wird angestrebt, die Koagulopathie und Gewebehypoxie zu beheben. Diese Substitution kann der Einfachheit halber in einem fixierten Verhältnis der einzelnen Komponenten erfolgen, z. B. FFP:Plättchen:EK im Verhältnis 1:1:1(-3) (fixed ratio protocols). Effizienter ist jedoch ein bedarfsorientierter Ersatz basierend auf kontinuierlichen viskoelektrischen Analysen der Gerinnung (goal-directed protocols). Kristalloide Flüssigkeiten werden nur restriktiv, kolloidale Volumenexpander nur sehr eingeschränkt verabreicht, um nicht durch eine übertriebene Volumengabe die Entwicklung eines Acute-respiratory-distress-Syndroms (ARDS) oder Multiorganversagens zu provozieren (Sharrock und Midwinter 2013; Ball 2014; Pohlman et al. 2015).

Präoperative Damage Control

Da die unkontrollierte Blutung die auslösende Ursache für die Entwicklung der „lethal triad“ darstellt, kommt der raschen Blutungskontrolle eine herausragende Bedeutung im DC-Konzept zu. Die meisten überlebbaren Blutungen lassen sich mit einem adäquaten Druckverband beherrschen. Bei starken Blutungen im Bereich des schlecht komprimierbaren Torso-Extremitäten-Übergangs (junctional bleeding) wie Axilla, Leiste und Fossa supraclavicularis kann eine extraluminale Ballonblockade mit einem über die Wunde eingeführten, abgeklemmten Blasenkatheter temporär eine ausreichende Kompression sicherstellen (Kap. „Verletzung der Gefäße an Hals und Extremitäten“).
Als einfach zu handhabende Alternative wurden lokal wirkende Hämostyptika für die präklinische Notfallversorgung entwickelt. Die körpereigene Blutgerinnung wird durch diese Pulver, Granulate oder beschichteten Kompressen angeregt, beschleunigt oder unterstützt. Beschleunigend wirken Hämostyptika, die ultraschnell dem Blut die Flüssigkeit entziehen und damit eine Konzentration von prokoagulatorischen Faktoren nach sich ziehen, anregend hingegen Produkte, die eine direkte Aktivierung der Gerinnungskaskade bzw. von Thrombozyten bewirken und schließlich unterstützend und gefäßverschließend alle mukoadhäsiv wirkenden Hämostyptika.
Durchgesetzt haben sich auf Kaolin, Zeolithe oder Chitosan basierende Produkte in unterschiedlichsten Verbringungsformen (Tab. 1). Trotz stetiger Weiterentwicklung können die Hämostyptika ihre ganze Wirksamkeit nur durch korrekte Applikation und im Verbund mit der Kompression auf die Wunde entfalten. Für alle Produkte gilt, dass sie möglichst direkt auf die Blutungsquelle aufgebracht und mit langanhaltendem, konstantem Druck fixiert werden müssen (D’Alleyrand et al. 2010).
Tab. 1
Vergleich der Eigenschaften verschiedener, handelsüblicher Hämostyptika
Eigenschaften
QuikClot ACS
Zeolithe
HemCon®
Chitosan
Celox-A®
Chitosan
Combat Gauze®
Kaolin
(art., ven., art.-ven.)
Nein
Nein
Ja
Ja
Ready to use
Ja
Ja
Ja
Ja
Ausbildungsaufwand
Gering
Gering
Gering
Gering
Produktdarbietung
Granula
Kompressen
Spritze
Gaze
Lagerungsbeständig
Ja
Ja
Ja
Ja
Nebenwirkungen
Ja
Ja
Nein
Nein
Resorbierbar
Nein
Nein
Nein
Nein
Kosten (US-Dollar)
20,-
75,-
30,-
25,-
Ist ein korrekt angelegter Druckverband an den Extremitäten unzureichend, kann das Tourniquet eine lebensrettende Alternative darstellen (Spahn et al. 2013). Speziell entwickelte, kommerziell erhältliche Tourniquets sind dabei improvisierten Behelfsabbindungen deutlich überlegen (King et al. 2015). Das Tourniquet wird belassen bis eine operative Blutungskontrolle sichergestellt ist, wobei die Anliegedauer wegen des drohenden Ischämie-Reperfusions-Traumas stets so kurz wie möglich zu halten ist. Einige zivile, vor allem aber militärische Erfahrungen belegen eine Überlebensrate von über 90 % und einen Extremitätenerhalt in gut 80 %, insbesondere wenn das Tourniquet frühzeitig vor Manifestation eines hämorrhagischen Schocks angelegt wird (Bulger et al. 2014; Beekley et al. 2008; Kragh et al. 2009; King et al. 2015; Passos et al. 2014). Tourniquet-assoziierte Komplikationen wie Nervenläsionen sind insgesamt selten und erst nach einer Kompressionsdauer von über 2 h zu erwarten (Beekley et al. 2008; Kragh et al. 2009).
