Thoraxchirurgie
Autoren
Hendrik Dienemann

Anatomie der Brustwand

Die Thoraxwand bildet einen geschützten Raum (Cavum thoracis) für Herz, Lungen und weitere mediastinale Strukturen und ist gleichzeitig funktionell eingebunden in die Atmung unter Beteiligung von Diaphragma und Brustwandmuskulatur. Dieser Raum wird vorne vom Brustbein und den Rippenknorpeln, seitlich und hinten von den Rippen und der Wirbelsäule begrenzt.

Allgemeines

Die Thoraxwand bildet einen geschützten Raum (Cavum thoracis) für Herz Lungen und weitere mediastinale Strukturen und ist gleichzeitig funktionell eingebunden in die Atmung unter Beteiligung von Diaphragma und Brustwandmuskulatur. Dieser Raum wird vorne vom Brustbein und den Rippenknorpeln, seitlich und hinten von den Rippen und der Wirbelsäule begrenzt.
In der Ansicht von ventral bildet der Thorax einen abgestumpften Kegel, in der seitlichen Ansicht etwa ein Oval (Abb. 1, 2, 3). Da die Wirbelkörper von dorsal her in den Brustraum vorspringen, ist die Brusthöhle im Querschnitt nierenförmig. Die obere Eingangsebene des knöchernen Thorax, Apertura thoracis superior, wird vom 1. Brustwirbel, den beiden ersten Rippen und dem Oberrand des Manubrium sterni gebildet. Das Zwerchfell, Diaphragma, bildet den kaudalen Abschluss des Thoraxraums. Es wölbt sich kuppelförmig nach kranial, sodass die kaudalen Rippen den oberen Anteil der Baucheingeweide umschließen. Die untere Thoraxapertur ist wesentlich weiter als die obere und beschreibt eine Linie, die am Processus xiphoideus beginnt, dem Rippenbogen folgt, die Spitzen der 3 letzten Rippen berührt und am Processus spinosus des 12. Brustwirbels endet.

Schichten der Brustwand

Haut und Subkutis

Die Haut der Brust ist dünn und im Allgemeinen gut verschieblich. Lediglich über dem Brustbein ist sie relativ fest mit der Unterlage, der Membrana sterni, verankert. In der Subkutis eingebettet befinden sich Arterien und Venen. Erstere sind feine Äste der A. intercostalis, der A. thoracica lateralis und der A. thoracodorsalis. Das subkutane Venengeflecht stellt eine oberflächliche Verbindung zwischen dem System der V. cava inferior und superior her. Erwähnung verdient die V. thoracoepigastrica, die aus subkutanen Venen des Bauchs hervorgeht, zur lateralen Seite der Brust zieht und das Blut direkt der V. axillaris zuführt oder mit dieser über die V. thoracica lateralis oder thoracodorsalis in Verbindung steht. Die V. thoracica lateralis verläuft, begleitet von der gleichnamigen Arterie, medial der V. thoracoepigastrica in der mittleren Axillarlinie und auf den Zacken des M. serratus anterior. Sie mündet schließlich in die V. axillaris ein.
Die Lymphe der Brustwand wird größtenteils in die oberflächlichen Lymphknoten der Axilla abgeführt. Zusätzlich bestehen Verbindungen zu den supraklavikulären Knoten, aber auch über die Medianlinie hinweg zur Gegenseite.
Die kutane Innervation entstammt den Interkostalnerven, deren Verteilungsgebiete sich jedoch nicht mit den Interkostalräumen decken, sondern den Dermatomen entsprechen. Vom Hals aus strahlen die Nn. supraclaviculares ein, die bis an die 3. Rippe herabreichen.
Beim Mann befinden sich die Brustwarzen nahe dem unteren Rand der Pektoralismuskulatur und projizieren sich auf den 4. Interkostalraum, die 4. oder 5. Rippe. Die weibliche Brustdrüse ist ein Organ der Subkutis. Sie erstreckt sich mit individuellen Schwankungen von der 3. bis zur 6. Rippe und erreicht, der Fascia pectoralis superficialis aufliegend, lateral den seitlichen Rand des M. pectoralis major und gelegentlich den medialen Rand des M. serratus anterior, medial die Parasternallinie. Die Höhe der Mamillen variiert mit der Größe des Drüsenkörpers.
Auf die Beschreibung weiterer anatomischer Gegebenheiten wird verzichtet, da sie für die Chirurgie der Lunge und des Mediastinums unerheblich sind.

