Bikondylärer Oberflächenersatz des Kniegelenkes beim jungen Patienten – ein Update

Durch die ausgezeichneten funktionellen Resultate, die Langlebigkeit der Implantate und die Zufriedenheit der Patienten sind die Erwartungshaltung und Hoffnungen gerade von jüngeren Patienten in die Technik der „High-Performance-Gelenke“ rasant gestiegen. Wir sehen daher auch weltweit einen immensen Anstieg dieser operativen Eingriffe. Projektionen aus den USA gehen sogar so weit, dass die Nachfrage für Knieprothesen von 2005 bis 2030 um 673 % Prozent steigen könnte [28]. Aktuell liegt in Deutschland und der Schweiz das Durchschnittsalter für eine Knietotalendoprothese (KTEP) bei knapp 69 Jahren, was auch ungefähr dem internationalen Vergleich entspricht [1, 6, 15, 39]. Die Ätiologie der Arthrose bei jungen Patienten unterscheidet sich jedoch entscheidend von der anderer Altersgruppen: Bei den jüngeren Patienten < 55 Jahren sind häufig Zustände nach schweren Traumata oder Deformitäten mit begleitenden ligamentären Instabilitäten oder Tumorresektion mit Substanzdefekt zu beobachten [13, 16].

Die aktuelle Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) berücksichtigt die Ziele des Patienten als einen zentralen Aspekt bei der Indikationsstellung zur KTEP (Abb. 1; [30]). Ein wichtiger Prädiktor für die Patientenunzufriedenheit nach einer KTEP sind nicht erfüllte Erwartungen (10-fach höheres Risiko) [8]. Die Patienten erwarten aufgrund ihres jungen Alters Schmerzfreiheit und eine quasi unveränderte Funktion und Stabilität eines gesunden Knies, sodass der Wiederaufnahme sportlicher und beruflicher Aktivitäten nichts mehr im Wege steht. Damit besteht eine relevante Diskrepanz zwischen Erwartung und dem aus ärztlicher Sicht erreichbaren Ergebnis (Abb. 2).

Untersuchungen an Patienten < 55 Jahren weisen auf eine deutlich erhöhte Revisionsrate nach primärer KTEP im Vergleich zu älteren Patienten hin (15-Jahres-Revisionsrate von 15,5–18,2 % versus 2,6–4,6 % bei > 75-Jährigen) [1, 15, 39]. Auch innerhalb dieser Altersgruppe (< 55 Jahre) konnte ein Anstieg der Revisionsraten mit sinkendem Alter festgestellt werden. So mussten sich Patienten unter 40 Jahren 1,6-mal häufiger Revisionen unterziehen als 40- bis 54-Jährige [35]. Die Revisionsrate nimmt somit mit zunehmendem Alter kontinuierlich ab [22, 39].

Erlauben die knöchernen und ligamentären Strukturen die Implantation einer kreuzbanderhaltenden TEP, zeigen diese über alle Altersgruppen hinweg, bezüglich der Revisionsrate gegenüber der posterior stabilisierenden TEP in den Registern bessere Ergebnisse (8 % Revisionsrate bei kreuzbanderhaltender TEP vs. 11 % bei posterior stabilisierender TEP nach 15 Jahren) bei vergleichbaren funktionellen Resultaten [2, 39, 41]. Bei höheren Kopplungsgraden (teilgekoppelt oder Scharnierendoprothesen) erreichen die klinischen Ergebnisse mit einem Knee Society Score von durchschnittlich 85 Punkten und Standzeiten von 83 % nach 10 Jahren nicht die Ergebnisse des ungekoppelten Oberflächenersatzes (Knee Society Score von 92 Punkten, Standzeit 94 % nach 15 Jahren) [21, 31, 39, 40]. Diese Ergebnisse aus den Registern spiegeln sich über alle Altersgruppen hinweg. Bei jüngeren Patienten sollte man daher den minimal notwendigen Koppelungsgrad verwenden (Abb. 2).

Durch den Einsatz von ultrahochvernetztem Polyethylen („cross-linked polyethylene“ [XLPE]) konnte man den mechanisch induzierten Abrieb stark reduzieren [12, 32, 35]. Obwohl mobile Gleitlager („rotating polyethylen“) speziell zur Stressreduktion an der Tibia zur Reduktion des Polyethylenabriebs entwickelt wurden, zeigten sie bislang keine Vorteile in Bezug auf das Abriebverhalten, die Standzeiten oder die funktionellen Resultate [24, 25, 34]. Sie führten im Gegenteil in Schweden sogar zu 20 % erhöhten Revisionsraten – unabhängig vom Alter der Patienten [35].

In den skandinavischen und englischen Registern wird die höhere Revisionsrate bei jüngeren Patienten bei unzementierten im Vergleich zu zementierten Prothesen deutlicher als bei Älteren [1, 35, 39]. Mit ursächlich scheint die traditionell geringe Erfahrung mit zementfreien KTEP in diesen Ländern; zum Teil werden weniger als 10 % der KTEP zementfrei eingesetzt [35, 39]. Dagegen zeigte eine Metaanalyse von randomisierten Studien mit hoher Fallzahl keinen Unterschied bezüglich den funktionellen Resultaten, aseptischen Lockerungen oder Schmerzen bei Patienten unter 60 Jahren [11]. Somit kann zur Zementierungstechnik gerade bei jungen Patienten aktuell noch keine eindeutige Empfehlung abgegeben werden.

