Fallstricke und Probleme bei der Differenzialdiagnose epithelialer Ovarialtumoren

Die Diagnosestellung eines atypisch proliferierten Tumors oder Borderlinetumors (beide Begriffe werden gemäß der WHO-Klassifikation 2014 in der Folge synonym verwendet, der Begriff Tumor niedrig maligner Potenz sollte vermieden werden) basiert auf Kriterien, die sich wiederum zwischen den einzelnen histologischen Subtypen unterscheiden [18]. Wesentlich ist die Proliferation von Zellen mit einem meist geringen bis mäßigen Atypiegrad. Bei serösen Tumoren kommt es zur Ablösung von Zellkomplexen als Ausdruck einer verminderten Zellkohäsivität, bei muzinösen Tumoren zu büschelförmigen Proliferaten (sog. Pseudopapillen), bei endometrioiden Tumoren zu einem komplexen Drüsenmuster, ähnlich einer atypischen Endometriumhyperplasie. Ein erhöhter Mitosegehalt findet sich insbesondere bei den atypisch proliferierten muzinösen Tumoren. Die WHO-Klassifikation 2014 führte für die serösen und muzinösen Borderlinetumoren eine 10 %-Regel an, nach der für die Diagnose eines atypisch proliferierten Tumors/Borderlinetumors eine atypische Proliferation mindestens 10 % des Tumorvolumens einnehmen sollte [2, 19, 32]. Sind weniger als 10 % des Tumorvolumens betroffen, wird der Begriff des Zystadenoms mit fokaler epithelialer Proliferation vorgeschlagen (Abb. 1; [31]). Für atypisch proliferierte endometrioide und klarzellige Tumoren/Borderlinetumoren ist die 10 %-Regel nicht angeführt. Sie wird nicht von allen Experten akzeptiert, obwohl es dafür mittlerweile solide Evidenz gibt, wie zum Beispiel die Dänemark/Johns-Hopkins-Studie, in der das biologische Verhalten von atypisch proliferierten serösen Tumoren/Borderlinetumoren umfassend und populationsbasiert untersucht wurde [10], ebenso eine große Studie aus Stanford [19]. Es konnte nachgewiesen werden, dass nur jene atypisch proliferierten serösen Tumoren/Borderlinetumoren eine ungünstigere Prognose verglichen mit der Normalbevölkerung aufweisen, die mit extraovariellen Läsionen (Implantaten) und somit einem höheren Stadium vergesellschaftet sind. Implantate führen zu einer erhöhten Komplikationsrate und damit zu einer geringen Beeinträchtigung des Langzeitüberlebens. Zu den Komplikationen zählen insbesondere eine Peritonealfibrose mit intestinalen Komplikationen wie Ileus, wesentlich seltener Rezidive und das Auftreten von meist low-grade serösen Karzinomen. Der Großteil der serösen Borderlinetumoren zeigt jedoch einen gutartigen Langzeitverlauf [11].

Die mikropapilläre Variante des atypisch proliferierten serösen Tumors/Borderlinetumors ist durch eine sehr ausgeprägte epitheliale Proliferation charakterisiert, die zur Ausbildung filigraner Papillen mit zartem Stroma bzw. stromaloser Papillen führt [7]. Das histologische Bild wird auch mit einem Caput medusae verglichen (Abb. 2a) kann allerdings auch durch Ausbildung kribriformer Strukturen charakterisiert sein (Abb. 2b). Für die Diagnosestellung ist zumindest ein 5 mm großes, mikropapilläres Areal erforderlich, bei einem geringeren Ausmaß kann von herdförmiger mikropapillärer Architektur gesprochen werden [31]. Die Tumorzellen zeigen eine deutlich verschobene Kern-Plasma-Relation, sind aber nur gering pleomorph (Abb. 2c) und entsprechen den Tumorzellen der hochdifferenzierten (low-grade) serösen Karzinome. Demzufolge wird die mikropapillare Variante des atypisch proliferierten serösen Tumors/Borderlinetumors auch als nichtinvasives, low-grade seröses Karzinom bezeichnet, dies wird aber nicht von allen Gruppen akzeptiert [31]. Die mikropapilläre Variante ist mit einer ungünstigeren Langzeitprognose vergesellschaftet, verursacht durch ein höheres Stadium, häufigere insbesondere invasive, extraovarielle Läsionen („invasive Implantate“) und häufigere Spätrezidive, zum Teil in Form invasiver Karzinome [11]. Eine besonders sorgfältige histopathologische Aufarbeitung ist insbesondere für die Detektion assoziierter invasiver Karzinomanteile unbedingt erforderlich [34].