Bei nicht komprimierbarer Stammverletzung und unmittelbar drohendem Herzstillstand infolge des hämorrhagischen Schocks kann, notfalls noch im Schockraum mit einer links antero-lateral Thorakotomie und supradiaphragmalem Ausklemmen der Aorta, versucht werden, eine Stabilisierung der zentralen Perfusionsdrucke zu erreichen. Diese heroische Maßnahme zeigt jedoch über die Jahre konstant unbefriedigende Überlebensraten zwischen 2 und 15 % (Asensio et al. 2000; Burlew et al. 2012; Kap. „Verletzung der Gefäße in Abdomen und Becken“).
Eine weniger invasive Alternative zur Notfallthorakotomie stellt die von Hughes 1954 im Korea-Krieg erstmals vorgestellte und jüngst für die Traumatologie wiederentdeckte resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) dar. Perkutan oder über Cutdown auf die A. femoralis communis wird in üblicher endovaskulärer Technik eine Schleuse über einen steifen Führungsdraht vorgeschoben und darüber ein aortaler Okklusionsballon unter Durchleuchtung in der Aorta positioniert und geblockt. Die Aorta wird hierzu in 3 Zonen unterteilt (Stannard et al. 2011b):
  • Zone I – Aorta descendens vom Abgang der linken A. subclavia bis zum Tr. coeliacus
  • Zone II – paraviszerale Aorta von Tr. coelicus bis zur untersten Nierenarterie
  • Zone III – unterste Nierenarterie bis zur Aortenbifurkation
In der Regel wird der Ballon über eine lange Schleuse in Zone I platziert. Bei isoliert pelvinen und inguinalen Blutungen reicht auch eine Okklusion in Zone III über eine kurze Schleuse, wobei die viszero-renale und spinale Durchblutung erhalten bleibt. Eine Durchleuchtung beim endovaskulären Arbeiten ist wünschenswert; eine manuelle Abschätzung der Katheterlänge und einfache Röntgen-Übersichtsaufnahmen zur Lagekontrolle von Katheter und Ballon sind jedoch letztlich ausreichend.
Ziele der Ballonokklusion sind die Reduzierung des Blutverlusts und die Verbesserung der zerebralen und koronaren Perfusion bis die DC-Resuscitation greift und eine sichere operative Blutungskontrolle erreicht ist. Tierexperimentell konnte inzwischen nachgewiesen werden, dass mit REBOA die zentralen Perfusionsdrucke messbar höher, der Blutverlust geringer und die Überlebensrate besser sind, bei gleichzeitig weniger physiologischem Stress für den Gesamtorganismus als nach aortalem Cross-clamping über eine Thorakotomie (Avaro et al. 2011; White et al. 2011). Ein intermittierendes Ablassen des Ballons, um die viszeralen Organe temporär zu perfundieren, hat sich hierbei als nicht vorteilhaft erwiesen (Morrison et al. 2014). Vielmehr sollte die Okklusionszeit insgesamt so kurz wie möglich gehalten werden, da das Ausmaß des Ischämie-Reperfusions-Traumas an den viszeralen Organen, Nieren und Rückenmark und die Mortalität proportional zur Ausklemmzeit sind (Martinelli et al. 2010; Saito et al. 2015). Im experimentellen Schockmodell erwies sich eine supracoeliacale Aortenokklusion von 40–60 min als Schwelle, oberhalb der zunehmend Myokardnekrosen, Niereninsuffizienz und Lebernekrosen nachzuweisen waren (Avaro et al. 2011; Markov et al. 2013; Scott et al. 2013). Klinisch konnte nach initial erfolgreicher, aber protrahierter REBOA (>20 min) eine höhere Inzidenz an Multiorganversagen infolge des Ischämie-Reperfusions-Traumas beobachtet werden (Saito et al. 2015).
