Frakturen des proximalen Unterarms

Mit einer Häufigkeit von etwa 5 % aller Frakturen und 25–30 % aller Ellenbogenverletzungen nehmen die Radiuskopffrakturen einen großen Anteil ein (Herbertsson et al. 2004; Duckworth et al. 2012). In der Regel handelt es sich um eine direkte Krafteinwirkung durch axiale Kompression, die physiologisch zu 60 % über den Radiuskopf und zu 40 % über das Olekranon der Ulna transferiert werden. Da bei diesem Mechanismus ca. 80 % der Kraftaufnahme im Handgelenk vom Radius und nur 20 % von der Elle aufgenommen werden, muss die Differenz von 20 % über die Membrana interossea übertragen werden (Morrey et al. 2002). MR-morphologische und biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass Radiuskopffrakturen nicht selten mit Kapsel-Band-Verletzungen vergesellschaftet sind: Sowohl MCL- (mediales Kollateralband; ca. 50 %) als auch LUCL- (laterales ulnares Kollateralband) Läsionen konnten MR-morphologisch in höheren Anteilen nachgewiesen werden (Itamura et al. 2005). Auch die Beteiligung der Membrana interossea lässt sich nicht nur bei der klassischen Essex-Lopresti-Verletzung, sondern bereits bei geringer dislozierten Radiuskopffraktur nachweisen (Essex-Lopresti 1951; Hausmann et al. 2009). Aus diesem Grunde ist immer zu prüfen, ob neben der radiologisch sichtbaren Radiuskopffraktur eine zusätzliche Begleitverletzung der Bandstrukturen vorliegt. Diese legt nahe, dass ein Radiuskopf rekonstruiert oder im Falle einer komplexen Verletzung ersetzt werden sollte, da die Resektion chronische Instabilitäten des Unterarms nach sich ziehen kann.

Je weiter die Fraktur nach proximal extraartikulär in den Radiushals hineinreicht, desto relevanter wird die Stabilisierung nach den Prinzipien der Schaftfraktur. Es stehen die offene Reposition mit Plattenosteosynthese und die geschlossene Reposition mit intramedulärer Schienung mittels retrograder Nägel zur Verfügung. Die Wahl des Zugangs ist genau zu prüfen (Zugang nach Kocher, Kaplan, Henry). Kombinationsverletzungen von Kopf- und Schaftfrakturen können zuweilen auch 2 Zugänge erfordern und müssen den Verlauf des motorischen R. profundus des N. radialis sowie den distalen Bizepssehnenansatz berücksichtigen. Die proximale Radiusfraktur ist somit im Hinblick auf ligamentäre Begleitverletzungen, komplexer Gelenkmechanik, Operationsindikation und Technik anspruchsvoll. Sie fordert ein fundiertes anatomisches Verständnis, eine detaillierte präoperative Planung und ausführliche Patientenaufklärung.

Grundlage der Frakturklassifikation stellt in Deutschland die AO-Klassifikation dar. Diese wird auch neuerdings in allen Berichten für die gesetzliche Unfallversicherung gefordert. Bei der AO-Klassifikation des proximalen Unterarms (Tab. 1) werden das Olekranon und der Radiuskopf gemeinsam beurteilt (Abb. 1):

Diese Unterteilung ist theoretisch logisch, in unserer Klinik jedoch unüblich, da wir keinen direkten Versorgungsrückschluss ziehen können. Unfallmechanismus und begleitende Bandverletzungen werden nicht berücksichtigt.

Bisher hat sich bei Radiuskopffrakturen die AO-Klassifikation wenig durchgesetzt, da sie alle spezifischen proximalen Unterarmfrakturen, neben der Radiuskopf- und Radiushalsfraktur auch Olekranon-, Koronoid- und proximale Unterarmfrakturen, einschließt (vgl. Abb. 1 und 2). Einfacher und deshalb auch gebräuchlicher im deutschen Sprachraum ist die von Hotchkiss präzisierte Klassifikation nach Mason (Mason 1954; Hotchkiss 1996; Tab. 2). Sie ist sehr leicht einprägsam und unterscheidet 3 Gruppen:

Nach Johnston wird die Radiuskopfluxationsfraktur als Typ IV ergänzt (Johnston 1962; Abb. 3). Diese Einteilung gibt eine gute Differenzierung für das therapeutische Vorgehen.

Die Diagnostik beginnt mit der klinischen, bimanuellen Untersuchung durch moderaten Druck auf den Radiuskopf und dem Versuch der vorsichtigen Pronation und Supination. Ist die Umwendbewegung nur gering eingeschränkt und das Gelenk stabil geführt, sind die klinischen Voraussetzungen für eine konservative Therapie gegeben.

Die Stabilitätsprüfung der Kollateralbänder wird extensionsnah über Kopf in Supination unter leichtem Valgus und Varusstress durchgeführt, ist aber bei frischer Verletzung oft nur sehr eingeschränkt möglich. Frakturen sind sehr schnell klinisch zu erfassen, womit die rechtfertigende Indikation zum Röntgen des Ellenbogengelenkes in 2 Ebenen gegeben ist. Bei Unklarheit kann diese durch eine Schrägaufnahme ergänzt werden.

