Epilepsieüberwachungsgeräte bei Kindern und Jugendlichen

Es handelte sich um eine Querschnittuntersuchung via einer webbasierten Umfrage. Die Fragen wurden explizit für diese Umfrage zusammengestellt. Der ausführliche Fragebogen ist im Zusatzmaterial einsehbar. Der Fragebogen umfasste zunächst Angaben zu Basisdaten (Alter, Gewicht, Mobilität, Epilepsieform, Art und Häufigkeit der Anfälle, Einsatz eines Überwachungsgerätes). Anschließend konnten Daten von bis zu 3 Überwachungsgeräten eingegeben werden: Einsatz in welchem Alter, bei welchem Gewicht, subjektives Elternurteil über Benutzerfreundlichkeit, Zuverlässigkeit und Eignung des Geräts für die Überwachung der Anfälle anhand von Schulnoten.

Der Fragebogen wurde für die Umfrage zusammengestellt, in einem Pretest mit 7 Expert*innen und Patientenvertreter*innen auf Verständlichkeit, Eindeutigkeit und Ergänzungen überprüft und anschließend angepasst. Die Umfrage erfolgte mittels des webbasierten Umfrageinstruments SoSci-Survey (www.​soscisurvey.​de) in der Zeit vom 01.03. bis 16.04.2023. Die Teilnehmenden wurden über einen Facebook-Post und den Mailverteiler des e.b.e. rekrutiert und ausdrücklich gebeten, den Link weiter zu senden. Der Mailverteiler umfasst 177 Mail-Adressen von Einzelpersonen, Familien, Selbsthilfegruppen und Landesverbänden. Der Facebook-Post hatte eine Beitragsreichweite von 1105 Adressen mit 136 Beitragsinteraktionen. Zusätzlich erfolgte ein Hinweis in einem Artikel im epiKurier, der Verbandszeitschrift des e.b.e. und des Landesverbands Epilepsie Bayern. Eine Erinnerung wurde am 11.04.2023 verschickt (Facebook Beitragsreichweite 1382 Adressen mit 99 Beitragsinteraktionen). Die Auswertung erfolgte mittels deskriptiver Statistik. In den Auswertungen wurden Alter und Gewicht, mobilitätsbedingte Einschränkungen, die Epilepsie- und Anfallsform berücksichtigt. Ferner wurden die Angaben zu den verschiedenen Überwachungsgeräten ausgewertet. Wir haben aufgrund der Zielgruppe die aktuelle Auswertung auf die Antworten für die Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahre begrenzt. Es erfolgte ein Vergleich zwischen Kindern und Jugendlichen, die eine Überwachung erhalten haben, und denjenigen, bei denen keine Überwachung durchgeführt wurde. Ferner haben wir Unterschiede zwischen den einzelnen Überwachungsgeräten, beispielsweise in Bezug auf das Alter bei Anwendung, evaluiert.

Die Umfrage erfolgte im Einklang mit der vom Weltärztebund (WMA) veröffentlichten Fassung der Deklaration von Helsinki [11]. Vor Beginn der Umfrage wurde eine elektronische Einverständniserklärung eingeholt. Die Einwilligung wurde durch aktive Teilnahme erteilt. Bei der Studie wurden die deutschen und europäischen Datenschutzbestimmungen beachtet.

Insgesamt lagen 194 Datensätze vor, davon 153 verwertbare Datensätze von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren. Das Alter der Kinder und Jugendlichen lag im Mittel bei 8,74 Jahren (± 4,74 Jahre, Range 0–17; 11 Jahre), das Gewicht betrug im Mittewert 32,1 kg (± 17,0 kg; Range 9–90 kg). Bei 102 Kindern und Jugendlichen wurde die Mobilität durch die Eltern als „nicht eingeschränkt“ eingeordnet, bei 51 bestand eine Einschränkung. Bei 129 Kindern wurde ein Gerät zur Anfallsüberwachung eingesetzt; 24 Eltern nahmen an der Befragung teil, ohne dass bei ihren Kindern jemals eine apparative Anfallsüberwachung erfolgt war.