Inwieweit sich die vielversprechenden experimentellen Ergebnisse tatsächlich in einem besseren klinischen Outcome quoad vitam widerspiegeln ist bislang noch unklar. Außer auf den theoretischen Vorteilen basieren die Erwartungen vor allem auf den positiven Erfahrungen mit der REBOA bei rupturierten Bauchaortenaneurysmata und intraabdominellen Blutungskomplikationen (Mayer et al. 2009; Miura et al. 2006). Zu REBOA beim Trauma liegen bislang nur Fallberichte und kleine Serien mit Überlebensraten zwischen 29 % und 46 % vor (Martinelli et al. 2010; Brenner et al. 2013; Saito et al. 2015).

Intraoperative Damage Control

Im zivilen Umfeld werden die häufigsten intraoperativen DC-Prozeduren bei abdominellen Traumata (57 %) mit perihepatischem Packing (57 %) und temporärem Bauchwandverschluss (41 %) indiziert, gefolgt von vaskulären DC-Prozeduren (13 %) mit temporärem intravasalen Shunt (51 %) und Ballonokklusion (47 %) (Roberts et al. 2015). Die älteste DC-Prozedur an Gefäßen ist jedoch die Ligatur. In einer großen Serie mit 504 abdominellen Gefäßverletzungen wurden in 21 % eine Arterie und in 28 % eine Vene ligiert, hauptsächlich wegen Patienten in extremis oder nicht rekonstruierbarem Gefäß (Asensio et al. 2000). Zum Vergleich: 28 % wurden mit direkter Naht und 5 % mit einem Interponat primär versorgt. Neben Ligatur, temporärem Shunt und intraluminaler Ballonokklusion werden in jüngerer Zeit zunehmend auch endovaskuläre Verfahren zu den möglichen DC-Prozeduren gezählt (Arthurs et al. 2007).
Bei schlecht zugänglichen Gefäßen, z. B. der distalen A. carotis interna kurz vor Eintritt in die Schädelbasis, kann eine intraluminale Ballonokklusion mit einem geblockten Fogarty-Katheter die ansonsten kaum kontrollierbare Rückblutung stoppen.
Die Ligatur einer verletzten Arterie anstelle einer zeitaufwendigen Rekonstruktion stellt bei Patienten in extremis oftmals eine lebensrettende DC-Maßnahme dar. Wie in den entsprechenden Kapiteln für die einzelnen Gefäßregionen dargestellt (Kap. „Verletzung der Gefäße in Abdomen und Becken“), dürfen zahlreiche Arterien notfalls unter Beachtung vorbestehende Umgehungskreisläufe ligiert werden, wie sie z. B. die Riolan-Anastomose, die A. pancreaticoduodenalis oder Äste der kontralaterale A. iliaca interna darstellen.
Bei Verletzungen der Venen gibt es in der Regel keine Rechtfertigung für eine aufwendige Gefäßrekonstruktion in einer DC-Situation. Wenn Patient und Lage es erlauben, sollte jedoch eine venöse Rekonstruktion von V. cava, Pfortader, V. mesenterica superior, V. jugularis interna bei kontralateralem Verschluss und an den kritischen Zusammenflüssen wie iliaco-femorale Venen und V. poplitea angestrebt werden, da ansonsten erhebliche Komplikationen durch Ödeme und Perfusionsstörungen der betroffenen Organe drohen. Das vermeintlich höhere Risiko einer thrombembolischen Komplikation nach venöser Rekonstruktion ist nicht evidenzbasiert und in großen Serien nicht belegt (Ball und Feliciano 2010; Quan et al. 2008). In kritischen Situationen stellt die temporäre Überbrückung mit einem intravasalen Shunt auch bei Venenverletzungen eine wertvolle Alternative dar (Ball und Feliciano 2010).