Bei intraartikulärer Fraktur mit Dislokationen sollte vor der Entscheidung zur Operation über eine computertomografische (CT-) Untersuchung nachgedacht werden. Diese zeigt knöcherne Begleitverletzungen (z. B. knöcherne Bandausrisse, osteochondrale Flakes) und gibt genaue Auskunft über die Frakturmorphologie. Es kann somit die Entscheidung getroffen werden, ob eine Kopfrekonstruktion mit Schrauben und eventuell ergänzenden Abstützplatten sinnvoll oder die Entfernung der Kopffragmente mit endoprothetischem Ersatz sicherer ist.

Durch die präoperative CT-Diagnostik wird die Entscheidung erleichtert. Komplexere Frakturformen, bei denen mediale Kollateralbandrupturen und gegebenenfalls sogar Ausrisse des Sehnenspiegels am Epicondylus ulnaris vorliegen können, zeigen sich klinisch durch eine in der Regel deutliche Druckschmerzhaftigkeit und Hämatomschwellung. Hier empfehlt sich ein präoperatives MRT zur weitergehenden Diagnostik der Weichteile.

Wenig dislozierte Frakturen vom Typ Mason 1 des Radiuskopfes werden akut zur Analgesie mit einer Oberarmschiene kurzfristig ruhiggestellt und für eine frühe funktionelle Behandlung vorbereitet. Sofern die Umwendbewegung am Unfalltag nicht gut beurteilbar war, sollte diese Untersuchung nach 5–6 Tagen nach abgenommenem Gips wiederholt werden.

Klingen die Schmerzen schnell ab und liegen keine Blockaden der Beweglichkeit vor, kann eine schnelle Rehabilitation unter konservativer Therapie und einer nachfolgenden Kontrolle erfolgen. Zeigt sich eine schlechte Beweglichkeit (schmerzbedingt oder mechanisch bedingt), sollte eine erneute Stabilitätsprüfung erfolgen und der Weichteilschaden näher in Augenschein genommen werden.

Bei deutlicher Druckschmerzhaftigkeit und Schwellung im ulnaren Gelenkanteil ist mit einer Begleitverletzung des medialen Kollateralbands, gegebenenfalls auch mit einer Verletzung des Beugesehnenspiegels zu rechnen. Auch sind reine Knorpelabscherung beispielsweise des Capitulum humeri oder osteochondrale Fragmente des Gelenks nicht auszuschließen (Osborne-Cotterill-Läsion). Die MRT-Untersuchung liefert genaue Befunde.

Bestätigt sich eine Instabilität und zeigen sich MR-morphologische Verletzungsfolgen (chondrale Flake-Frakturen, Ruptur des medialen Kollateralbands, Ausriss des Sehnenspiegels), ist über eine operative Stabilisierung nachzudenken. Diese kann per Arthroskopie oder offen erfolgen. Sollte sich innerhalb kurzer Zeit (1 Woche) eine deutliche Besserung der Beweglichkeit und Linderung der Symptome zeigen, ist mit einer sehr guten Prognose in mindestens 90–95 % der Fälle zu rechnen.

Bei den einfachen Frakturformen vom Typ Mason 2 mit Dislokation um mehr als 2 mm ist die Empfehlung zur Versorgung kontrovers. Während einige Nachuntersuchungen die konservative Therapie auch bei deutlicher dislozierten Radiuskopffragmenten (bis 5 mm!) empfehlen, ist das Prinzip der anatomischen Wiederherstellung des Gelenks zur Vermeidung einer späteren Arthrose und zur Sicherstellung einer guten Beweglichkeit langfristig ein Vorteil. Dies wurde in Langzeituntersuchungen bestätigt: Während 28 von 34 konservativ behandelten Radiuskopffrakturen mit Dislokation eine stärkere Arthrose aufwiesen, fanden andere Untersuchungsgruppen langfristig nur bei 2 von 22 operativ versorgten Patienten solche Veränderungen (Akesson et al. 2006; Lindenhovius et al. 2008).

Bei einfachen intraartikulären, aber dislozierten Kopffrakturen stellt sich die Frage, ob Einzelschrauben ausreichend Stabilität liefern oder ob eine zusätzliche Abstützplatte am Hals oder am Radiuskopf (sogenannte Randplatte) zusätzlich erforderlich ist. Schrauben zeigen im Vergleich zu resorbierbaren Pins eine bessere Stabilität (Tarallo et al. 2018). Liegt neben der einfachen Radiuskopffraktur eine ligamentäre Instabilität vor, empfehlen wir eine zusätzliche Abstützplatte. Der Druck auf Einzelschrauben kann zu hoch sein und eine sekundäre Dislokation nicht verhindern. Wird eine zusätzliche Abstützplatte eingebracht, muss allerdings exakt die freie Zone berücksichtigt werden, um ein Impingement in der Inzisur unter Pronation oder auch Supination zu verhindern. Diese findet sich in Neutral-Null-Stellung gegenüber der Inzisur. Gleiches trifft bei Typ Mason 3, den dislozierten Mehrfragmentfrakturen, zu. Hier empfehlen wir ergänzend zu Einzelschrauben immer zusätzliche Abstützplatten zu verwenden. Besonders bewährt haben sich anatomisch vorgeformte winkelstabile Platten (z. B. Typ 2,0/2,3 mm Medartis). Einige Typ-Mason-3-Frakturen lassen sich nicht stabil mittels Osteosynthese rekonstruieren. Grund hierfür können eine Osteoporose beim älteren Patienten oder aber multiple, kleine, teils impaktierte Fragmente sein, die durch Verschraubung und Abstützplatte keinen ausreichenden Halt finden.

