Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Eike Sebastian Debus und Ulrich A. Dietz

Nahtmaterial und Nahthilfsmaterial in der Gefäßchirurgie

Die Wahl des chirurgischen Nahtmaterials ist von einer Vielzahl verschiedener Faktoren abhängig, die von dem Gefäßchirurgen differenziert gegeneinander abzuwägen sind. Auf der einen Seite ist die Wahl des Materials von objektiven Kriterien abhängig, die sich aus physikalischen Materialeigenschaften sowie aus biochemischen Eigenschaften im Körpergewebe definieren. Auf der anderen Seite müssen subjektive Kriterien abgewogen werden, die sich aus den Handhabungseigenschaften und Anwendungsgewohnheiten des Chirurgen ergeben. In Abhängigkeit vom Implantationsort (Gefäß, Faszie, Fettgewebe) und der Umgebungssituation (steril, infiziert) sind Nahtmaterialien unterschiedlichen Anforderungen unterworfen. Die Kenntnis der Materialeigenschaften stellt daher für den anwendungsgerechten Einsatz eine wichtige Voraussetzung dar.
Die Wahl des chirurgischen Nahtmaterials ist von einer Vielzahl verschiedener Faktoren abhängig, die von dem Gefäßchirurgen differenziert gegeneinander abzuwägen sind. Auf der einen Seite ist die Wahl des Materials von objektiven Kriterien abhängig, die sich aus physikalischen Materialeigenschaften sowie aus biochemischen Eigenschaften im Körpergewebe definieren. Auf der anderen Seite müssen subjektive Kriterien abgewogen werden, die sich aus den Handhabungseigenschaften und Anwendungsgewohnheiten des Chirurgen ergeben. In Abhängigkeit vom Implantationsort (Gefäß, Faszie, Fettgewebe) und der Umgebungssituation (steril, infiziert) sind Nahtmaterialien unterschiedlichen Anforderungen unterworfen. Die Kenntnis der Materialeigenschaften stellt daher für den anwendungsgerechten Einsatz eine wichtige Voraussetzung dar.