Bezüglich der Anfälle und Epilepsiesyndrome ergab sich ein heterogenes Bild. Bei den Epilepsiesyndromen gelang nicht immer eine sichere Zuordnung aufgrund der Angaben. Am häufigsten wurden Dravet-Syndrom/SCN1A-Mutation (n = 44), isodizentrisches Chromosom-15-Syndrom (iDIC15) (n = 8) und Sturge-Weber-Syndrom (n = 4) genannt. Zwei Patient*innen hatten eine Rolando-Epilepsie. Bezüglich der Anfallsformen hatten wir uns auf die Frage konzentriert, ob generalisierte tonisch-klonische Anfälle (GTKA) vorlagen (n = 61) oder nicht (n = 92).

Zur apparativen Überwachung erfolgte der Einsatz vieler verschiedener Systeme. Nicht alle Angaben waren eindeutig zuzuordnen: Beispielsweise gab es Antworten wie „Kamera“ oder „Monitor“, teils erfolgte nur die Angabe des Herstellers. Viele Geräte wurden auch nur in einer Antwort genannt. Die häufigsten Nennungen finden sich in Tab. 1.

Bei Auswertung der Kinder mit Anfallsüberwachung im Vergleich zu denjenigen ohne ergaben sich keine wesentlichen Unterschiede bei Alter, Gewicht und Mobilität (zweiseitiger Chi²-Test, p > 0,05) (Tab. 2). Eine Überwachung erfolgte häufiger bei Kindern ohne GTKA als bei Kindern mit GTKA (zweiseitiger Chi²-Test, p = 0,045).

Ferner wurden die am häufigsten eingesetzten Geräte im Elternurteil in den Bereichen Benutzerfreundlichkeit, Sicherheit und Zuverlässigkeit und Eignung für die Anfallsüberwachung anhand von Schulnoten verglichen. Es handelte sich hierbei um NightWatch®, die verschiedenen Epi-Care®-Modelle (zusammengefasst), VitaGuard® 3100/310 und das Babyphone (Tab. 3).

Bei der Kostenübernahme durch die Krankenkassen war kein klares System zu erkennen. Bezogen auf verordnete Geräte erhielten wir insgesamt 93 Antworten zur Kostenübernahme. Die Kosten für die Geräte wurden bei 72 Kindern komplett übernommen. Kostenübernahmen für „offizielle“ (CE-zertifizierte) Geräte erfolgten bei den VitaGuard®-Monitoren und Epi-Care® immer komplett, bei NightWatch® 25-mal komplett, 2‑mal anteilig (je € 80) und 6‑mal nicht. Kosten für ein Babyphone (mit/ohne Kamera) wurden nie übernommen. Unklar bleibt allerdings, ob überhaupt beantragt wurde, ob Widerspruch o. Ä. eingelegt wurde etc.

Der Einsatz der Geräte findet im Wesentlichen ohne klare Präferenz in bestimmten Altersgruppen statt. Dies gilt auch für die Frage, ob zum Zeitpunkt der Umfrage eine Überwachung erfolgt oder nicht (Tab. 4).