Mittlere Schicht der Brustwand

Die mittlere Schicht der Brustwand wird vorne repräsentiert vom M. pectoralis major et minor sowie vom M. suclavius einschließlich ihrer Faszien. Lateral und dorsal befinden sich der M. serratus anterior und die Ursprünge des M. obliquus externus abdominis bzw. der Mm. serratus posterior superior et inferior, welche unter Zwischenschaltung der Skapula von der Schultergürtelmuskulatur überlagert werden. Der M. pectoralis major liegt in seiner ganzen Ausdehnung oberflächlich, bedeckt von der Fascia pectorialis superficialis. Vom sternalen Anteil der Klavikula, vom Brustbein und den Rippenknorpeln 1–5 (selten bis 7) und vom vorderen Blatt der Rektusscheide entspringend, konvergieren seine Fasern zum gemeinsamen Ansatz an der Crista tuberculi majoris. Er bildet die vordere Wand der Achselhöhle. Der M. pectoralis minor entspringt sehnig nahe der Knorpel-Knochen-Grenze an den Rippen 2–5 und zieht zur Spitze des Processus coracoideus der Skapula. Der M. sublcavius ist entsprechend seiner geringen Masse unbedeutend, die nervale Versorgung erfolgt wie bei den vorgenannten aus dem Plexus brachialis. Lateral befindet sich der M. serratus anterior, der somit die mediale Wand der Achselhöhle bildet. Er entspringt mit 9 Zacken von der 1. bis zur 8. Rippe und verläuft, teils konvergierend, teils divergierend zum medialen Skapularand und dessen angrenzenden Winkeln, um das Schulterblatt an der Thoraxwand zu fixieren. Bei Eingriffen an der Thoraxwand muss der ihn versorgende N. thoracicus longus geschont werden, der aus dem Plexus brachialis abzweigend quer zu den Muskelfasern an der seitlichen Thoraxwand entlang zieht. Von den unteren 8 Rippen entspringt der M. obliquus externus abdominis und verzahnt sich auf diese Weise mit den fleischigen Zacken des M. serratus anterior in einer gezackten Linie, die am muskulösen Rumpf gut sichtbar wird. Der M. serratus posterior superior entspringt von den letzten beiden Hals- und den ersten beiden Brustwirbeldornen und verläuft schräg kaudalwärts zur 2.–5. Rippe. Entgegengerichtet verläuft der M. serratus posterior inferior, der über eine Strecke von 4 Wirbelkörperdornen am thorakolumbalen Übergang entspringt und, wie der vorgenannte, lateral vom Rippenwinkel an der 9.–12. Rippe inseriert. Der M. trapezius entspringt in der Medianlinie zwischen Linea nuchae suprema und dem 2. Brustwirbeldorn und zieht mit seinen 3 funktionell verschiedenartigen Anteilen absteigend zum Schlüsselbein, horizontal zum Akromion und aufsteigend zur Spina der Skapula. Der Muskel wird überwiegend direkt vom N. accessorius versorgt, der auf dem M. levator scapulae und am Vorderrand des oberen Anteils des M. rapezius aufzusuchen ist.
Der M. latissimus dorsi entspringt durch Vermittlung einer dünnen, platten Sehne, der Fascia thoracolumbalis, von den unteren 6 Brustwirbeln, sämtlichen Lendenwirbeln, der Fascia dorsalis des Kreuzbeins und von der Darmbeinkante. Darüber hinaus können akzessorische Ursprungszacken an den 3–4 unteren Rippen, sowie am unteren Winkel des Schulterblattes aufzufinden sein. Indem die Muskelfasern nach lateral und vorn konvergieren, drücken sie den unteren Schulterblattwinkel gegen den Rumpf und ziehen an der Innenseite des Oberarms spiralig um den M. teres major, um mit ihm gemeinsam an der Crista tuberculi minoris anzusetzen. Dieser Muskel bildet somit die hintere Begrenzung der Achselhöhle. Er wird versorgt vom N. thoracodorsalis, der in Begleitung der gleichnamigen Gefäße auf der Hinterwand der Axilla verläuft.
Der M. levator scapulae und die Mm. rhomboidei verlaufen, weitgehend verdeckt vom M. trapezius, von medial oben nach lateral unten zum oberen Schulterblattwinkel bzw. zur medialen Schulterblattkante und bilden somit funktionell gemeinsam mit dem M. serratus anterior eine Muskelschlinge. Auf die Gruppe der skapulohumoralen Muskeln (M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres major, M. teres minor und M. deltoideus) wird hier nicht näher eingegangen, da sie keine direkte Beziehung zur Thoraxwand besitzen.