Geschichtlicher Überblick

Die ältesten bekannten Aufzeichnungen über chirurgische Nähte und Wundversorgungen stammen aus dem Jahre 3500 vor Christus, wie ägyptische Papyri belegen. Als Nahtmaterialien fanden damals Tiersehnen, geflochtenes Pferdehaar, Lederstreifen oder Baumwollfasern Verwendung. Nahttechniken in den Anfängen der Medizin sind eng mit den Namen Hippokrates (460–377 v. Chr.) und Cornelius Celsus (um 100 v. Chr.) verbunden. Galen (129–199 n. Chr.) beschrieb erstmals eine Anwendung zum Stoppen von Blutungen, die er „Ligaturen“ nannte. Dazu empfahl er Darmsaiten (Snyder 1976).
Im Laufe der Jahrhunderte folgten zwar stetige Verbesserungen der chirurgischen Techniken, Veränderungen und Weiterentwicklungen der Nahtmaterialien selbst erfolgten aber nur langsam. Wesentlicher Motor für die Weiterentwicklung der Nahtmaterialien in der Medizin war das Problem der Infektion. Insbesondere während des 18. und 19. Jahrhundert fielen mehr Patienten – aufgrund fehlender Desinfektionsmaßnahmen – durch Übertragung von Bakterien durch das eingebrachte Fremdkörpermaterial während des Eingriffs zum Opfer als durch die initiale Krankheit (Snyder 1976).
Erst durch die Einführung einer antiseptischen Chirurgie, an der Lord Joseph Lister (1827–1912) maßgeblichen Anteil hatte, kam es zu einem deutlichen Rückgang der Infektionsrate. Lister war es auch, mit dessen Hilfe im Jahre 1860 erstmals ein spezielles Nahtmaterial für die Chirurgie geschaffen wurde, das Carbol-Catgut. Damit begann die eigentliche Ära der „professionellen Nahtmaterialien“, die von nun an eine deutliche Entwicklung erfuhr. 1881 folgte das nach gleichem Verfahren desinfizierte Chromatgut, eine weitere Entwicklung war das erste wirklich sterile Catgut durch eine sporentötende Behandlung mit Jod. 1909 folgte die erste Fertigung im industriellen Maßstab durch Kuhn und Braun, das Kuhn’sche Catgut [Dietz].
Catgut wurde aus der Submukosa von Schafsdärmen gewonnen, seine Besonderheit lag in der Resorptionsfähigkeit des Materials mittels enzymatischer und zellulärer Mechanismen. Infolge seiner tierischen Herkunft führte das Catgut jedoch zu allergischen wie auch zu starken entzündlichen Gewebsreaktionen, auch die Ausbildung von Mikroabszessen kam immer wieder vor (Echeverria und Jimenez 1970). Nachteilig war auch eine nicht unerhebliche Quellwirkung des Materials, die einerseits eine sekundäre Lösung von Knoten (Blomstedt und Jacobsson 1970), als auch lokale Ischämien bis hin zu Nekrosen mit septischen Reaktionen bewirken konnte. Die Dochtwirkung (Kapillarität) von Catgut begünstigte zudem einen Bakterientransport (Thiede und Lünstedt 1979). Letztlich mussten starke Schwankungen der Reißkraft in Kauf genommen werden, die in einer inhomogenen Beschaffenheit des Fadens begründet waren. Auch wenn Catgut den heutigen Ansprüchen nicht mehr genügt, konnte es sich lange Zeit als das resorbierbare Nahtmaterial der Wahl behaupten. Nach einer Entscheidung der EU Kommission vom 4.1.2001 (2001/2/EG) darf Catgut boviner Herkunft weder in der Veterinär- noch in der Humanmedizin verwendet werden, da es als spezifiziertes Risikomaterial bei der Übertragung von BSE-Erregern eingestuft wird.