Obwohl es Langzeituntersuchungen gibt, die mit akzeptablen klinischen Ergebnissen dem zumindest in Teilen widersprechen, führen wir keine alleinige Radiuskopfresektion im akuten Trauma durch. So fand eine türkische Arbeitsgruppe in einer Langzeitnachuntersuchung eines kleinen Kollektivs (n=14) gute klinische, aber schlechte radiologische Ergebnisse (Yalcinkaya et al. 2013). Ebenso ergab sich nach akuter Resektion versus Osteosynthese kein Unterschied im Follow-up nach 44 Monaten (n=34), sofern eine mediale Instabilität ausgeschlossen werden kann (Akman et al. 2017).

Ähnliche Beobachtungen machen weitere Autoren (Lopiz et al. 2016). Eine Nachuntersuchung im Durchschnitt nach 17 Jahren (es wurden allerdings nur 21 von 51 Patienten nachuntersucht) zeigte schmerzarme Verhältnisse mit guter klinischer Funktion, radiologisch jedoch bei 24 von 29 Patienten mit Osteoarthrose (Iftimie et al. 2011). Dem widersprachen Langzeituntersuchungen von Sanchez-Sotelo und Mitarbeitern, die in einem kleinen Kollektiv (n=15) durchschnittlich 10 Jahre nach Fraktur bei allen Patienten (100 %) einen deutlichen Kraftverlust und bei zwei Drittel der Patienten einen chronischen Ellenbogenschmerz beobachtet haben (Sanchez-Sotelo et al. 2000).

Wir versuchen, bei nicht rekonstruierbarem Kopf immer eine Radiuskopfprothese im Akutstadium einzusetzen, um den begleitenden Bandschaden zu kompensieren. Diese kann entweder in Form eines bipolaren PE-Metall-Systems (Judet-Prothese, Fa. Tournier), eines modularen Pyrocarbon-Systems (MoPyc-Prothese, Fa. Tournier) oder eines intraoperativ justierbaren Systems (ICARA-Prothese, Fa. ImplantCast) eingesetzt werden. Ziel dieser Maßnahme ist eine stabile radiale Abstützung zum Schutz der medialen Strukturen, die bei Typ Mason 3 in der Regel zumindest partial Läsionen aufweisen und die fehlende radiale Abstützung nicht kompensieren können. Unterschiede zwischen monopolarer und bipolarer Radiuskopfprothese konnten in einer Studie aus 2020 nicht nachgewiesen werden (Antoni et al. 2020). Dies belegen biomechanische Untersuchungen einer kanadischen Arbeitsgruppe um Graham King, die eine signifikante Reduktion der Ellenbogenstabilität bei Radiuskopfresektion und medialer ligamentärer Verletzung demonstrierten. Experimentell konnte eine signifikante Verbesserung der Stabilität nach Radiuskopfprothese wiederhergestellt werden, die der des natürlichen Radiuskopfes entsprach. Die Prothese konnte also signifikant Stress reduzieren und ein physiologisches Niveau wiederherstellen. Sind die medialen Bänder intakt, kann der gleiche Effekt durch eine zusätzliche Fraktur des Proc. coronoideus festgestellt werden. Auch hier hilft die Implantation einer Radiuskopfprothese, die physiologische Gelenkstabilität wiederherzustellen (Abb. 4) (Johnson et al. 2005). Diese Beobachtungen bestätigen andere Arbeitsgruppen (Strafun et al. 2018). Bei Prothesenimplantation ist genau auf die Länge und Lage zu achten, um weder ein störendes Overstuffing (beachte V-Zeichen der radiologischen Gelenklinie bei zu langem Kopf) noch einen zu kurzen Aufbau mit fehlender radialer Abstützung zu haben.

In einem Übersichtsartikel wird der in Abb. 5 dargestellte Algorithmus zur Versorgung der Radiuskopf Frakturen vorgeschlagen (vgl. Martin et al. 2017).

Zur Versorgung einer einfachen Radiuskopf- oder Radiushalsfraktur im proximalen Anteil erfolgt eine kurze Inzision vom Epicondylus radialis parallel zum Faserverlauf der Sehnenspiegel nach distal. Grundsätzlich werden 2 Zugänge unterschieden: Der Kocher-Zugang ist beliebig nach proximal erweiterbar und zieht nach distal im Kocher-Intervall (dorsal vom M. anconaeus und ventral vom M. extensor carpi ulnaris) auf die Gelenkkapsel. Man bleibt dorsal des Ramus profundus des N. radialis und ventral des lateralen ulnaren Kollateralbands (LUCL). Er erlaubt einen guten Blick auch bei Mehrfragmentfrakturen und für die Prothesenimplantation. Im Gegensatz zum Kocher-Zugang beschreibt Kaplan eine weiter anterior und ventral liegende Inzision auf den Radiuskopf. Der Zugang liegt ventral des Capitulum, womit das laterale ulnare Kollateralband im Rahmen der Arthrotomie unversehrt bleibt. Beide Zugänge werden in der Regel in Rückenlage mit Armauslegertisch, bevorzugt in Blutleere, operiert. Bauch- oder Seitenlage ist allerdings ebenso möglich. Nach der operativen Versorgung des Knochens ist Sorge zu tragen, dass die Gelenkkapsel einschließlich des Ligamentum anulare und das LUCL wieder fest verschlossen werden. Wir nutzen hierzu kräftige PDS-Fäden. Über beide Zugänge ist der Radiuskopf gut einsehbar und eine Osteosynthese machbar.