Die früheste Form der Invasion findet sich in einem ansonsten atypisch proliferierten Tumor als „Mikroinvasion“ oder „mikroinvasives Karzinom“, wobei diese beiden Begriffe unterschiedlich definiert sind und verwendet werden [31]. Ursprünglich wurde die Mikroinvasion bei den serösen Borderlinetumoren als Gruppen von eosinophilen Zellen im Stroma beschrieben (Abb. 3a), während man unter einem mikroinvasiven Karzinom invasive drüsige oder mikropapilläre Verbände vergleichbar einem low-grade serösen Karzinom versteht [22]. Das Muster und die histologischen Kriterien für ein invasives Wachstum unterscheiden sich zwischen den einzelnen histologischen Typen. Bei low-grade serösen Tumoren liegt die Invasion insbesondere in Form unregelmäßig verteilter Tumorzellnester in spaltförmigen Hohlräumen vor (Abb. 3b; [18]). Die Tumorzellverbände können unter anderem ein mikropapilläres, makropapilläres und kribröses Muster aufweisen. Invaginationen zystischer Tumoren und Drüsen innerhalb eines fibromatösen Stroma dürfen hingegen nicht als Invasion fehlinterpretiert werden. Insbesondere dieser Invasionstyp scheint keinen Einfluss auf die Prognose zu besitzen [5, 24]. Bei den muzinösen Tumoren gibt es neben einem infiltrativen auch ein konfluentes und ein noduläres Invasionsmuster (Abb. 4a–c; [26, 27]). Die Konfluenz von Drüsen, die im englischen Schrifttum als „back-to-back glands“ bezeichnet wird, ist Ausdruck eines Stromaverlustes mit Ausbildung eines typischerweise labyrinthartigen Musters, ähnlich dem endometrioiden Endometriumkarzinom. Ein noduläres Muster ist typisch für Metastasen. Bei endometrioiden Tumoren findet sich ebenso wie bei muzinösen Tumoren ein konfluentes Infiltrationsmuster mit Verlust des Stromas und Ausbildung labyrinthartiger Strukturen, daneben seltenerweise auch unregelmäßig verteilte Drüsen, Zellnester oder Einzelzellen im Stroma [6, 8]. Speziell in adenofibromatös gebauten Tumoren, die generell durch eine exzellente Prognose charakterisiert sind, kann eine Invasion aufgrund des fibromatösen Stromas schwierig zu diagnostizieren sein und sollte mit Zurückhaltung gestellt werden. Fokale kribriforme Strukturen sind für eine Karzinomdiagnose nicht beweisend [28]. Auch bei klarzelligen Tumoren sind eine Konfluenz der Tumorverbände und zum Teil auch eine Stromareaktion ein Malignitätskriterium (Abb. 4d; [9]). Im Einzelfall kann dies aber mitunter schwierig zu diagnostizieren sein. Dabei ist zu bedenken, dass atypisch proliferierte klarzellige Tumoren/Borderlinetumoren selten sind und in der Regel mit einem ausgeprägten fibromatösen Stroma einhergehen (sog. Adenofibromtyp) [4, 29].