Mit dem Beginn der 1930er-Jahre begann die Entwicklung von sterilen synthetischen, resorbierbaren Nahtmaterialien. 1931 wurde ein resorbierbarer Faden aus Polyvinylalkohol, 1939 ein synthetischer Kollagenfaden namens Collafil eingeführt. Daneben entstand 1939 ein ummantelter Polyamidfaden, das nicht-resorbierbare Supramid, das zwischen 1946 und 1949 in die Klinik eingeführt wurde. In den 1950er-Jahren folgte die Entwicklung von Polyethylenterephthalatester (Polyester), das ab 1960 Einzug in die Humanmedizin fand. Diese hochwertigen Materialien zeichneten sich insgesamt durch hohe Reißfestigkeit, geringe Gewebereaktion, deutlich reduzierte lokale Entzündungsreaktion und günstige Handhabungseigenschaften aus. Zudem eignete sich der Polyesterfaden auch sehr gut für die etwa zur gleichen Zeit für Nahtmaterialien entwickelte Strahlensterilisation.
In der zweiten Hälfte der 1960er-Jahre setzte mit der Entwicklung von Fäden aus Polyglykolsäure (PGS) eine neue Ära absorbierbarer Nahtmaterialien ein. Dabei handelt es sich um ein Polymer aus Glykolid-Polymeren. Im Gegensatz zu Catgut enthält es keine Proteinanteile mehr, so dass beim Abbau der Polyglykolsäure keine zellulären oder enzymatischen Mechanismen mehr stattfinden. Die Aufspaltung des Polymers geschieht ausschließlich durch Hydrolyse (Salthouse und Matlaga 1976). Die Abbauprodukte können im Zuckerstoffwechsel weiter metabolisiert werden, die Ausscheidung erfolgt über Leber und Niere (Anscombe et al. 1970). Es handelt sich somit um ein Material ohne antigene oder pyrogene Eigenschaften; Fremdkörper- und Entzündungsreaktionen sind im Rahmen der Fadenresorption auf ein Minimum beschränkt. Daneben weist der Faden relativ konstante Zugfestigkeit bei kontinuierlicher Abnahme der Reißfestigkeit auf, zudem erfolgt ein geringerer Verlust der Reißfestigkeit in den ersten Tagen der Wundheilung als bei Catgut. Als weitere Besonderheit zeichnet sich das Material durch die bakterizide und fungizide Wirkung seiner Abbauprodukte, der Glykolsäure, aus, die einen Bakterientransport im Fadeninneren und damit eine mögliche Ausbreitung einer Entzündung verhindert (Thiede et al. 1980; Thiede und Hamelmann 1982). Zwischen 1970 und 1971 wurde das Nahtmaterial weltweit unter dem Namen „Dexon“ eingeführt und begann – nicht zuletzt durch ständige Weiterentwicklungen (z. B. durch Verwendung zusätzlicher Beschichtungen, Herstellung immer feinerer Fadenstärken bzw. Filamentdurchmesser etc.) – das Catgut wie auch andere Nahtmaterialien pflanzlichen und tierischen Ursprungs aus der klinischen Anwendung zu verdrängen.
Neben den Polymeren aus reiner Glykolsäure entstand in den 1970er-Jahren ein weiteres absorbierbares Nahtmaterial, das Polyglactin 910 (Vicryl, Polysorb), dessen Polymere aus Glycolid- und Lactid-Untereinheiten im Verhältnis 9:1 bestehen. Diese Nahtmaterialien weisen die gleichen günstigen Abbaueigenschaften wie die reine PGS auf. Die beim hydrolytischen Abbau zusätzlich entstehende Milchsäure mündet in den Tricarbonsäurezyklus ein und wird dort weiter verstoffwechselt (Salthouse und Matlaga 1976).
Als weitere Neuentwicklungen kamen Mitte der 1980er-Jahre monofile Nahtmaterialien aus Polydioxanon (PDS) sowie ein Polymer aus PGS und Trimethylencarbonat mit dem Handelsnamen Maxon auf den Markt. Beide zeigen durch besonders glatten atraumatischen Gewebedurchzug geringste Traumatisierungen und Fremdkörperreaktionen auf, gleichzeitig führt deren Zusammensetzung zu einem verzögerten Abbau und damit zur höchsten Reißfestigkeit, insbesondere in der kritischen Phase der Wundheilung.
Als Beispiel der neueren Entwicklung kann Monocryl erwähnt werden, ein Mischpolymer aus Glykolsäure und ɛ-Capronolacton. Dieser Faden zeichnet sich durch eine besonders kurze Resorptionszeit aus und ist damit besonderen Indikationen vorbehalten.