Liegt die Fraktur jedoch weiter im Hals-Schaft-Bereich, wird man über diese Zugänge allein keine Osteosynthese durchführen können. Hier kommt die Überlegung, wann ein ventraler Zugang nach Henry erforderlich wird. Bei diesem Zugang geht man zentral über die Fossa cubitalis, beachtet den Verlauf des N. cutaneus antebrachii lateralis und präpariert entlang der Bizepssehne und des M. brachioradialis und stellt den N. radialis dar. Eine Aufteilung in den Ramus profundus des N. radialis wird man am Eintritt in den M. supinator erkennen (Frohse-Arkade). Der Supinator wird im Faserverlauf gespalten, kreuzende Äste der A. radialis werden sichtbar und müssen mobilisiert werden. Wird dann die Gelenkkapsel eröffnet, haben wir zunächst Blick auf das Capitulum humeri und auf den Radiuskopf. Der Zugang ist im Extremfall entlang bis zum Radiusstyloid nach distal erweiterbar und gibt Zugang zum gesamten Radiusschaft. Je nach Lage der Fraktur kann im proximalen Teil der Proc. coronoideus direkt dargestellt und direkt reponiert und mit Schrauben oder Abstützplatte stabilisiert werden.

In den Abb. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 und 13 werden einige Fallbeispiele dargestellt.

Kann das Ziel einer stabilen Gelenksrekonstruktion nach einfachen oder komplexen Radiuskopffrakturen erzielt werden, ist eine frühe funktionelle Nachbehandlung anzustreben. Diese führen wir in der Regel aktiv assistiert im schmerzfreien Bewegungsausmaß ohne Limitierung durch. Ob bei komplizierteren Frakturformen mit zusätzlicher Bandstabilisierung eine 10- bis 14-tägige Oberarmschienenbehandlung mit täglicher Beübung aus der Schiene heraus nötig ist und anschließend bis Ende der 4. Woche eine zusätzliche Nachtlagerungsschiene getragen werden soll, muss individuell mit dem Patienten besprochen werden.

Bei isolierten Olekranon- oder Radiuskopffrakturen geben wir das Bewegungsausmaß frei. Lag zusätzlich eine Luxation im Humeroulnargelenk vor, empfehlen wir die Übungen in Rückenlage über Kopf im Bewegungsausmaß Extension-Flexion 0-30-frei für 2–3 Wochen, bevor die komplette Streckung freigegeben wird. Sind trotz Rekonstruktion aller Gelenke keine sicher stabilen Verhältnisse erreicht worden, muss über einen externen Bewegungsfixateur nachgedacht werden, der in unserer Klinik heutzutage nur noch sehr selten zur Anwendung kommt. Der Bewegungsfixateur und seine Implantationstechnik werden an anderer Stelle beschrieben.

Um Komplikationen zu vermeiden, sollte man einige Techniken während der Operation berücksichtigen. Hohmann-Hebel zur besseren Darstellung des Radiushalses können Druck auf den Ramus profundus des N. radialis auslösen und ihn schädigen. Aus diesem Grunde operieren wir hier immer mit Lupenbrille, um möglicherweise den Ramus profundus offen darzustellen und ihn zu schonen. Die Länge der Osteosyntheseschrauben muss kritisch in mehreren Winkeln intraoperativ geprüft und mittels Durchleuchtung gesichert werden. Überstehende Schrauben im Radiuskopf sorgen für erhebliche Probleme und müssen vermieden werden. Ebenso trifft dies für die Lage einer Abstützplatte zu. Hier ist intraoperativ die Pronation und Supination mit temporärer Plattenauflage zu prüfen. Persistierende Instabilitäten durch zu kurz gewählte Prothesen, ersatzlose Kopfresektionen oder instabile Osteosynthesen sind genauso ein Problem wie das Overstuffing mittels zu langer Radiuskopfprothese. Wenn die intraoperativen anatomischen Verhältnisse sauber präpariert und radiologisch dargestellt werden, sollten allerdings diese Komplikationen nur selten vorkommen.

Die Unterschätzung des begleitenden Bandschadens (Membrana interossea oder mediales Kollateralband) sind am ehesten die Indikatoren für ein schlechtes Outcome. So stellt die Essex-Lopresti-Verletzung durch Proximalisierung des Radiusschafts ein schwer zu lösendes Problem dar. Als Erstmaßnahme ist die Abstützung durch die Radiuskopfprothese die Methode der Wahl. Ob im weiteren Verlauf eine Membrana-interossea-Plastik, eine sekundäre Ulnaverkürzung oder beides durchgeführt werden muss, bleibt abhängig von den Beschwerden des Patienten dem kritischen Untersucher vorbehalten. Hier müssen sehr fein die Druckverhältnisse (Schmerzen) im Handgelenk und dem Ellenbogengelenk gegeneinander abgewogen werden.

Olekranonfrakturen können isoliert, in einfachen (70–80 %) oder komplexen Frakturformen (20–30 %) vorliegen oder als Luxationsfrakturen zusammen mit Radiuskopffrakturen auftreten. Knapp 10 % aller Frakturen im Bereich der oberen Extremität finden sich am Olekranon (Romero et al. 2000; Veillette und Steinmann 2008). Es kommen direkte Anprallmechanismen bei gebeugtem Ellenbogen sowie indirekte Mechanismen beispielsweise als Rotation oder Überstreckmechanismus des Ellenbogens vor (Duckworth 2012). Komplizierte Frakturformen sind vor allem bei direktem Anpralltrauma oder zunehmend auch bei Osteoporose anzutreffen (Newman et al. 2009).