In etwa 10–20 % der atypisch proliferierten serösen Tumoren/Borderlinetumoren finden sich extraovarielle Läsionen im Bereich des Peritoneums, sog. Implantate. Implantate sind charakteristisch für atypisch proliferierte seröse und seromuzinöse Tumoren/Borderlinetumoren. Sie fehlen bei den anderen Kategorien der atypisch proliferierten Tumoren/Borderlinetumoren. Ihr Vorhandensein führt zu einem höheren Stadium [39]. Traditionell unterscheidet man je nach Morphologie bzw. Verhalten zur Umgebung zwischen nichtinvasiven und invasiven Implantaten. Die WHO 2014 schlägt eine Modifikation der Nomenklatur vor [31]. Invasive Implantate sollen als low-grade seröse Karzinome bezeichnet werden, für nichtinvasive Läsionen kann der Begriff Implantat verwendet werden. (Nichtinvasive) Implantate bestehen aus zytologisch blanden, glandulären und/oder papillären epithelialen Strukturen, die meist in reichlich fibrotisches Gewebe eingebettet sind und daher auch als desmoplastische Implantate bezeichnet werden (Abb. 5a, b). Seltener bestehen Implantate überwiegend aus epithelialen Strukturen unter Erhalt organoider Strukturen, wie zum Beispiel kleinen Zysten, die von unauffälligem Epithel ausgekleidet sind (Abb. 5c). Sie können sich im Bereich des Peritoneums des kleinen Beckens bzw. außerhalb dessen finden und befallen keine tiefer gelegenen Strukturen. Aufgrund des Reichtums an Bindegewebe wurden die desmoplastischen Implantate fälschlicherweise auch als reaktiv bezeichnet, obwohl sie meist idente molekulare Veränderungen (insbesondere KRAS- und BRAF-Mutationen) wie die assoziierten Borderlinetumoren aufweisen und daher als neoplastisch einzustufen sind [3].

Im Gegensatz dazu sind die invasiven Implantate wesentlich seltener [31]. Das Verhältnis nichtinvasiver zu invasiven Implantaten betrug in der Dänemark/Johns-Hopkins-Studie etwa 6:1 [10]. Low-grade seröse Karzinome im Bereich des Peritoneums (frühere invasive Implantate) können tiefere Strukturen infiltrieren, aber auch an der Oberfläche des Peritoneum lokalisiert sein (Abb. 5d, e). Die Diagnose erfolgt daher nicht mehr auf Basis des infiltrativen Wachstumsmusters gegenüber tiefer liegenden Gewebeschichten, sondern primär auf Basis der Architektur (Tab. 1). Die Größe ist unterschiedlich und kann nur wenige Millimeter betragen. Neben den typischen kleinen Papillen können auch größere Papillen (Mikro- und Makropapillen) und kribriforme Strukturen vorhanden sein [31].

Die serösen Karzinome werden in 2 unterschiedliche Differenzierungsgrade unterteilt, low-grade (gut differenziert) und high-grade (schlecht differenziert), die aufgrund ihrer histomorphologischen und molekularpathologischen Unterschiede eigentlich unterschiedlichen histologischen Typen entsprechen [31]. Diese unterscheiden sich in erster Linie durch das Ausmaß der Kernpolymorphie und des Mitosegehaltes (Tab. 2; [21]). Auch die Architektur ist unterschiedlich, aber kein diagnostisches Kriterium. Die low-grade serösen Karzinome bestehen meist aus kleinen papillären Formationen, sog. Mikropapillen, die in spaltförmigen Hohlräumen liegen (Abb. 6a, b). Im Gegensatz dazu weisen die high-grade seröse Karzinome oft ein netzartiges Wachstumsmuster mit Ausbildung unregelmäßiger Spalten auf (Abb. 6c, d). Insbesondere die high-grade serösen Karzinome können eine vielfältige Morphologie aufweisen, einschließlich eines mikropapillären Musters, das die Abgrenzung zu den low-grade serösen Karzinomen schwierig machen kann. In