Viele Eltern fürchten bei einem ersten Anfall um das Leben ihres Kindes [2, 7]. Auch wenn einzelne Anfälle typischerweise zunächst gerade im Kindesalter nicht lebensgefährlich sind, so gibt es doch ein erhöhtes Risiko für Menschen mit Epilepsie zu versterben. Viele Kinder mit Epilepsie sterben an den Grunderkrankungen oder beispielsweise an Pneumonien [5]. Anfallsbezogene Risiken bestehen in Unfällen und konvulsivem Status epilepticus. Zusätzlich existiert das Phänomen des plötzlichen Todesfalls bei Epilepsien (SUDEP = „sudden unexpected death in epilepsy“) [5]. Die Veröffentlichungen zum Thema SUDEP im Kindesalter haben in den letzten Jahren zugenommen, und es gibt eine Kontroverse um die „wahre“ Zahl der davon Betroffener im Kindes- und Jugendalter [4]. Bis vor wenigen Jahren wurde davon ausgegangen, dass Kinder deutlich seltener betroffen sind und SUDEP in diesem Alter praktisch keine Rolle spielt. Neuere Daten zeigen jedoch eine ähnliche Häufigkeit wie im Erwachsenenalter [4]. Die Diskussion wird einerseits auch kaum aufzulösen sein, andererseits für den Alltag der Kinder, Jugendlichen und Familien auch nur eine untergeordnete Rolle spielen, da sich Sorgen und Ängste nicht an einzelnen Werten im Promillebereich orientieren. Auch wenn keine Daten dazu existieren, dass beispielsweise Wearables das Risiko eines SUDEP signifikant reduzieren können, so liegt dies zumindest nahe. Aussagekräftige Studien hierzu sind angesichts der benötigten sehr hohen Anzahl prospektiv einzuschließender Patienten in absehbarer Zeit nicht zu erwarten.

Viele Eltern wünschen eine Überwachungsmöglichkeit, insbesondere für nächtliche Anfälle. Bis vor einigen Jahren existierten nur wenige Überwachungsmöglichkeiten (Babyphone, EKG- und/oder Sättigungsmonitor, v. a. in Deutschland Epi-Care®). Ins Hilfsmittelverzeichnis sind in den letzten Jahren keine neuen Geräte aufgenommen worden [9]. In den letzten Jahren sind weitere Überwachungsgeräte spezifisch für Epilepsien entwickelt worden. Diese werden in verschiedenen Ländern und über unterschiedliche Wege vertrieben. Von diesen Geräten wurden bei unserer Umfrage von den Eltern NightWatch® und Embrace® benannt. Eine komplette Übersicht über alle theoretisch infrage kommenden Lösungen ist nicht möglich, da auch verschiedene Wearables, die eigentlich zu anderen Zwecken entwickelt wurden, eine praktikable Überwachung möglich machen.

Die meisten Daten zu den Überwachungsgeräten stammen aus Studien in Epilepsiezentren und wurden an Erwachsenen erhoben. Angaben zu Fehlalarmen und Faktoren, die Sensitivität und Spezifität möglicherweise beeinflussen, fehlen häufig. Daten zum Einsatz von Geräten zur Anfallsüberwachung aus dem Alltag stehen aktuell allenfalls eingeschränkt bei erwachsenen Patient*innen zur Verfügung [8]. Wir wollten die Alltagspraktikabilität und den Einsatz im häuslichen Umfeld in den Mittelpunkt stellen und haben daher zusammen mit dem e.b.e. eine Umfrage initiiert. Grundsätzlich muss festgehalten werden, dass es sich bereits aufgrund der Art der Verbreitung der Umfrage nicht um repräsentative Daten zu Epilepsien allgemein handelt. Einige Epilepsiesyndrome sind bei den Ergebnissen überrepräsentiert, was am ehesten an der Weiterleitung der Umfrage in bestimmte Selbsthilfegruppen liegen dürfte. Es ist sehr wahrscheinlich, dass eher Familien antworteten, die Erfahrungen mit einer technischen Anfallsüberwachung gemacht haben. Ferner basieren alle präsentierten Daten auf subjektiven Angaben und Einschätzungen der Befragten. Dies schränkt die Objektivierbarkeit ein, spiegelt aber den Alltag der Anfallsüberwachung wider.