Wie generell nach DC-Chirurgie im Abdomen ist nach Gefäßligatur eine offene Bauchbehandlung zur Vermeidung eines Abdominellen Kompartment Syndroms und zur geplanter Second-look-Operation mit Inspektion des Darms obligat. Verschiedene Techniken des temporären Bauchwandverschlusses stehen zur Verfügung, wobei vor allem die Vakuum-Versiegelung mit dem „abdominal dressing“ in Deutschland weit verbreitet ist (Herrle et al. 2011).
Ebenso empfiehlt sich nach Ligatur benannter Gefäße und Gefäßrekonstruktion an den Extremitäten eine prophylaktische Fasziotomie aller betroffenen Kompartimente, da durch frühzeitige Faszienspaltung innerhalb der ersten acht Stunden nach Trauma das Amputationsrisiko erheblich reduziert werden kann (Faber et al. 2012; Kap. „Verletzung der Gefäße an Hals und Extremitäten“).
Zunehmend an Bedeutung gewinnen endovaskuläre DC-Prozeduren wie Embolisation und Stentgraft zur minimal-invasiven Blutungskontrolle. Vor allem die Beckenarterien und ihre Äste, die supraaortalen Äste (Abb. 1) und retroperitoneale Gefäße lassen sich solchermaßen versorgen ohne dem Verletzten zusätzlichen physiologischen Stress durch einen großen Höhleneingriff zuzumuten (Frevert et al. 2008). Bei begleitender Darmverletzung mit intraperitonealer Kontamination vermeidet eine endovaskuläre Prozedur die Gefäßprothese durch die kontaminierte Region zu führen (Kap. „Verletzung der Gefäße in Abdomen und Becken“, dort Abb. 1). Retroperitoneale Gefäßläsionen mit stabilem Hämatom, welches man offen chirurgisch nur beobachten würde, können endovaskulär angegangen werden ohne das tamponierende Retroperitoneum eröffnen zu müssen (Abb. 2). Durch den konsequenten Einsatz endovaskulärer DC-Prozeduren zur Blutungskontrolle konnten in den letzten Jahren Morbidität und Mortalität schwer verletzter Patienten deutlich gesenkt werden (Reuben et al. 2007).
Bei der DC-Chirurgie von Gefäßverletzungen kommt der Ischämie eine geringere Priorität zu als der massiven Blutung. Nach suffizienter Blutungskontrolle jedoch, muss die Wiederherstellung der Perfusion lebenswichtiger Organe und der Extremitäten noch im Rahmen der initialen DC-Operation angegangen werden. Die gefäßchirurgische DC-Prozedur zur Aufrechterhaltung der Durchblutung ist der temporäre intravasale Shunt (TIVS) (Aucar und Hirshberg 1997).
Nach ausreichender Präparation der Gefäßstümpfe, Ausklemmen und Thrombektomie mit lokaler Heparingabe wird ein Shuntröhrchen unter Schonung der Intima zunächst nach zentral und anschließend nach peripher eingeführt. Vor allem, wenn der Patient anschließend auf die Intensivstation oder in eine andere Einrichtung verlegt werden soll, muss der Shunt mit Ligaturen sicher fixiert werden. Neben produktspezifischen Unterschieden haben alle kommerziell erhältlichen TIVS wie Argyle, Javid, Sundt und Pruitt-Inahara den Vorteil abgerundeter Kanten zum Schutz der Intima. Bei größeren Gefäßen, wie den Beckenarterien, oder wenn kein Shunt verfügbar ist, kann jedes sterile, stabile und ausreichend kaliberstarke Plastikröhrchen als Shunt dienen (z. B. Thoraxdrainage, Absaugschlauch).