Anatomisch liegt zwischen den hyalinen Gelenkflächen des Proc. posterior und dem Proc. coronoideus eine knorpelfreie Zone (Abb. 14) (Lavigne und Baratz 2004). Diese Zone muss bekannt sein, um sie bei einer Reposition zu identifizieren, damit eine Gelenkverkürzung mit nachfolgender Inkongruenz verhindert wird, die eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung und Arthrose nach sich ziehen kann. Die Elle weißt eine physiologische Varusangulation von durchschnittlich 18° (11–28°) auf, die individuell stark schwankt, jedoch für die anatomische Reposition wichtig ist (Abb. 15) (Windisch et al. 2007). Wird sie nicht beachtet, entstehen Spannungen und Inkongruenzen im proximalen Radioulnargelenk, was zu einer nachhaltigen Bewegungseinschränkung bis hin zu Reluxationen des Radiuskopfes führen kann.

Olekranonfrakturen sind grundsätzlich als Gelenkfrakturen zu verstehen und müssen deshalb einer präoperativ exakten Analyse unterzogen werden. Betroffen sein können das Humeroulnargelenk, das proximale Radioulnargelenk oder beide. Das Humeroulnargelenk ist ein über die Trochlea des Humerus gut geführtes Schaniergelenk mit einem Gesamtbewegungsausmaß von ca. 150°. Mechanische Kräfte werden dorsal vom Proc. posterior und ventral vom Proc. coronoideus aufgenommen. Zusammen mit dem Radiuskopf verhindert der Proc. coronoideus die Luxation des Ellengelenks nach ventral (Ring 2006; Newman et al. 2009).

Nach der klinischen Untersuchung (Krepitation, Fehlstellung, Streckinsuffizienz) sind Röntgenaufnahmen des Ellengelenks in 2 Ebenen durchzuführen. Die Indikation zur Ellenbogen-CT sollte insbesondere bei Frakturen des Proc. coronoideus, intraartikulärer Mehrfragmentierung und bei kombinierten Verletzungen mit Radiusfraktur gefordert werden. Bei Letzteren ist auf eine Essex-Lopresti-Verletzung der Membrana interossea und auf eine Kahnbeinfraktur zu achten. Deshalb sollte auch das Handgelenk klinisch und radiologisch untersucht werden. Ziel der Behandlung ist eine stabile Osteosynthese für eine frühfunktionelle Nachbehandlung.

Auch hier lässt sich die AO-Klassifikation (siehe oben) anwenden, was auch im D-Bericht eines Arbeitsunfalls in Deutschland seit 2019 zwingend gefordert wird. Wir werden hier in Zukunft vielleicht umdenken müssen und den bisher verwendeten, internationalen (und auch in unserer Klinik bisher bevorzugten) Standard der Olekranonfraktureinteilung verlassen. Aufgrund des international fehlenden Konsenses sollen im Folgenden die wichtigsten logischen Einteilungen kurz vorgestellt werden

Die Klassifikation nach Schatzker beruht auf einer Vereinfachung der AO-Einteilung und besteht aus 6 Gruppen. Sie fokussiert auf typische Frakturformen (einfach oder komplex), berücksichtigt die Topografie (Quer- oder Schrägfraktur), beachtet die Beteiligung des Proc. coronoideus und die Stabilität der Fraktur (Luxation). Sie gibt Auskunft über die Art der Versorgung und Schwere der Verletzung. Da sie Luxationsfrakturen ebenso einschließt, ist sie in der Praxis beliebt und verbreitet. Unterschieden werden folgenden Frakturtypen Abb. 16):

Die Mayo-Klassifikation berücksichtigt 3 Hauptkriterien: Dislokation, Fragmentierung und Gelenkstabilität. Es ergeben sich 3 Gruppen mit jeweils in 2 Untergruppen (Tab. 3) (Morrey und Adams 1993). Undislozierte Frakturen werden der Gruppe 1, dislozierte Frakturen der Gruppe 2 und dislozierte Frakturen mit instabiler Trochlea der Gruppe 3 zugeordnet.

Rommens und Mitarbeiter haben die Schatzker- und die Mayo-Klassifikation (Abb. 17) analysiert und für beide einen hohen prädiktiven Wert für das funktionelle Outcome festgestellt (Rommens et al. 2004a).

Stabile, isolierte und nicht dislozierte Frakturen, bei denen eine längere Ruhigstellung im Gips nicht erforderlich ist, können einer funktionellen Therapie zugeführt werden. Sie bedürfen allerdings zum Erkennen einer sekundären Dislokation einer radiologischen Verlaufskontrolle. Ein konservatives Vorgehen kann auch bei wenig dislozierten, stabilen Olekranonfrakturen beim alten Menschen zum Erfolg führen. Verschiedene Arbeitsgruppen publizierten akzeptable Ergebnisse beim alten Menschen. Ca. 50 % (nach Parker) bzw. 67 % (nach Veras del Monte) erreichten eine zufriedenstellende Funktion (Extension-Flexion gesamt ca. 130°) ohne Schmerzen. Dennoch waren bei 9 von 12 Patienten radiologisch eine knöcherne Konsolidierung nicht erreicht worden (Veras del Monte et al. 1999; Watson-Jones 1952). Gelenkfrakturen werden in der Regel operativ stabilisiert.