Systematik

Grundsubstanzen

Differierende Eigenschaften der Nahtmaterialien erlauben Einteilungen nach unterschiedlichen Gesichtspunkten. Grundsätzlich kann eine Einteilung nach den Kategorien Herkunft, Resorbierbarkeit und Verarbeitung („Struktur“) des Materials erfolgen. Eine Übersicht gibt Tab. 1.
Tab. 1
Übersicht über die gebräuchlichsten Nahmaterialien
Herkunft
Resorbierbarkeit
Grundsubstanz
Struktur
Besonderheiten
Beispiel
Organisch
Nicht-resorbierbar
Pflanzen (Zellulose)
• Baumwolle
• Flachs
Gezwirnt/gedreht
Zwirn
Kokon der Seidenspinnerraupe
Geflochten
Silkam, Perma-Hand Seide
Mineralien
Monofil, evtl. gedreht
Steelex
Synthetisch
Absorbierbar
Polyglykolsäure
Glykolid-monomere
Monofil
 
Monosyn
Novosyn
Polyfil
 
Safil
Safil Quick
Polyglactin 910
Glykolid
Lactid
Polyfil
Beschichtet, z. B. mit Triclosan (*Plus)
Vicryl*, Polysorb
PGS + Trimethylencarbonat (2/3:1/3)
Monofil
Maxon
PGS + ɛ-Capronolacton (3/4:1/4)
Monofil
Beschichtet mit Triclosan (*Plus)
Monocryl*
Polydioxanon
Monofil
Beschichtet mit Triclosan (*Plus)
PDS*
MonoPlus
Poly-4-Hydroxybutyrate
Monofil
Elastischer Faden
Monomax
Nicht-resorbierbar
Polyester, Polybutester
Monofil
Mirafil, Miralene, Novafil
Polyfil
Premicron, Dagrofil, Cardiofil, Ethibond
Polypropylene
Monofil
Prolene,
Premilene,
Surgipro
Polypropylene + Polyethylen
Monofil
Geringes Curling, hohe Elastizität
Optilene
Polyamid
Nylon 6
Pseudomonofil
Beschichtet
Supramid
Nylon 66
Monofil oder geflochten
Dafilon, Ethilon
So unterscheidet man primär Nahtmaterialien organische r und synthetischer Herkunft. Während man anfangs organischen Materialien tierischen (Catgut, Tiersehnen), pflanzlichen (z. B. Zwirn, Baumwolle) oder mineralischen Ursprungs (z. B. Stahl) den Vorzug gab, wurden diese Materialien im Laufe der Zeit überwiegend durch vollsynthetische Produkte aus PGS, Polyester, Polyamide oder Polypropylene verdrängt. Ursache hierfür war im wesentlichen, dass die in organischen Materialien enthaltenen Proteine als Fremdeiweiße reagierten und somit abakterielle Entzündungsreaktionen erzeugt oder potenziert haben. Dagegen war dieser Mechanismus bei den organischen absorbierbaren Nahtmaterialien nicht nachweisbar. Von einigen Untersuchern wurde diesen Materialien sogar eine entzündungshemmende Wirkung zugeschrieben (Tab. 2) (Thiede et al. 1980).
Tab. 2
Verhalten von chirurgischem Nahtmaterial bei Infektionen in Abhängigkeit von der Grundsubstanz
Material
Fadenaufbau
Verhalten bei Infektion
PGS, Polyglacin 910
Geflochten
Absorption erhöht (abhängig von Keimart), infektionshemmend
Polydioxanon
Monofil
Absorption erhöht (abhängig von Keimart)
Geflochten
Absorption erhöht (abhängig von Keimart)
Polyglukonat
Monofil
Absorption erhöht (abhängig von Keimart)
Nylon
Monofil
Unbeeinflusst
Polyester
Monofil
Unbeeinflusst
Stahl
Monofil
Unbeeinflusst
Die Einteilung in absorbierbare, resorbierbare und nicht-resorbierbare Nahtmaterial ien ist ebenfalls wichtig. Man spricht definitionsgemäß von Absorption, wenn der Abbau alleine durch Hydrolyse erfolgt (synthetische Nahtmaterialien), hingegen von Resorption (organische Nahtmaterialien), wenn der Abbau an zelluläre und enzymatische Mechanismen gebunden ist. Letzteres geht meistens mit stärkeren Gewebsreaktionen einher. Dabei handelt es sich überwiegend um Produkte tierischer oder pflanzlicher Herkunft, deren Hauptbestandteile Fremdeiweiße sind und die somit über eine mehr oder minder starke allergene Potenz verfügen. Zusätzlich unterscheidet man nach der Auflösungs- und Funktionszeit mittelfristig absorbierbare Nahtmaterialien von kurzfristig absorbierbaren Nahtmaterialien. Allerdings wird bei diesem Sprachgebrauch nicht zwischen Resorption und Absorption unterschieden. Eine Übersicht gibt Tab. 3.
Tab. 3
Einteilung absorbierbarer Nahtmaterialien nach Auflösungszeit: ultrakurzfristig (U), kurzfristig (K), mittelfristig (M) und langfristig (L) absorbierbare (A) Nahtmaterialien (N)
Ultrakurzfristig (UAN) 14–21 Tage
Kurzfristig (KAN) 21–28 Tage
Mittelfristig (MAN) ca. 40–60 Tage
Langfristig (LAN) >60 Tage
Vicryl rapid
Monocryl
Safil quick
Vicryl
Polysorb
Monosyn
Biosyn
Safil
PDS
Maxon
Monoplus
Monomax
Die Funktionszeit beschreibt denjenigen Zeitraum, bis das Nahtmaterial einen gerade noch messbaren Zugfestigkeitsverlust erreicht hat, während die Auflösungszeit die Dauer bis zur vollständigen Auflösung des Fadens angibt. So gehören die monofilen Nahtmaterialien Maxon und PDS mit einer Funktionszeit von rund 8 Wochen und einer Auflösungszeit von durchschnittlich 6–8 Monaten zu den MAN, während Fäden aus reiner PGS oder PG 910 (z. B. Vicryl, Polysorb) mit einer Funktionszeit von ca. 4 Wochen bei einer Auflösungszeit von maximal 5 Monaten zu den KAN gezählt werden. Als Sonderform der KAN sind Fäden mit besonders schneller Funktionszeit von maximal 14 Tagen zu erwähnen. Man spricht von ultrakurzfristig absorbierbaren Nahtmaterialien (UAN), deren Anwendung somit bestimmten Indikationen vorbehalten ist (Monocryl, Vicryl rapid) (Debus et al. 1999).