Bereits im Algerien-Krieg (1959) verwendeten die Franzosen temporäre Shunts bei Gefäßverletzungen. Wegen der langen Transportzeiten und der konsekutiv häufigen Shuntthrombosen setzte sich das Verfahren jedoch nicht durch. Eger griff das Shunten 1971 mit mehr Erfolg wieder auf. Er setzte die Shunts allerdings nur zum Überbrücken während der Versorgung anderer Verletzungen in der gleichen Einrichtung ein. Dennoch konnte sich das Verfahren nunmehr durchsetzen, vor allem wegen der inzwischen deutlich kürzen Evakuierungszeiten in modernen Kriegen (Rasmussen et al. 2006).
Lange Zeit lagen nur limitierte Erfahrungen aus kleinen, zivilen Serien vor. Erst in jüngerer Zeit konnte Evidenz aus größeren Fallzahlen der aktuellen Kriege gewonnen werden (Rasmussen et al. 2006; Borut et al. 2010; Gifford et al. 2009). Der TIVS erwies sich als sicheres, schnell und einfach durchführbares Verfahren, erzielte jedoch generell eine nur tendenziell geringere Amputationsrate gegenüber Kontrollen ohne Shunt. Je komplexer die Extremitätenverletzungen waren, desto größer wurde der Benefit durch das frühzeitige Shunten.
Shunt-assoziierte Komplikationen wie Thrombose, Intimadissektion und Dislokation sind insgesamt selten. Shunts distal von Ellenbeuge bzw. Kniegelenk thrombosieren schneller als proximal eingebrachte (Zwei-Stunden-Offenheitsraten von 12 % bzw. 86 %), ohne das dies Auswirkungen auf den Extremitätenerhalt hat (Rasmussen et al. 2006). Über die Dauer der Shuntoffenheit variieren die Angaben stark, und es liegen vereinzelte Berichte von offenen Shunts noch nach über 50 Stunden ohne systemische Antikoagulation vor (Granchi et al. 2000). Die Shuntoffenheit lässt sich optimieren durch Wahl eines ausreichenden Shuntdurchmessers, sorgfältige Thrombektomie der Ein- und Ausstrombahn, Sicherung des venösen Abstroms (ggf. durch venösen Shunt), Vermeidung eines Kinkings und prophylaktische Fasziotomie bei Extremitätenverletzungen. Letztlich steigt jedoch mit dem Aufwärmen des Verletzten und der Wiederherstellung der Gerinnung das Risiko eines vorzeitigen Shuntverschlusses (Gifford et al. 2009; Ding et al. 2008). Der Shunt sollte daher so früh wie möglich durch eine definitive Gefäßrekonstruktion ersetzt werden, sobald es die Physiologie des Verletzten und die Rahmenbedingungen erlauben.
Grundsätzlich sind TIVS in der DC-Chirurgie zervikaler, abdomineller und peripherer Gefäßverletzungen indiziert. Die häufigste Anwendung ist hierbei die Verkürzung der Ischämiezeit während der DC-Osteosynthese bei komplexen Extremitätenverletzungen, während zum Shunten viszeraler Gefäße nur vereinzelt Berichte vorliegen (Ball et al. 2009). Die Reihenfolge der Versorgung bei Frakturen mit Gefäßverletzung wird seit Jahren kontrovers diskutiert: Eine arterielle Rekonstruktion mit anschließender Osteosynthese verkürzt die Ischämiezeit und hat eine geringere Fasziotomierate und Krankenhausliegedauer. Die instabile, verkürzte Extremität erschwert jedoch die Revaskularisation und brüske Repositionsmanöver gefährden die Rekonstruktion. Umgekehrt verlängert eine vorangestellte definitive Osteosynthese die Ischämiezeit zusätzlich. Im Rahmen der DC-Chirurgie empfiehlt sich bei absehbar kritischer Ischämiezeit über 6 h zunächst der temporäre Perfusionserhalt mittels Shunt. Nach zwischenzeitlicher DC-Osteosynthese mit Fixateur externe und Versorgung weiterer Verletzungen erfolgt abschließend die definitive Gefäßrekonstruktion (Abb. 3; Desai et al. 2012).