Zwerchfell

Das Zwerchfell ist eine kuppelförmige, teils muskulöse, teils sehnige Scheidewand zwischen Brust-und Bauchhöhle. Die Ursprungslinie entspricht der unteren Thoraxapertur sowie den Körpern der Lendenwirbel 1–4 (links 1–3). Entsprechend unterscheidet man eine Pars lumbalis, Pars costalis und Pars sternalis. Die Pars lumbalis besitzt beiderseits einen medialen Schenkel, das Crus mediale, und einen lateralen Schenkel, das Crus laterale. Das von den Lendenwirbelkörpern entspringende Crus mediale bildet gemeinsam mit der Vorderfläche des 1. Lendenwirbelkörpers den schlitzförmigen Durchtritt für die Aorta und den Ductus thoracicus, den Hiatus aorticus, der etwas linksseitig der Medianlinie gelegen ist.
Ventral und kranial hiervon, gleichfalls unmittelbar links der Medianlinie, entsteht der Speiseröhrenschlitz, der Hiatus oesophageus, durch erneutes Auseinanderweichen der medialen Schenkel. Er projiziert sich auf den Übergang vom 10. zum 11. Brustwirbelkörper. Seitliche Anteile der medialen Schenkel gestatten schließlich in Höhe des 2. Lendenwirbelkörpers auch den Durchtritt des N. splanchnicus major und der Vv. azygos et hemiazygos. Oberhalb bzw. ventral des Hiatus oesophageus gehen die medialen Zwerchfellschenkel schließlich in die gemeinsame Sehnenplatte, das Centrum tendineum, über. Das Crus laterale überspannt mit seinem sehnigen Ursprung den M. psoas major (medial) und den M. quadratus lumborum (lateral). Seine relativ kurzen, sagittal gestellten Muskelfasern strahlen schräg nach oben in das Centrum tendineum aus. Die Pars costalis entspringt von der Innenfläche der 6 kaudalen Rippen, alternierend mit den Ursprungszacken des M. transversus abdominis. Ihre muskulären Bündel machen den Hauptteil der muskulären Zwerchfellmasse aus. Die Fasern der Pars sternalis schließlich kommen von der Dorsalfläche des Schwertfortsatzes und dem dorsalen Blatt der Rektusscheide. Sie gehen bald in das Centrum tendineum über. Das Centrum tendineum bildet die sehnige Verankerung der verschiedenen Muskelabschnitte, an der sich 2 seitliche und ein vorderes Blatt differenzieren lassen. Rechts von der Mittellinie befindet sich das Foramen venae cavae, in dem die V. cava inferior bindegewebig verankert ist. Der Herzbeutel ist mit der kranialen Fläche des Centrum tendineum fest verwachsen.
Der Zwerchfellstand ist im Wesentlichen von Atemphase und Körperhaltung abhängig. Im Stehen kann die rechte Zwerchfellkuppel in Exspiration bis zum 8. Brustwirbel hinaufreichen, bei Inspiration bis zum 11. Brustwirbel hinabführen. Die linke Zwerchfellkuppel steht gewöhnlich 1–2 cm tiefer.
An der arteriellen Versorgung des Zwerchfells beteiligen sich die A. pericardiacophrenica (in Begleitung des N. phrenicus), die A. musculophrenica, die der A. thoracica interna entstammt, die Aa. phrenicae superiores aus der Pars thoracica aortae sowie die Aa. phrenicae inferiores aus der Pars abdominalis aortae. Die motorische Innervation erfolgt über den N. phrenicus, einem Ast des Plexus cervicalis. In Begleitung der Vasae pericardiacophrenicae verläuft er in einer Falte zwischen der Pleura mediastinalis und dem Perikard zum Zwerchfell. Bereits vor Erreichen des Centrum tendineum teilt er sich in einen hinteren und einen lateralen Ast auf, rechtsseitig am lateralen Umfang der V. cava inferior, linksseitig etwas weiter lateral und ventral, hinter der Herzspitze. Sensible Fasern erhält das Zwerchfell aus den Rr. abdominales der Nn. phrenici sowie aus den unteren 6 Interkostal- bzw. Subkostalnerven. Lymphgefäße der abdominalen und thorakalen Seite des Diaphragmas stehen miteinander durch perforierende Äste in Verbindung, wobei sie im Allgemeinen den Venen folgen. Die regionären Lymphknoten befinden sich zwerchfellnah im vorderen und hinteren Mediastinum, welche ihrerseits entlang der Vasa thoracica interna oder direkt in den Ductus thoracicus drainiert werden.