Fadenaufbau

Die Ursache unterschiedlicher Auflösungs- und Funktionszeiten ist nicht nur durch differierende Ausgangssubstanzen sondern insbesondere auch durch deren spezielle Verarbeitungsformen bedingt. Grundsätzlich unterscheidet man monofile Fäden (homogen, nicht strukturiert mit völlig glatter Oberfläche) von polyfilen Fäden, welche aus einer Vielzahl von Einzelfilamenten bestehen. Dabei liegen die polyfilen Fäden in geflochtener (feine Filamente, die zunächst verzwirnt und anschließend um die längsgerichtete Fadenseele geflochten werden) oder in gezwirnter Form (Einzelfilamente werden um die Fadenlängsachse gedreht) vor. Zusätzlich können diese Fäden von einer oberflächlichen Ummantelung umgeben sein – man spricht von pseudomonofil – oder aber durch eine Einzelfaserbeschichtung eingehüllt sein (Abb. 1)
Diese zusätzlichen Behandlungsformen können ebenfalls einen wesentlichen Einfluss auf die Funktionszeit ausüben.
Darüber hinaus hat die Verarbeitung des Nahtmaterial s erheblichen Einfluss auf das Gewebedurchzugsverhalten sowie auf die Handhabungseigenschaften (Handling). Eine raue Oberfläche, wie sie bei geflochtenen, unbeschichteten Fäden vorliegt, zeigt im Gegensatz zu monofilen Nahtmaterialien einen nicht unerheblichen Sägeeffekt und damit eine höhere Gewebetraumatisierung. Zusätzlich weisen geflochtene, unbeschichtete Nahtmaterialien eine Kapillarität auf (Dochtwirkung), die zur Keimverschleppung führen könnte. Auch eine Quellneigung mit der Gefahr einer sekundären Knotenlösung wird bei diesen Fäden beschrieben, wodurch es aber auch zu lokalen Ischämien bis hin zu Nekrosen in der unmittelbaren Fadendruckzone kommen kann. Alle diese Effekte können durch eine Beschichtung erheblich vermindert werden. Gleichzeitig wird die Handhabung dadurch vereinfacht. Polyfile Fäden besitzen insgesamt günstigere Knüpfeigenschaften bei gleichzeitig besserem Knotensitz und somit eine höhere Knotensicherheit als monofile Materialien. Polyfile Fäden weisen auch eine höhere Flexibilität als monofile Fäden auf, da sie durch geringere Steifigkeit flexibler sind.
Aus dem oben Gesagten lassen sich positive Eigenschaften von chirurgischem Nahtmaterial zusammenfassen, die in ihrer Gesamtheit das „ideale Nahtmaterial“ definieren:
Ideales Nahtmaterial
  • Hohe Reißfestigkeit und Knotenbruchfestigkeit, wobei die Resorptionsgeschwindigkeit nicht schneller sein darf als die kritische Phase der Wundheilung
  • Störungsfreie Wundheilung durch:
    • Minimale Gewebereaktion
    • Keine Beeinflussung der Funktionszeit bei Verwendung in infiziertem Gewebe
    • Infektionshemmend
    • Vollständige Abbaubarkeit
  • Definierbare Funktionsdauer bei kontinuierlicher Abnahme der Reißkraft
  • Geringe Kapillarität (Dochtwirkung)
  • Geringe Quellbarkeit
  • Definierte reversible Dehnbarkeit, (reversible Anpassung an posttraumatische Gewebsödembildung)
  • Hohe Flexibilität und Geschmeidigkeit
  • Ideales Gewebedurchzugsverhalten (geringer Sägeeffekt)
  • Gute Knüpfeigenschaften
  • Hohe Knotensicherheit und gute Knotensitzfestigkeit
  • Niedriger Kostenfaktor