Ähnlich wie dem Tourniquet kommt auch dem temporären Shunt im militärischen Umfeld eine größere Bedeutung als im Zivilen zu. Während im Irak-Krieg 1,2 % aller Verwundeten mit Shunts versorgt wurden (Rasmussen et al. 2006), waren es in den USA gerade einmal 0,03 % (Ball et al. 2009). Bei flächendeckender fachärztlicher Versorgung, geringer Inzidenz an Gefäßverletzungen und kaum Massenanfällen von Verletzten im Zivilen besteht deutlich seltener eine Indikation zum Shunten als im militärischen Umfeld. Dessen ungeachtet gilt auch in zivilen Guidelines der temporäre Shunt als Standard in der DC-Chirurgie der Gefäße (Spahn et al. 2013).
Das DC-Konzept erfuhr rasch weite Verbreitung in den verschiedenen Spezialisierungen der Chirurgie als deutlich wurde, dass eine konsequente Anwendung die Morbidität und Mortalität Schwerverletzter mit erschöpften physiologischen Reserven verringern kann. Die DC-Maßnahmen sollten dabei idealerweise frühzeitig eingeleitet werden, noch bevor der Patient einen manifesten hämorrhagischen Schock mit allen pathophysiologischen Konsequenzen entwickelt. Tatsächlich manifestiert sich jedoch bei nur 3–5 % aller Schwerverletzten eine echte DC-Situation mit „lethal triad“ (Ball 2014; Pohlman et al. 2015). Andererseits mehren sich Hinweise, dass eine zu großzügig indizierte DC-Chirurgie bei weniger schwer verletzten Patienten mehr Schaden als Nutzen, mit dem Risiko vermehrter Darmischämie/-perforation, Sepsis, Multiorganversagen und Tod bereitet. Nach offener Bauchbehandlung kommen als Komplikationen intestinale Fisteln und Bauchwandhernien hinzu (Martin et al. 2012). Bislang ist die Indikationsstellung jedoch wenig evidenzbasiert und fußt auf zahlreichen Messparametern mit oder ohne klar definierten Grenzwerten, intraoperativen Befunden, Verletzungsmustern und auf das Ansprechen des Patienten auf die DC-Maßnahmen (Roberts et al. 2015). Die Suche nach evidenzbasierten Indikationskriterien für das optimale Umsetzen des DC-Konzepts wird daher Gegenstand zukünftiger Forschung sein, um das Überleben schwer verletzter Patienten weiter zu verbessern.
Literatur
Arthurs ZA, Sohn VY, Starnes BW (2007) Vascular trauma: endovascular management and techniques. Surg Clin North Am 87:1179–1192CrossRef
Asensio JA, Chahwan S, Hanpeter D, Demetriades D, Forno W, Gambaro E, Murray J, Velmahos G, Marengo J, Shoemaker WC, Berne TV (2000) Operative management and outcome of 302 abdominal vascular injuries. Am J Surg 180:528–534CrossRef
Aucar JA, Hirshberg A (1997) Damage control for vascular injuries. Surg Clin North Am 77:853–862CrossRef
Avaro JP, Mardelle V, Roch A, Gil C, de Biasi C, Oliver M, Fusai T, Thomas P (2011) Forty-minute endovascular aortic occlusion increases survival in an experimental model of uncontrolled hemorrhagic shock caused by abdominal trauma. J Trauma 71:720–726CrossRef
Ball CG (2014) Damage control resuscitation: history, theory and technique. Can J Surg 57:55–60CrossRef
Ball CG, Feliciano DV (2010) Damage control techniques for common and external iliac artery injuries: have temporary intravascular shunts replaced the need for ligation? J Trauma 68:1117–1120CrossRef
Ball CG, Kirkpatrick AW, Rajani RR, Wyrzykowski AD, Dente CJ, Vercruysse GA, McBeth P, Nicholas JM, Salomone JP, Rozycki GS, Feliciano DV (2009) Temporary intravascular shunts: when are we really using them according to the NTDB? Am Surg 75:605–607PubMed
Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, Herbert GS, Kauvar DS, Baer DG, Walters TJ, Mullenix PS, Holcomb JB (2008) Prehospital tourniquet use in operation Iraqi freedom: effect on hemorrhage control and outcomes. J Trauma 64:S28–S37CrossRef