Skelett und Eigenmuskeln des Brustkorbes

Der knöcherne Thorax wird gebildet von den 12 rippentragenden Brustwirbeln, den 12 Rippen beidseits und dem Sternum. Das Sternum ist als platter Knochen zwischen die vorderen Enden der 7 oberen Rippenpaare eingefügt. Sein oberer Anteil, das Manubrium sterni, nimmt an seiner oberen Kante außerdem das sternale Ende des Schlüsselbeins auf. Das Manubrium bildet am Übergang mit dem Corpus sterni einen nach dorsal offenen flachen Winkel. Hier setzt das 2. Rippenpaar an, welches bei schlanken Individuen einen festen Anhaltspunkt beim Abzählen der Rippen bietet. Das untere Ende des Sternums, der Processus xiphoideus, ist in Form, Größe, Lage und Beschaffenheit sehr variabel. An seiner Grenze zum Corpus sterni findet sich die Inzisur für die Anlagerung des 7. Rippenpaares. Somit erreichen von den 12 Rippenpaaren nur die oberen 7 das Brustbein (Costae verae). Von den unteren 5 Rippenpaaren (Costae spuriae) sind meist nur das 8., 9. und 10. Paar an der Ausformung des Rippenbogens beteiligt, die 11. und 12. Rippe endigen mit ihren Spitzen beweglich zwischen den Bauchmuskeln (Costae fluctuantes). Die 7 oberen Rippenpaare bilden von oben nach unten an Größe zunehmende Rippenringe: Das 8. bis 10. Paar ist jeweils an der nächsthöher gelegenen Rippe bindegewebig befestigt. Mit den Wirbelkörpern bestehen Gelenkverbindungen, die drehende Bewegungen um die Achse des Rippenhalses ermöglichen und somit das Thoraxskelett an den Volumenänderungen der Brusthöhle beteiligen. Voraussetzung ist dafür die Elastizität der ventralen Rippenenden. Jeder knöcherne Rippenkörper geht ventral unter Bildung des sog. Rippenknochenknorpelwinkels in ein höher liegendes knorpeliges Endstück über, das von oben nach unten länger wird und über eine Syndesmose mit dem Sternum verbunden ist. Die Interkostalräume werden von den Interkostalmuskeln abgeschlossen. Sie entsprechen nach Verlauf und Schichtung den seitlichen Bauchmuskeln. Die Fasern der Mm. intercostales externi verlaufen absteigend von hinten oben nach vorne unten zur nächstunteren Rippe, wodurch sie als inspiratorische Atemmuskeln fungieren. Die Mm. intercostales interni liegen den vorgenannten innen an und verlaufen senkrecht zu diesen, entsprechend unterstützen sie die Exspiration. Sie sind ventral stärker ausgebildet als dorsal, während die Mm. costales externi dorsal an Stärke deutlich zunehmen. Der M. transversus thoracis entspricht dem M. transversus abdominis. Er bildet die innerste Schicht der Eigenmuskeln. Er entspringt vom Seitenrand des Sternums und inseriert nach lateral schräg aufsteigend an den Knorpeln des 2. bis 6. Rippenpaares. Gefäße und Nerven der Brustwand zeigen wie das Skelett und die Interkostalmuskulatur eine segmentale Anordnung. Die Aa. intercostales posteriores für die ersten beiden Interkostalräume kommen aus dem Truncus costocervicalis der A. subclavia und werden auch als Aa. intercostales supremae bezeichnet. Aus der Pars descendens aortae entspringen direkt die Aa. intercostales posteriores für den 3.