Resorbierbarkeit und Keimkontamination

In-vitro-Versuche konnten zeigen, dass bei pH-Werten zwischen 7 und 7,4 keine signifikanten Unterschiede im Abbauverhalten der Nahtmaterialien zu beobachten ist. Erst bei höheren pH-Werten konnte in vitro ein tendenziell beschleunigtes Abbauverhalten eruiert werden mit signifikanten Abnahmen von Vicryl. Auch Chu (Chu 1982; Chu und Moncrief 1983) konnte bei Versuchen in vitro einen katalytischen Effekt hoher pH-Werte auf die Hydrolyse nachweisen, stellte aber auch gleichzeitig die geringste Einflussnahme auf das Verhalten von PGS-Fäden in pH-Bereichen zwischen 7 und 7,44 fest. In biochemischen Versuchen konnte gezeigt werden, dass E. coli und Proteus eine entscheidende Einflussnahme auf den hydrolytischen Abbau insbesondere von polyfilen und im geringeren Maße auch auf monofile Nahtmaterialien haben. Die Beschleunigung des Abbaus von PGS- und Polyglactin 910-Fäden erfolgte insbesondere nach Inkubation mit E.-coli- und Proteus-Spezies.

Differenzierter Einsatz von chirurgischem Nahtmaterial

Die unterschiedlichen Eigenschaften chirurgischen Nahtmaterials sollten im klinischen Einsatz zu einem differenzierten Einsatz führen.
Zur aseptischen Gefäßnaht werden vornehmlich nicht-resorbierbare Nahtmaterialien verwandt, die mit einer minimalen Fremdkörperreaktion einhergehen. Um der Dauerbelastung durch die Pulswelle standzuhalten, sollten sie keine plastische Deformierung aufweisen. Diesen Ansprüchen wird beispielsweise Polypropylen gerecht. Eine reversible Elongation kann hingegen durchaus erwünscht sein: Von einigen Gefäßchirurgen wird Polybutester (Novafil, Vascufil) unter der Vorstellung einer pulssynchronen, elastischen Dehnung des Fadens verwandt. Monofile Nahtmaterialien führen durch glatten Gewebedurchzug zu einer nur minimalen Gewebetraumatisierung und stellen daher für Gefäßnähte die weitaus beste Option dar. Geflochtene Nahtmaterialien sollten hingegen heutzutage vermieden werden. Aufgrund einer erhöhten Traumatisierung des empfindlichen Gefäßendothels durch ihr raues Gewebedurchzugsverhalten können sie der Entwicklung einer Intimahyperplasie Vorschub leisten. Die höhere Rigidität und die schlechteren Handhabungseigenschaften monofiler Nahtmaterialien machen eine aufwendigere Schlingenkombination zum Erreichen eines sicheren Knotensitzes zwingend erforderlich. In der Regel sind z. B. bei Verwendung von Polypropylenen der Stärken 6/0 oder 7/0 USP 6–8 Schlingen für die Erstellung eines sicheren Knotens notwendig.
In Infektsituationen werden dagegen auch resorbierbare, synthetische, monofile Fäden verwendet; allerdings kann eine Nahtruptur durch vorzeitige bakterielle Resorption nicht ausgeschlossen werden. Daher sollten zumindest langfristig resorbierbare Nahtmaterialien (z. B. Polydioxanon) verwandt werden. Die Rationale dieses Konzeptes besteht in der Befürchtung, dass nicht-resorbierbare Materialien als persistierende Fremdkörper im Infektgebiet ein permanenter Träger von Keimen sein und somit einen Infekt unterhalten könnten. Für monofile Polypropylene-Fäden steht der Nachweis dieser Hypothese jedoch aus. Die Gefäßnaht erfolgt immer mit einer atraumatischen Nadel-Faden-Kombination. Speziell für die Infektsituation steht mittlerweile der mit Triclosan beschichtete, geflochtene Vicryl-Plus-Faden zur Verfügung. Das zur Stoffgruppe der polychlorierten Phenoxyphenole zählende Triclosan ist ein bakterienhemmender Wirkstoff, der in einer breiten Palette von medizinischen Anwendungsgebieten eingesetzt wird. Vicryl Plus wird von einigen Gefäßchirurgen gezielt in Infektsituationen, aber auch prophylaktisch zum Wundverschluss bei Rezidiveingriffen eingesetzt.
Zum plastischen Hautverschluss werden ebenfalls überwiegend monofile nicht-resorbierbare Nahtmaterialien verwendet, um zum einen den glatten und atraumatischen Gewebedurchzug zu gewährleisten zum anderen aber auch Fadengranulome oder überschießende Abbaureaktionen zu vermeiden. Der Faden soll möglichst reaktionslos im Gewebe verbleiben, bis er entfernt wird. Allerdings wird in der überwiegenden Mehrzahl zusätzlich eine Koriumnaht verwendet, mit der die Gewebespannung vom Hautniveau in tiefere Schichten verlagert wird, um oberflächliche Wundheilungsstörungen zu vermeiden und das kosmetische Ergebnis nicht zu beeinträchtigen. Da im Rahmen der primären Wundheilung innerhalb von 14 Tagen eine Wundfestigkeit erreicht ist, die der Umgebung entspricht, sollten hier resorbierbare Materialien verwendet werden, deren Funktionsdauer diesen Zeitrahmen nicht wesentlich überschreiten.
Die Wahl des chirurgischen Nahtmaterials ist abhängig von dem zu vereinigenden Gewebe und sollte sich an den speziellen Eigenschaften der einzelnen Nahtmaterialien orientieren. Wenn möglich, sollte – ausgenommen in Situationen mit dauerhafter mechanischer Belastung (Hernien, Gefäßnaht) – synthetisch resorbierbares Material verwendet werden, um eine persistierende Fremdkörperreaktion zu vermeiden. Wegen der geringeren Gewebetraumatisierung und des fehlenden interfilamentären Transportes sollte in der Regel monofilen Fäden der Vorzug vor geflochtenen Fäden gegeben werden. Jedoch müssen die schlechtere Knotenfunktion und ungünstigeren Handhabungseigenschaften monofiler Nahtmaterialien berücksichtigt werden.