Borut J, Acosta JA, Tadlock M, Dye JL, Galarneau M, Elshire D (2010) The use of temporary vascular shunts in military extremity wounds: a preliminary outcome analysis with 2-year follow-up. J Trauma 69:174–178CrossRef
Brenner ML, Moore LJ, DuBose JJ, Tyson GH, McNutt MK, Albarado RP, Holcomb JB, Scalea TM, Rasmussen TE (2013) A clinical series of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for hemorrhage control and resuscitation. J Trauma Acute Care Surg 75:506–511CrossRef
Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Schutz MJ, Levi M, Mackersie RC, Pittet JF (2008) Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J Trauma 64:1211–1217CrossRef
Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, Gotschall C, Dawson D, Lang E, Sanddal ND, Butler FK, Fallat M, Taillac P, White L, Salomone JP, Seifarth W, Betzner MJ, Johannigman J, McSwain N Jr (2014) An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care 18:163–173CrossRef
Burlew CC, Moore EE, Moore FA, Coimbra R, RC MI Jr, Davis JW, Sperry J, Biffl WL (2012) Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg 73:1359–1363CrossRef
Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA, Eliason JL, Cox MW, Bowser AN, Jenkins DH, Smith DL, Rich NM (2007) In-theater management of vascular injury: 2 years of the Balad Vascular Registry. J Am Coll Surg 204:625–632CrossRef
D’Alleyrand JCG, Dutton RP, Pollak AN (2010) Extrapolation of battlefield resuscitative care tot he civilian setting. J Surg Orthop Adv 19:62–69PubMed
Desai P, Audige L, Suk M (2012) Combined orthopedic and vascular lower extremity injuries: sequence of care and outcomes. Am J Orthop 41:182–186PubMed
Ding W, Wu X, Li J (2008) Temporary intravascular shunts used as a damage control surgery adjunct in complex vascular injury: collective review. Injury 39:970–977CrossRef
Faber A, Tan TW, Hamburg NM, Kalish JA, Joglar F, Onigman T, Rybin D, Doros G, Eberhardt RT (2012) Early Fasziotomie in patients with extremity vascular injury is associated with decreased risk of adverse limb outcomes: a reviwe of the National Trauma Data Bank. Injury 43:1486–1491CrossRef
Frevert S, Dahl B, Lönn L (2008) Update on the roles of angiography and embolisation in pelvic fracture. Injury 39:1290–1294CrossRef
Gifford SM, Aidinian G, Clouse WD, Fox CJ, Porras CA, Jones WT, Zarzabal LA, Michalek JE, Propper BW, Burkhardt GE, Rasmussen TE (2009) Effect of temporary shunting on extremity vascular injury: an outcome analysis from the Global War on Terror vascular injury initiative. J Vasc Surg 50:549–556CrossRef
Granchi T, Schmittling Z, Vasquez J Jr, Schreiber M, Wall M (2000) Prolonged use of intraluminal arterial shunts withou systemic anticoagulation. Am J Surg 180:493–497CrossRef
Herrle F, Hasenberg T, Fini B, Jonescheit J, Shang E, Kienle P, Post S, Niedergethmann M (2011) Offenes Abdomen 2009. Chirurg 82:684–690CrossRef
Kauvar DS, Lefering R, Wade CE (2006) Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma 60:S3–S11CrossRef
King DR, Larentzakis A, Ramly EP, The Boston Trauma Collaborative (2015) Tourniquet use at the Boston Marathon bombing: lost in translation. J Trauma Acute Care Surg 78:594–599CrossRef
Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, Holcomb JB (2009) Survival with emergency Tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg 249:1–7CrossRef
Markov NP, Percival TJ, Morrison JJ, Ross JD, Scott DJ, Spencer JR, Rasmussen TE (2013) Physiologic tolerance of descending thoracic aortic balloon occlusion in a swine model of hemorrhagic shock. Surgery 153:848–856CrossRef
Martin MJ, Hatch Q, Cotton B, Holcomb J (2012) The use of temporary abdominal closure in low-risk trauma patients: helpful or harmful? J Trauma 72:601–608CrossRef