derartigen Fällen ist es besonders wichtig zu beachten, dass die Differenzialdiagnose ausschließlich durch die Beurteilung der Zellkerne und des Mitosegehaltes erfolgt. Aus biologischen, prognostischen und insbesondere therapeutischen Gründen ist die Unterscheidung zwischen low-grade und high-grade serösen Karzinomen ganz wesentlich. High-grade seröse Karzinome können unterschiedliche histologische Muster aufweisen und auch Borderlinetumoren imitieren (Abb. 7a, b). Eine ausgeprägte zytologische Atypie steht aber im Widerspruch zur Diagnose eines serösen Borderlinetumors und erfordert die intensive Suche nach Zeichen einer Invasion. Ein intraepitheliales Karzinom gibt es nur bei muzinösen Borderlinetumoren. Ein high-grade seröses Karzinom mit mikropapillärem Bau darf nicht mit einem low-grade serösen Karzinom verwechselt werden (Abb. 7c, d). High-grade seröse Karzinome können mitunter auch als transitionalzellig imponieren. Transitionalzellige Ovarialkarzinome sind in der WHO 2014 nicht mehr enthalten, scheinen sich auf molekularer Ebene doch von den serösen Karzinomen durch gering differentes Markerprofil zu unterscheiden [20]. High-grade seröse Karzinome mit einem soliden endometrioiden bzw. transitionellen Muster (SET) sind signifikant häufiger mit BRCA1/2-Mutationen assoziiert (Abb. 7e, f; [35]). Aufgrund des Vorkommens dieser Mutationen sind high-grade seröse Karzinome exzellente Kandidaten für eine adjuvante, mitunter auch neoadjuvante Chemotherapie sowie eine Therapie mit PARP-Inhibitoren, während low-grade seröse Karzinome eine eingeschränkte Chemosensitivität aufweisen [14]. Die Kurzzeitprognose der low-grade serösen Karzinome ist signifikant besser als jene der high-grade serösen Karzinome. Rezidive treten spät auf. Die Langzeitprognose ist aber ähnlich schlecht wie jene der high-grade serösen Karzinome [1].

Die Kategorie der seromuzinösen Tumoren wurde 2002 vorgeschlagen und ersetzt in der WHO-Klassifikation 2014 die Gruppe der muzinösen Tumoren vom endozervikalen Typ [12, 33]. Die diagnostischen Kriterien setzen 2 und mehr Zelltypen des Müller-Epithels voraus, von denen ein Typ mindestens 10 % des Epithels einnehmen muss (Abb. 8a, b). Daher wurde zuletzt auch der Name „Müllersche Tumoren“ postuliert [15]. Eine fibromatöse Struktur ist möglich. Der wesentliche Unterschied im Phänotyp zum muzinösen Tumortyp ist die Positivität für Östrogenrezeptoren sowie die zum Teil vorhandene Positivität für WT-1 (Abb. 8c, d). Die WT-1-Immunreaktivität kann teils diffus positiv, heterogen bzw. fokal positiv sowie negativ sein. Atypisch proliferierte seromuzinöse Tumoren/Borderlinetumoren zeigen eine ähnliche Biologie wie seröse Borderlinetumoren. Demzufolge können sie bilateral und multifokal auftreten sowie mit Implantaten außerhalb des Ovars einhergehen. Ungefähr ein Drittel der Fälle ist mit einer Endometriose assoziiert. Eine endometrioide Differenzierung sowie eine plattenepitheliale Metaplasie können nicht selten vorkommen. Ebenso finden sich Mikroinvasion, intraepitheliales Karzinom und mikropapilläre Strukturen. Immunhistochemisch sind Zytokeratin 20 und CDX2 negativ. ARID1A ist aufgrund von Mutationen häufig verloren und immunhistochemisch negativ. Während Zystadenome und Borderlinetumoren unumstritten sind, wurden seromuzinöse Karzinome in letzter Zeit aufgrund ihrer morphologischen und vor allem molekularpathologischen Verwandtschaft zu endometrioiden Karzinomen als eigene Entität in Frage gestellt [25].