Querfrakturen ohne Mehrfragmentierung im Bereich der „bare area“ des Olekranons lassen sich durch die klassische Zuggurtungsosteosynthese verlässlich stabilisieren (Weber und Vasey 1963; Holdsworth und Mossad 1984; Horne und Tancer 1989; Karlson et al. 2002; Hutchinson et al. 2003; Villanueva et al. 2006). Die einfache Zuggurtungsosteosynthese durch paralleles Einbringen von Drähten der Stärke 1,6–1,8 mm im 90-Grad-Winkel zur Frakturlinie mit Verankerung in der Gegenkortikalis lässt mit einer 8er-Schlinge ein stabiles Konstrukt entstehen. Zugkräfte des Trizeps werden neutralisiert, und eine frühfunktionelle Nachbehandlung kann eingeleitet werden. Die Frakturen heilen in der Regel bei richtiger Indikation und Technik problemlos aus (Villanueva et al. 2006). Langzeitergebnisse bestätigen trotz einer erheblichen Arthroserate eine sehr hohe Zufriedenheitsrate (Karlson et al. 2002). Weitere Studien bestätigen diese Resultate bei richtiger Indikation und Technik (Holdsworth und Mossad 1984; Horne und Tanzer 1989). Alternativ zur Zuggurtung kann anstelle von Drähten mit Schrauben und Zugplatten gearbeitet werden (Medartis 2,8 mm). Schraubenlockerungen werden im Gegensatz zum Draht deutlich seltener beobachtet, wenig auftragendes Metall stört seltener.

Bei Schrägfrakturen funktioniert die Kompression der Zuggurtung nicht. Es treten Scherkräfte auf, die zu einer sekundären Verschiebung führen. Zusätzliche Schrauben, wie sie beispielsweise noch in Müller-May et al. 2010 beschrieben wurden, empfehlen wir nicht. Zu häufig müssen wir solche Montagen bei Lockerung revidieren und auf Plattenosteosynthesen umsteigen.

Schlechte Ergebnisse der Zuggurtungsosteosynthese korrelieren mit einer falschen Operationsindikation, einer schlechten Operationstechnik (Rommens et al. 2004b), mit unterschätzter Bandinstabilität (Ring et al. 1997), mit komplexen Frakturformen (Simpson et al. 1996) sowie mit zusätzlicher Radiuskopffraktur (Villanueva et al. 2002).

Stabiler und besonders für komplexere Olekranonfrakturen und bei zusätzlicher Bandinstabilität geeignet, ist die dorsale, winkelstabile Formplatte, die von verschiedenen Firmen angeboten wird (Synthes, Stryker, Acumed, Königssee, etc.). Hier muss über Vor- und Nachteile berichtet werden. In einer Nachuntersuchung von 163 von 182 Patienten stellten Giacomo und Mitarbeiter fest, dass alle Frakturen ohne Implantatlockerung zur Ausheilung kamen, jedoch ein Extensionsdefizit und eine mechanische Irritation über der Platte verbleiben. Dies führte in 20 % zu lokalen Schmerzen auf Belastung und zu einer Rate von 15 % der Plattenentfernung (Giacomo et al. 2016). Dies Ergebnisse wurden von Niglis et al. bestätigt: Gute knöcherne Konsolidierung jedoch mit posteriorem Impingement erforderten in knapp 30 % eine spätere Zweitoperation zur Plattenentfernung (Niglis et al. 2015).

Eine Alternative zur dorsalen Olekranonformplatte stellt die Versorgung mit einer von lateral und im 90-Grad-Winkel hierzu montierten zweiten medialen Niedrigprofilplatte dar (Ries et al. 2015). Hackl und Mitarbeiter verglichen die dorsale winkelstabile Formplatte gegen die Minidoppelplattenosteosynthese. Sie zeigten an 14 Humanpräparaten eine hohe Stabilität beider Systeme mit Vorteilen der Doppelplatte: kein Implantatausriss (2x bei dorsaler Platte), weniger Mikrobewegung, geringeres Displacement (Hackl et al. 2017). Diese Technik stellt in unserem Haus das Standardvorgehen dar (Medartis 2,8 mm, Abb. 18). Nachteil des Vorgehens ist die invasivere Ablösung der Unterarmfaszie zur Platzierung der Doppelplatte. Hingegen schützt die subfasziale Plattenlage vor einer späteren Weichteilirritation und einem dorsalen Impingement (Ries et al. 2015). Auch bei offenen Frakturen, schwerer Weichteilkontusion oder dünner Haut des älteren Menschen lässt sich das Implantat sicher bedecken. Die polyaxial winkelstabile Verschraubung sichert zudem bei komplexen Frakturformen die Einzelfragmente für eine übungsstabile, frühfunktionelle Rehabilitation.

Intramedulläre Nagelsysteme sind wenig verbreitet, da in der Regel eine offene Gelenkreposition den Zugang für die Platte darstellt. Dennoch stellt der Nagel eine Alternative für einfachere Frakturformen dar. Man erhofft sich bei vergleichbarer Stabilität zu Platten den Vorteil eines niedrigeren Nagelprofils (Baecher et Edwards 2013). Studien beschreiben ein Verbleib des nicht störenden Nagels und damit der Verzicht auf eine Zweitoperation (Argintar et al. 2011).

Die Osteosynthese des Olekranon führt bei einfachen und komplexen Frakturformen und Luxationsfrakturen zu stabilen Gelenkverhältnissen. Eine frühfunktionelle Nachbehandlung ist in der Regel umsetzbar. Eine Limitierung der Bewegung ist allenfalls bei Luxationsfrakturen (vgl. Monteggia, Abschn. 3) erforderlich. Wir belassen eine dorsale Oberarmschiene für 7–14 Tage mit täglichen Übungen ohne Schiene. Eine zusätzliche Nachtlagerungsschiene ist optional und sollte möglichst schnell abtrainiert werden.