Bei der Auswertung der Daten konnten wir eine sehr große Vielfalt der eingesetzten Geräte feststellen. Nur 2 Geräte – NightWatch® und VitaGuard® 3100/310 – wurden mehr als 10-mal benannt, hinzukommen die verschiedenen Modelle der Epi-Care®-Reihe mit insgesamt 16 Nennungen. Erfreulicherweise nahmen auch 24 Eltern an der Befragung teil, die keine Überwachungsgeräte im Einsatz hatten, sodass eine Vergleichsgruppe zur Verfügung stand. Für uns erstaunlich war, dass es keine Unterschiede im Vergleich der Gruppen mit und ohne Überwachung gab. Auch die Annahme, dass bei Vorliegen von GTKA oder typischerweise schwerer verlaufenden Epilepsien häufiger eine Überwachung erfolgt, ließ sich nicht bestätigen. Eher war das Gegenteil der Fall, wenngleich angesichts des Charakters unserer Untersuchung und der Zahlen eine statistisch belastbare Auswertung nicht sinnvoll ist. Auch die Verteilung in den jeweiligen Altersgruppen (Tab. 4) lässt kein klares Bild erkennen. Tendenziell werden Pulsoxymeter, die VitaGuard®-Monitore und Babyphone eher bei jüngeren Kindern im Vorschul- und Grundschulalter eingesetzt. Eine klare Differenzierung ist aber auch hier nicht möglich – dies gilt auch für die Frage, ob überhaupt ein Überwachungsgerät zum Einsatz kommt.

Die Kostenübernahme durch Krankenkassen scheint immerhin bei vielen Geräten mit „offizieller“ Zulassung zu gelingen. Stand 25.06.2023 sind im GKV(gesetzliche Krankenkassen)-Hilfsmittelverzeichnis (Stand des Verzeichnisses: Bundesanzeiger vom 28.04.2023) mit der Indikation Epilepsien 2 Geräte aufgeführt: Epi-Care free® und Emfit®. Die VitaGuard®-Monitore 310 und 3100® finden sich in der Produktgruppe „Messgeräte für Körperzustände-/funktionen“ unter der Rubrik „Überwachungsgeräte für Vitalfunktionen bei Kindern“ [9]. Wir haben bei unserer Umfrage allerdings nicht erhoben, mit wie viel Mühen bzw. Widersprüchen die Kostenübernahme erreicht wurde. Andererseits wurde auch nicht erhoben, ob überhaupt ein Kostenübernahmeantrag gestellt wurde. Die Hilfsmittelversorgung generell ist aktuelles politisches Thema und wird im gemeinsamen Bundesausschuss behandelt, was nicht zuletzt den Bemühungen und der erfolgreichen Petition des Aktionsbündnisses für bedarfsgerechte Heil- und Hilfsmittelversorgung zu verdanken ist [6].

Kern unserer Befragung war das Urteil der Familien, was die Benutzerfreundlichkeit, Zuverlässigkeit und die generelle Eignung für eine Anfallsüberwachung angeht. Tendenziell erhielten NightWatch® und VitaGuard® 3100/310 die besseren Bewertungen. Eine Limitierung der Daten stellt die teilweise Zusammenlegung der Auswertungen der beiden VitaGuard®-Monitore dar, wobei der VitaGuard® 3100 Herzfrequenz, S_aO₂ und Atemfrequenz misst, der VitaGuard® 310 Herzfrequenz und S_aO₂. Gleiches gilt für die Zusammenfassung der Epi-Care®-Geräte.

Interessant hierbei ist, dass die reinen Schulnoten nicht unbedingt mit dem Einsatz korrelieren. Mehrere Geräte wurden nicht mehr benutzt, da zu häufig Fehlalarme auftraten und/oder Anfälle nicht erkannt wurden, wenngleich die durchschnittliche Bewertung der Geräte gar nicht so schlecht ausfiel. In diesem Zusammenhang sollte kritisch überdacht werden, wenn beispielsweise in klinikbasierten Studien Geräte mit einer Sensitivität von 86 % als „good“ oder 91 % als „high“ bezeichnet werden [1, 3]. Letztendlich soll auch auf Basis unserer Daten keine allgemeingültige Empfehlung für oder gegen ein bestimmtes Gerät ausgesprochen werden. Die Daten können aber dazu beitragen, dass Patient*innen und ihre Ärzt*innen etwas mehr Einblick in den Alltag mit einer technischen Anfallsüberwachung bekommen und sich ihr eigenes Bild über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Überwachungsgeräte je nach Präferenzen machen.