Nahthilfsmaterial

Das Vorliegen von Infektionen stellt eine Risikosituation für die Anastomose dar. Wird hier eine Anastomose angelegt, so stehen verschiedene Möglichkeiten zur Anastomosenprotektion zur Verfügung. Alle diese sogenannten Nahthilfsmaterialien besitzen jedoch keine ausreichende eigene mechanische Belastungsfähigkeit. Sie sind demzufolge nicht in der Lage, einer primär insuffizienten Anastomose zusätzliche Stabilität zu verleihen. Somit ist es obsolet, sich auf die mechanische Wirkung dieser Hilfsmittel zu verlassen. Sowohl die Wertigkeit als auch die Wirkungsweise der unten dargestellten Hilfsmethoden sind vielfach im Einzelnen nicht evaluiert. Dennoch werden sie in der Praxis häufig angewendet – und sei es nur, um dem Sicherheitsbedürfnis des Operateurs Genüge zu tun.
Im Folgenden werden die verschiedenen Methoden, die als Nahthilfsmittel fungieren können, dargestellt und deren mögliche Funktionsweisen diskutiert.

Autologe Hilfsmittel

Generell erfolgt der Einsatz von Nahthilfsmitteln situationsadaptiert. Intraabdominell bietet sich die Einscheidung der Rekonstruktion in eine (vaskulär gestielte) Omentumplastik an. Ihre Wirkung entfalten diese Plastiken wahrscheinlich primär durch deren Serosaüberzug. In diesem sind Enzyme mit hoher regenerativer Potenz enthalten, die von außen einen wundheilungsfördernden Effekt auf die Anastomose besitzen können. Die appositionelle Freisetzung wundheilungsstimulierender Zytokine und Chemokine könnte auf diese Weise Reparaturprozesse im Rahmen der Anastomosenheilung initialisieren oder fördern. Die Tatsache, dass bei Reoperationen diese Plastiken in der Regel fest mit der Anastomosenregion verwachsen sind, unterstützt diese Theorie.
Stellen sich im Zugangsbereich ausgedehnte Infektionen ein, die zu großflächigen Resektionen befallener Gewebsareale zwingen, stehen plastisch-chirurgische Maßnahmen zur Deckung zur Verfügung. Gitternetzplastiken, kutane, fasziokutane oder myokutane Verschiebelappen sowie gestielte Lappenplastiken können hier Verwendung finden. Die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens muss in diesen Fällen situationsadaptiert und interdisziplinär zusammen mit einem Plastischen Chirurgen erfolgen.