Störende Zuggurtungsdrähte werden in der Regel aufgrund von schmerzhaften Irritation oder Drahtlockerung entfernt. Mit einer Rate an Implantatentferungen bis zu 80 % unterscheiden sich somit die auftragende Platte nicht von der Zuggurtungsosteosynthese (Bailey et al. 2001; Rommens et al. 2003; Lindenhovius et al. 2008). Risikofaktoren für ein schlechtes Outcome nach Zuggurtungsosteosynthese des Olekranon sind das Vorliegen zusätzlicher Instabilitäten (Ring et al. 1997), komplexe Frakturformen (Simpson et al. 1996) und zusätzliche Radiuskopffrakturen, die eine höhere Arthroserate und Schmerzen nach sich ziehen (Villanueva et al. 2002). Hier sehen wir heute keine Indikation mehr für die klassische Zuggurtungsosteosynthese.

Bei gut indizierter Zuggurtungsosteosynthese und einfacher Frakturform lässt sich ein Anteil von über 80 % der Patienten mit gutem funktionellen Ergebnis und subjektiver Zufriedenheit finden (vgl. Carofino et al. 2007; Delyanis 1973; Karlsson et al. 2002).

Als primärer Gelenkstabilisator kommt dem Proc. coronoideus biomechanisch eine große Bedeutung zu und verdient deshalb eine exakte Beachtung seiner Frakturen. Im Rahmen einer Rotationsluxation kann es zu knöchernen Ausrissen des medialen Kollateralbands kommen. Dieses setzt am Tuberulum subliminus an. Frakturen oberhalb davon sind meist ohne Osteosynthese stabil, Frakturen unterhalb davon (basisnah) erfordern in der Regel Stabilisierung (O`Driscoll et al. 2003). Frakturen des Proc. coronoideus treten nicht selten bei Ellenbogenluxationen auf und werden dort genauer beschrieben. In Kombination mit Radiuskopffrakturen und medialen Kollateralbandrupturen spricht man von einer „Terrible triad“-Verletzung, was eine hochgradige Gelenkinstabilität mit sich bringt. Es handelt sich hierbei in der Regel um eine posteriore Rotationsinstabilität. Koronoidfrakturen können aber auch Teil einer komplexen Olekranonluxationsfraktur („Monteggia-like“) sein. Hierauf wird im Weiteren genauer eingegangen.

Die bekannteste Einteilung nach Regan und Morrey unterscheidet 3 Gruppen (Tab. 4) (Regan et Morrey 1989):

Der Typ Reagan-Morrey 2 ist das Problem. Hier ist es wie am Sprunggelenk mit der Einteilung Typ Weber B. Die Syndesmose kann, muss aber nicht betroffen sein; darin liegt der wesentliche Unterschied. So ist es auch mit dem Typ 2 am Koronoid: Ist ein Abriss des Tuberculum subliminus im CT nachweisbar, ist von einem knöchernen MCL-Bandausriss auszugehen. O‘Driscoll et al. unterscheiden den Typ I.2 Koronoidspitzenabriss (>2 mm), der häufiger mit einer Bandverletzung vergesellschaftet ist und als negativer Prädiktor gilt.

Eine Kombination einer proximalen Ulnafraktur mit einer Radiuskopfluxation wird nach dem Erstbeschreiber in 1795 als Monteggia-Verletzung bezeichnet. Formal handelt es sich um eine Monteggia-Läsion bei alleiniger Radiuskopfluxation. Liegt eine Radiuskopfluxationsfraktur vor, spricht man von Monteggia-like-Läsion. Bado unterteilt in 4 Gruppen (Abb. 20):

Jupiter et al. haben eine Unterteilung der Bado-Typ-2-Verletzung vorgenommen und beschreiben die Lokalisation der Ulnafraktur von proximal nach distal (Abb. 21):

Giannicola et al. legen eine umfassende Klassifikation der proximalen Unterarmverletzungen vor. Sie schließt systematisch einfache und komplexe Frakturformen, Ellenbogen- und Unterarmluxationen ein und beschreibt Begleitverletzungen bis zum Handgelenk (Giannicola et al. 2011). Unterteilt wird in

Die Wertigkeit dieser Klassifikation ist bisher unklar, da diese Einteilung sehr komplex und deshalb eher weniger gut reproduzierbar ist. Eine Korrelation zwischen Outcome und Klassifikation ist nicht bekannt.

Bei Luxationsfrakturen besteht die Indikation zur offenen anatomischen Reposition. Die Gelenkluxation sollte so früh wie möglich reponiert werden. Die häufig komplizierte Fraktur der proximalen Ulna schließt Fragmente des Proc. coronoideus ein und sollte anatomisch reponiert und durch eine Osteosynthese mit Schrauben und (Doppel-)Platte retiniert werden. Nur so lassen sich stabile Verhältnisse für eine funktionelle Nachbehandlung erzielen. Gleiches gilt für den Radiuskopf, der als primärer Gelenkstabilisator rekonstruiert oder durch eine Prothese ersetzt werden sollte.