–11. Interkostalraum sowie die A. subcostalis, die unterhalb der 12. Rippe verläuft. Auf der rechten Seite verlaufen diese Arterien nach ihrem Abgang aus der Aorta auf der vorderen Fläche der Wirbelkörper, dorsal vom Ösophagus, dem Ductus thoracicus, der V. azygos und dem Grenzstrang des Sympathikus nach lateral. Links liegen diese Gefäße entsprechend dorsal der V. hemiazygos und dem Grenzstrang des Sympathikus. Erst vom 6. oder 7. Interkostalraum an verlaufen diese Arterien horizontal und damit rechtwinklig zur Aorta. Die oberen Aa. intercostales posteriores verlaufen nach ihrem Ursprung aus der Aorta zunächst nach kranial und lateral, was sich aus Wachstumsverschiebungen erklärt. Interkostal befinden sich die Arterien zwischen den Mm. intercostales externi et interni nahe dem unteren Rand einer jeden Rippe, dem flachen Sulcus costae. Während dieser Sulkus nach ventral hin verstreicht, etwa in Höhe der Axillarlinie, verlässt die Arterie den Sulkus und zieht entlang des unteren Rippenrandes weiter.
Jeweils ein kleiner Ast, der als R. collateralis bezeichnet wird, verfolgt den oberen Rand der nächstunteren Rippe. Der ventrale Abschluss der Gefäßringe in den Interkostalräumen wird von der A. thoracica interna hergestellt. Diese entspringt gegenüber der A. vertebralis vom kaudalen Rand der A. subclavia, verläuft zur Dorsalfläche der vorderen Brustwand, wo sie ca. 1–1,5 cm neben dem Seitenrand des Sternums abwärts zieht und sich in Höhe des Zwerchfells in die A. musculophrenica und die A. epigastrica superior aufteilt. Die A. thoracica interna liegt im oberen Abschnitt der Innenseite der Rippenknorpel an und wird von der 3. Rippe abwärts innen vom M. transversus thoracis bedeckt.
Jeweils 2 Rr. intercostales anteriores in den ersten 6 Zwischenrippenräumen anastomosieren mit den Aa. intercostales posteriores und bilden somit einen wichtigen Kollateralkreislauf mit der Pars descendens aortae. Entsprechende Äste entlässt die A. musculophrenica für die unteren Interkostalräume. Die Vv. intercostales posteriores verlaufen in der Regel oberhalb der gleichnamigen Arterien im Sulcus costae. Diese fließen nach dorsal zu den Vv. azygos, hemiazygos et hemiazygos accessoria, nach ventral zu den Vv. thoracicae internae ab. Die Interkostalnerven entsprechen in ihrem Verlauf den Arterien und Venen. Nach Austritt aus dem Foramen intervertebrale gelangt dessen R. ventralis, der als N. intercostalis bezeichnet wird, zusammen mit den Gefäßen in den Interkostalraum, wo er am weitesten kaudal gelegen ist. Im Anfangsteil liegt er noch direkt der Pleura parietalis an. Vom dorsolateral gelegenen Rippenwinkel an verläuft nur noch der motorische Ast für den M. intercostalis externus mit den Gefäßen zwischen den Mm. intercostalis internus et externus weiter, während der Hauptast für den M. intercostalis internus und für die Pleura parietalis subpleural oder innerhalb der Substanz des M. intercostalis internus eingebettet verläuft. Ventral entlassen sie sensible Nerven für die Haut der Brustwand.
Mit den Venen verlaufen auch die Lymphgefäße, deren Geflecht sich nach unten in die Bauchwand und nach oben in die Halsregion fortsetzt. Vor den Rippenhälsen liegen die Noduli intercostales, welche die Lymphe aus den Interkostalräumen aufnehmen und diese direkt oder indirekt dem Ductus thoracicus zuführen. Entsprechend wird die Lymphe ventral über die Noduli parasternales dem Ductus thoracicus oder rechts dem Venenwinkel zugeleitet, darüber hinaus bestehen Verbindungen zu den unteren tiefen Halslymphknoten. Nodi Iymphatici diaphragmatici empfangen die Lymphe aus dem Zwerchfell, der Pleura diaphragmatica und aus Teilen der Leber.
Literatur
Heberer G, Schildberg FW, Sunder-Plassmann L, Vogt-Moykopf I (Hrsg) (1991) Lunge und Mediastinum. Die Praxis der Chirurgie. Springer, Berlin/Heidelberg. https://​doi.​org/​10.​1007/​978-3-662-084333-5CrossRef