Auch dieses komplexe Thema kann an dieser Stelle nur eingeschränkt abgehandelt werden. Metastasen können eine Vielzahl primärer Ovarialtumoren imitieren (Tab. 3). Die Morphologie kann dabei vielgestaltig und oft unspezifisch sein. Häufig finden sich zystische Läsionen verbunden mit einer atypischen Epithelproliferation wie bei Borderlinetumoren oder eindeutig malignem Epithel mit invasivem Wachstum. Charakteristisch ist für Metastasen weiterhin ein knotiges Wachstumsmuster. Vor allem bei muzinösen Tumoren im Bereich der Ovarien sollte ein Ursprung aus dem Gastrointestinaltrakt abgeklärt werden [37]. Metastasen muzinöser Tumoren, speziell aus dem Gastrointestinaltrakt, zeigen häufig Schleimansammlungen im Ovarstroma, die als Pseudomyxoma ovarii bezeichnet werden und meist reich an Becherzellen sind (Abb. 9a, b). Metastasen nichtmuzinöser kolorektaler Karzinome können insbesondere endometrioide Karzinome imitieren und dabei eine zystische Struktur aufweisen. Eine wesentliche Eigenschaft dieser Metastasen sind ausgedehnte Areale einer Tumorzellnekrose mit sog. schmutzigen Aspekt (Abb. 10a–c). Seltenerweise können gastrointestinale Metastasen auch klarzellige Tumoren nachahmen. Metastasen siegelringzelliger Karzinome sind typischerweise mit einer ausgeprägten fibromatösen Stromaproliferation vergesellschaftet und müssen gegenüber zellreichen Fibromen abgegrenzt werden (Abb. 11a–c). Auch Adenokarzinome der Cervix uteri können zystische Metastasen in den Ovarien hervorrufen, die gegenüber endometrioiden und muzinösen Primärtumoren sowie Metastasen von Endometriumkarzinomen und Karzinomen aus dem Gastrointestinaltrakt abgegrenzt werden müssen. Die Regel, dass Metastasen bilateral vorkommen und kleiner sind, während Primärtumoren des Ovars unilateral und größer sind, gilt nur mit Einschränkungen [40]. Metastasen infiltrieren häufig die Ovaroberfläche und sind mit einer Peritonealkarzinose oder einem Pseudomyxoma peritonei vergesellschaftet. Letzteres geht meist von gastrointestinalen Tumoren aus, sehr selten von einem primären muzinösen Ovarialtumor. Die klinisch-pathologischen Kriterien für Metastasen sind in Infobox 1 zusammengefasst [17]. Für die Differenzialdiagnose sind immunhistochemische Untersuchungen hilfreich, wenngleich sie durch die meist eingeschränkte Spezifität der Antikörper ihre Grenzen haben. Eine exakte Korrelation mit der Morphologie ist wesentlich. Ein diagnostisch relevantes immunhistochemisches Panel umfasst folgende Antikörper: Zytokeratin (CK) 7, CK20, CDX2, SATB2, DPC (SMAD)4, ER, PR, PAX8, GATA3 und p16 (Tab. 4). Immunhistochemisch lassen sich insbesondere Metastasen aus dem Kolon und Rektum durch ihre Positivität für CK 20, SATB2 und CDX2 bei Negativität für CK7 gegenüber Metastasen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt abgrenzen (Abb. 9c, d und 10d, e). Für Metastasen aus Colon und Appendix ist die SATB2-Immunreaktivität spezifischer als jene für CDX2, das sich sowohl in Metastasen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt als auch in primären muzinösen Ovarialtumoren findet [23, 30]. Beim klassischen Krukenberg-Tumor, der Metastase siegelringzelliger Karzinome mit fibromatösem Stroma, genügt oft die Darstellung der Tumorzellen mittels Zytokeratinen, wie zum Beispiel AE1/AE3 (Abb. 11d). Metastasen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt können hingegen oft nur bedingt immunhistochemisch gegenüber primären muzinösen Ovarialtumoren abgegrenzt werden, da sich der Immunphänotyp überschneidet. Daher sind für die Differenzialdiagnose ausführliche klinische Informationen einschließlich bildgebender Verfahren erforderlich. Bei metastatischen Tumoren aus dem pankreatobiliären System findet sich etwa in der Hälfte der Fälle ein Verlust der Immunreaktivität von DPC4 (SMAD4), das im Rahmen eines Panels zusammen mit CK7, CK20 und CDX2 verwendet werden kann. Für die Differenzialdiagnose endometrioider Tumoren gegenüber Metastasen kolorektaler Karzinome sind Untersuchungen für Östrogen- (ER) und Progesteronrezeptoren (PR) sowie PAX8 hilfreich. Für die Diagnose metastatischer Adenokarzinome der Cervix uteri ist p16 ein hilfreicher Marker mit einem diffusen, kräftigen Färbemuster („blockartige Färbung“), da ein großer Teil dieser Adenokarzinome HPV-assoziiert und somit p16-positiv ist [38]. Adenokarzinome der Zervix sind außerdem ER- und PR-negativ sowie PAX8-positiv.