In den letzten Jahren gab es einige zunächst vielversprechende Neuerungen: Computernavigation, Robotik, patientenspezifische Implantate, „high flex“-Knie, „gender knee“, antiallergische und abriebfeste Beschichtungen, diverse minimalinvasive Zugänge, neue Nachbehandlungskonzepte („fast-track“), neue Alignmentkonzepte (mechanisches versus kinematisches Alignment), neue Materialien (XLPE). Bezüglich der genannten Neuerungen bleibt es meist bei größeren Fallserien, jedoch fehlt die klare Evidenz zugunsten eines bestimmten Verfahrens.

Die computergestützte Navigation ist nach wie vor umstritten [23]. Vor allem weniger erfahrene Operateure können von der Navigation profitieren, um das hinsichtlich der Langzeitergebnisse günstige Maß (±3° um die neutrale femorotibiale Achse) zu treffen [5]. Ein optimales mechanisches Alignment führt jedoch nicht zu besseren klinischen (Langzeit‑)Resultaten. Aktuelle Reviews zeigen für das kinematische Alignment mindestens gleichwertige oder bessere funktionelle Ergebnisse und Komplikationsraten als für das mechanische Alignment [5, 36]. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass gerade bei jüngeren Männern in etwa einem Drittel ein Genu varum vorliegt [7]. Ein ausgeprägtes Varusalignment der tibialen Komponente könnte dann einen erhöhten, asymmetrischen PE-Abrieb begünstigen, als potenzielle Ursache für eine spätere Lockerung [20]. Jedoch fanden Howell et al. für die mittelfristigen Standzeiten (6,3 Jahre) nach kinematischem KTEP-Alignment außerhalb des ±3°-Korridors noch keine erhöhte Versagensraten [17]. Vor allem für jüngere KTEP-Patienten wird somit zukünftig nicht nur die simple anatomische Ausrichtung der Schnittlinien maßgebend sein. Die Berücksichtigung der individuellen Anatomie, Bandspannung, Kinematik und der Patientenansprüche bestimmt letztlich die Einstellung des Alignment [23]. So bleibt die operative Erfahrung ein wichtiger Faktor für die individuell optimale Einstellung des Alignment, v. a. beim jungen Kniearthrosepatienten mit (posttraumatischer) Deformität.

Gerade für junge Patienten sollten eher etablierte Verfahren verwendet werden, da sich frühe Fehlschläge neuer Technologien im jüngeren Alter besonders gravierend auswirken (Revisionsoperationen, Mehrfachwechsel). So ist z. B. bei posttraumatischen Fehlstellungen eine kombinierte knöcherne Achskorrektur (ein- oder zweizeitig) zu überlegen, um im späteren Verlauf Endoprothesen mit höherem Koppelungsgrad zu vermeiden. Auf teilweise schlechte Knochenqualität (z. B. posttraumatisch) oder die Folgen aseptischer Knochennekrosen im Jugend- oder Erwachsenenalter (Osteochondrosis dissecans, M. Ahlbäck) ist zu achten, vor allem bei Erwägung einer Versorgung mittels medialem Monoschlitten. Metallallergien werden ebenfalls mit verringerter Standzeit und schlechteren klinischen Ergebnissen nach KTEP bei jüngeren Patienten diskutiert. Bisher kann eine eindeutige Kausalität zwischen Frühlockerungen, chronischer Synovitis und Allgemeinsymptomen (u. a. Haarausfall) nach KTEP mit dem Vorliegen einer Metallallergie nicht hergestellt werden [29]. Vor dem Hintergrund der unsicheren Evidenzlage bleibt zusammenfassend die Empfehlung, im Falle einer Metallallergie die Implantatwahl, v. a. bei der Revision, anzupassen [19]. Zur Verfügung stehen grundsätzlich Implantatkomponenten ohne metallische Bestandteile (z. B. Aluminiumoxid oder Deltakeramik), mittels nichtallergener Materialien (z. B. Titan- oder ZrNb-Legierungen) beschichtete Komponenten oder oberflächenkeramisierte Implantate [4]. Bei der Implantatwahl ist zu berücksichtigen, dass diese Lösungsansätze auch Nachteile mit sich bringen. Keramikimplantate sind sehr teuer, zudem sind Brüche beschrieben [27]. Für oberflächenmodifizierte Implantate mit Zirkoniumoxid sind sowohl günstige Langzeitresultate für Patienten unter 50 Jahre beschrieben, aber auch Fälle des katastrophalen Versagens [14, 26]. Ein zukünftiger Ausweg könnten Modifikationen metallischer Femurkondylen sein, welche über mehrere Übergangsschichten letztlich in einer keramischen Oberfläche münden [33]. Klinische Langzeitresultate für derartig oberflächenmodifizierte Knieendoprothesen, vor allem für jüngere Patienten mit höherem Körpergewicht, Achsdeformitäten und gleichzeitig hohem Aktivitätsniveau, stehen jedoch aus.