Taktisch überprüfen wir zunächst den Weichteilmantel und die Funktion von Nerven und Gefäßen. Liegen hier Verletzungen vor, ist eine sofortige definitive oder eine temporäre Transfixation indiziert. Dies ist abhängig von der Erfahrung und Verfügbarkeit der Ressourcen. Der Fixateur externe wird vom Humerusschaft auf den Ulnaschaft fixiert. Beim Platzieren der Pins im Humerus ist auf den Verlauf des N. radialis zu achten, eventuell muss er zum Schutz dargestellt werden (vgl. Gausepohl und Pennig 2000). Eine geschlossene Monteggia-Läsion ohne Gefäß- und Nervenschaden wird in unserer Klinik nicht sofort definitiv versorgt, sondern zum frühest möglichen Zeitpunkt durch den erfahrensten Operateur (in der Regel an 1. Stelle am Folgetag). Im obligaten präoperativen CT erfolgen eine exakte Frakturklassifikation und die Planung der Implantate (Radiuskopfplatte, Radiuskopfprothese, Ulna[doppel]platte). Die ligamentäre Instabilität ist zu prüfen und die geeignete Lagerung festzulegen. Beim häufigen Typ Bado 2 operieren wir in Bauchlage, alle anderen Formen in Rückenlage.

Die offene Reposition und interne, definitive Osteosynthese erfolgt beim Typ Bado 2 in Bauchlage und Blutleere über einen dorsalen Zugang. Die Olekranonspitze wird radial bogenförmig umschnitten, der N. ulnaris wird abhängig von der Fraktur dargestellt.

Der Anconeus-Muskel wird sorgsam an der Ulna abgelöst, wodurch der Radiuskopf zur Darstellung kommt. Je nach Frakturtyp erfolgt die Verschraubung, eventuell ergänzt durch eine Abstützplatte. Bei nicht rekonstruierbarem Kopf erfolgt die Radiuskopfprothese (monopolar-modular oder bipolar).

Erst nach vollständiger Radiuskopfrekonstruktion folgt die Reposition, womit die anatomische Länge des Unterarms wiederhergestellt ist und die Rekonstruktion der Ulna beginnen kann. Jetzt muss zuerst der Bereich des Proc. coronoideus beurteilt werden. Kleine Fragmente lassen sich mit kräftigem Faden fixieren. Die größeren Fragmente sollten durch Einzelschrauben direkt stabil gefasst werden. Wir haben gute Erfahrung mit dem 2,8-mm-Schraubensystem (Medartis Elbow) gemacht und setzen auch hier die oben beschriebenen polyaxial winkelstabilen Doppelplatten ein. Auf diesem Wege lassen sich Schlüsselfragmente direkt in den Verbund fixieren. Ein Versorgungsbeispiel einer 2-Grad-offenen Monteggia-Läsion Typ Bado 2 zeigt die Abb. 23.

Eine primäre Prothese ist bei osteoporotischer Mehrfragmentfraktur oder zu vielen kleinen Fragmenten (4 Fragmente) indiziert. Die alleinige Resektion führen wir nie durch, allenfalls sekundär nach Einheilen der anderen Stabilisatoren.

Die alleinige Stabilisierung des Proc. coronoideus ist über den ulnaren Zugang möglich. Der ulnare Zugang ist anatomisch anspruchsvoll und erlaubt eine sehr gute Visualisierung der Fraktur und des Gelenks. Bei komplexer Zerstörung des Proc. coronoideus im Rahmen einer Ellenbogenluxation mit Radiuskopfzertrümmerung können der kubitale Zugang nach Henry und eine direkte Reposition mit Abstützplatte, eventuell mit Ersatz des Radiuskopfes, erforderlich sein. Für die Prothese ist ein zweiter Zugang von radial (Kocher) notwendig (Abb. 24).

Olekranonfrakturen, Koronoidfrakturen und Monteggia-Läsionen werden durch das oben dargestellte Verfahren mit offener Reposition und stabiler Osteosynthese operativ so versorgt, dass eine frühfunktionelle Nachbehandlung möglich ist (siehe oben).

Komplexe Verletzungen wie die „Terrible triad“-Verletzung stellen die Kombination der Radiusköpfchenfraktur, der Abrissverletzung des Proc. coronoideus sowie der Instabilität des ulnaren Kollateralbands dar (vgl. Hotchkiss 1996). Zufriedenstellende Ergebnisse können nur in 30–40 % der Fälle erwartet werden. Eine persistierende Instabilität mit Luxationsneigung wird in 8–45 % der Fälle beschrieben (Ring et al. 2002; Broberg et al. 1987). Heterotope Ossifikationen werden seltener beobachtet (5–10 %). Günstige Ergebnisse lassen sich nach dem Mayo-Score nur noch bei ca. 50 % finden.

Die dorsale Plattenosteosynthese führt zuverlässig zu knöcherner Konsolidierung, sofern keine Gelenkstufe oder Dehiszenz von mehr als 2 mm vorliegt (Bailey et al. 2001). Akzeptable Funktionsergebnisse nach Ellenbogenluxationsfrakturen (Monteggia-Verletzungen) schwanken zwischen 70–83 %.

Schmerzpersistenz erfordert in 2–46 % eine Implantatentfernung (Ring et al. 1998; Llusa Perez et al. 2002). Das Risiko von Pseudarthrosen wird mit 2–22 % angegeben (Ring et al. 1998; Givon et al. 1996). Heterotope Ossifikationen werden in einigen Beobachtungen mit nur 6–7 % (Llusa Perez et al. 2002; Ring et al. 1998), bei anderen bis zu 35 % angegeben (Egol et al. 2005).