Endometrioide Ovarialtumoren mit fibromatösem Muster, insbesondere atypisch proliferierte endometrioide Tumoren/Borderlinetumoren, sind selten und bereiten daher oft diagnostische Probleme [8]. Die Unterscheidung zwischen endometrioiden Adenofibromen und atypisch proliferierten endometrioiden Tumoren/Borderlinetumoren beruht auf der Dichte der glandulären Komponente und eventueller zellulärer Atypien (Abb. 12a–c). Eine plattenepitheliale Differenzierung (Abb. 12d) findet sich in bis zu 50 % der Fälle. Auch sekretorische Veränderungen treten häufig auf. Für die Unterscheidung zwischen einem atypisch proliferierten Tumor/Borderlinetumor und einem Karzinom ist ein mindestens 5 mm großes konfluentes Tumorareal erforderlich, wobei die Karzinomdiagnose bei adenofibromatösen Tumoren aufgrund der exzellenten Prognose mit Zurückhaltung gestellt werden sollte. Wesentliche Differenzialdiagnosen stellen gut differenzierte neuroendokrine Tumoren (Karzinoide), Sertoli-Zell-Tumoren und Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren dar (Abb. 12e, f). Ein wesentliches differenzialdiagnostisches Hilfsmittel ist die Immunhistochemie mit Antikörpern gegen Inhibin, Calretinin sowie neuroendokrine Marker wie Synaptophysin und Chromogranin A.

Immunhistochemische Untersuchungen können im Rahmen der Differenzialdiagnose epithelialer Ovarialtumoren eine wesentliche Hilfestellung leisten. Eine Grundvoraussetzung sind dabei der gezielte Einsatz immunhistochemischer Marker und die Kombination mit der Morphologie. In einer Studie konnten mithilfe von 4 Markern (WT1, Napsin A, Progesteronrezeptor und TP53) 88 % der Ovarialkarzinome korrekt klassifiziert werden, die Ergänzung von 4 weiteren Antikörpern (CDKN2A, TFF3, ARID1A und Vimentin) führte zu einer Steigerung auf 93 % [13]. Die Antikörper CDKN2A bzw. TFF3 haben dabei zu einer verbesserten Detektionsrate von low-grade serösen bzw. muzinösen Karzinomen geführt. Dieser von Köbel und Kollegen vorgeschlagene diagnostische Algorithmus, an dieser Stelle leicht modifiziert (Abb. 13), ist nicht zuletzt aufgrund seiner wissenschaftlichen Validierung für den Alltag zu empfehlen und kann durch weitere Antikörper aus Tab. 5 weiter ergänzt werden [13]. Gegenüber dem publizierten Algorithmus ist hier als erster Schritt die Untersuchung mit Antikörpern gegen PAX8 angeführt, das in allen primären Ovarialtumoren exprimiert wird, allerdings nur in 65 % der primären muzinösen Ovarialkarzinome [36]. PAX8 fehlt weitgehend in Metastasen aus dem Gastrointestinaltrakt und der Mamma, findet sich aber in Nierenzellkarzinomen, Schilddrüsenkarzinomen und neuroendokrinen Tumoren [16].