Gewebekleber

Der rationale Einsatz von Gewebeklebern in der Medizin beruht auf der Entwicklung von natürlichen Polymeren und synthetischen Gewebeklebern. Der bekannteste biologische Gewebekleber ist der Fibrinkleber, zu dem die umfangreichsten Daten aus der Literatur vorliegen. Erstmals wurden diese Klebstoffe in den 1950er-Jahren klinisch eingesetzt und zur Klebung von Nerven und Hauttransplantaten verwendet. Es zeigte sich jedoch schnell, dass eine suffiziente, d. h. mechanisch ausreichend stabile Festigkeit der zu vereinigenden Gewebe allein durch Klebung nicht zu erzielen ist und auch durch den Zusatz von stabilisierenden Substanzen (d. h. Faktor XIII) nicht erreicht werden konnte. Darüber hinaus besitzen die natürlichen Klebstoffe eine gewisse allergene Potenz sowie die Möglichkeit der viralen Transfektion. Die bekannteste Gruppe der synthetischen Gewebekleber stellt die Gruppe der Cyanoacrylate dar, die ebenfalls in den späten 1950er-Jahren eingeführt wurden und deren bekanntester Vertreter das Histoacryl ist.
Synthetische Gewebekleber auf Gelatine-Resorcin-Basis zeichnen sich in ihren physikalischen Eigenschaften vor allem hohe Adhäsion und Kohäsion, schnelle Abbindezeiten und im Vergleich zu den übrigen Klebern extrem hohe mechanische Belastbarkeit aus (Stemberger et al. 1993). Durch diese und die Eigenschaft, auch im feuchten Milieu zu einer sicheren Verklebung der Organe zu führen, werden diese Kleber in der Herz- und herznahen Gefäßchirurgie eingesetzt.
Einsatzmöglichkeiten bei Infektionen und Lymphfisteln
Die unterschiedlichsten Einsatzmöglichkeiten von Gewebeklebern sind denkbar. In Abhängigkeit von dem zu klebenden Organ muss der Klebstoff unterschiedlichen Anforderungen genügen. Beispielsweise sollten sie im septischen Bereich (d. h. Sicherung von Anastomosen, Überklebung von Insuffizienzen, Fisteln) bakterizid sein, weshalb man den Klebstoffen Antibiotika zugesetzt hat. Diese haben jedoch die Hoffnungen auf eine sichere Infektbeherrschung nicht bestätigen können. Die Versetzung mit Antibiotika hat sich daher bis heute im klinischen Gebrauch nicht durchsetzen können. Es ist jedoch zu bedenken, dass fibrinhaltige Klebstoffe ein Nährboden für Bakterien sein können, so dass bei Vorliegen einer Infektion hierdurch unter Umständen eine Infektpersistenz mit Heilungsprolongierung resultieren kann. Somit sollte der Einsatz dieser Gewebekleber in der Infektsituation kritisch beurteilt werden und die Indikation im Einzelfall streng gestellt werden.

Netze

Die Verwendung von Netzen kann zur Sicherung von Bauchdeckendefekten in der Gefäßchirurgie durchaus sinnvoll sein. Insbesondere von Aneurysmaträgern ist bekannt, dass diese zu einer erhöhten Narbenhernienbildung nach transabdomineller Gefäßrekonstruktion neigen. Eine prophylaktische Netzanlage wäre daher bei dieser Patientenklientel möglicherweise zu diskutieren.
Resorbierbare Netze aus Polyglycolsäure und Polyglactin 910 haben sich zur Rekonstruktion von Bauchdeckendefekten und (Rezidiv-)Narbenhernien in der Infektsituation durchgesetzt. Sie heilen in der Regel komplikationslos ein und führen nicht zu Abstoßungsreaktionen. Die resorbierbaren Netze dienen dem einsprossenden Granulationsgewebe als schienendes Gerüst, an dem der Defekt aufgefüllt wird. Kunststoffnetze werden zum Bauchdeckenersatz häufig verwendet und haben hier ihre feste Indikation. Makroporöse Polypropylennetze können zur Rekonstruktion von Bauchdeckendefekten und (Rezidiv-)Narbenhernien ebenfalls eingesetzt werden, und auch eine Infektion führt in den meisten Fällen nicht zum Netzverlust (Carlson 2000). Multifilamentäre makroporöse Netze (z. B. Mersilene) oder mikroporöse Netze (z. B. ePTFE) besitzen dagegen ein erheblich höheres Risiko mit der Notwendigkeit der Entfernung in der Infektsituation.
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