Martinelli T, Thoney F, Decléty P, Sengel C, Broux C, Tonetti J, Payen JF, Ferretti G (2010) Intra-aortic balloon occlusion to salvage patients with life-threatening hemorrhagic shocks from pelvic fractures. J Trauma 68:942–948PubMed
Mayer D, Pfammatter T, Rancic Z, Hechelhammer L, Wilhelm M, Veith FJ, Lachat M (2009) 10 years of emergency endovascular aneurysm repair for ruptured abdominal aortoiliac aneurysms: lessons learned. Ann Surg 249:510–515CrossRef
Miura F, Takada T, Ochiai T, Asano T, Kenmochi T, Amano H, Yoshida M (2006) Aortic occlusion balloon catheter technique is useful for uncontrollable massive intraabdominal bleeding after hepato-pancreato-biliary surgery. J Gastrointest Surg 10:519–522CrossRef
Morrison JJ, Ross JD, Houston R IV, Watson JDB, Sokol KK, Rasmussen TE (2014) Use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in a highly lethal model of noncompressible torso hemorrhage. Shock 41:130–137CrossRef
Passos E, Dingley B, Smith A, Engels PT, Ball CG, Faidi S, Nathens A, Tien H, Canadian Trauma Trials Collaborative (2014) Tourniquet use for peripheral vascular injuries in the civilian setting. Injury 45:573–577CrossRef
Pohlman TH, Walsh M, Aversa J, Hutchison EM, Olsen KP, Reed RL (2015) Damage control resuscitation. Blood Rev 29:251–262CrossRef
Quan RW, Gillespie DL, Stuart RP, Chang AS, Whittaker DR, Fox CJ (2008) The effect of vein repair on the risk of venous thrombembolic events: a review of more than 100 traumatic military venous injuries. J Vasc Surg 47:571–577CrossRef
Rasmussen TE, Clouse WD, Jenkins DH, Peck MA, Eliason JL, Smith DL (2006) The use of temorary vascular shunts as a damage control adjunct in the management of wartime vascular injury. J Trauma 61:8–15CrossRef
Reuben BC, Whitten MG, Sarfati M, Kraiss LW (2007) Increasing use of endovascular therapy in acute arterial injuries: analysis of the National Trauma Data Bank. J Vasc Surg 46:1222–1226CrossRef
Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, Ball CG, Lirkpatrick AW, Faris PD, Stelfox HAT (2015) Indications for the use of damage control surgery and damage control interventions in civilian trauma patients: a scoping review. J Trauma Acute Care Surg 78:1187–1196CrossRef
Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR 3rd, Fruchterman TM, Kauder DR, Latenser BA, Angood PA (1993) „Damage control“: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 35:375–382CrossRef
Saito N, Matsumoto H, Yagi T, Hara Y, Hayashida K, Motomura T, Mashiko K, Iida H, Yokota H, Wagatsuma Y (2015) Evaluation of the safety and feasibility of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta. J Trauma Acute Care Surg 78:897–904CrossRef
Scott DJ, Eliason JL, Villamaria C, Morrison JJ, Houston R, Spencer JR, Rasmussen TE (2013) A novel fluoroscopy-free, resuscitative endovascular aortic balloon occlusion system in a model of hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg 75:122–128CrossRef
Sharrock AE, Midwinter M (2013) Damage control – trauma care in the first hour and beyond: a clinical review of relevant developments in the field of trauma care. Ann R Coll Surg Engl 95:177–183CrossRef
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R (2013) Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 17:R76CrossRef
Stannard A, Brown K, Benson C, Clasper J, Midwinter M, Tai NR (2011a) Outcome after vascular trauma in a deployed military trauma system. Br J Surg 98:228–234CrossRef
Stannard A, Eliason JL, Rasmussen TE (2011b) Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) as an adjunct for hemorrhagic shock. J Trauma 71:1869–1872PubMed
White JM, Cannon JW, Stannard A, Markov NP, Spencer JR, Rasmussen TE (2011) Endovascular balloon occlusion of the aorta is superior to resuscitative thoracotomy with aortic clamping in a porcine model of hemorrhagic shock. Surgery 150:400–409CrossRef