Der orale Lichen planus

Die meisten Patienten weisen multiple OLP-Läsionen auf, mit bevorzugter Lokalisation an den Wangen, gefolgt von der Gingiva und der Zunge [7]. Ungefähr drei Viertel der Patienten müssen infolge von Beschwerden (Schmerzen v. a. in Form eines Brennens) während der Verlaufsperiode einmal medikamentös behandelt werden. Dermatologisch manifestiert sich der Lichen ruber bevorzugt an Hand- und Fußgelenken, Streckseiten der Unterschenkel und an der Sakralregion. Der Lichen kann auch zu pathologischen Veränderungen der Hautanhangsgebilde führen. Beim Lichen ruber planopilaris sind die Haarfollikel des Kapillitiums und/oder des Integumentums, v. a. an den großen Gelenkbeugen, und am oberen Stamm befallen. Im Kapillitium kommt es in der Folge zu einer vernarbenden Alopezie [8]. Ein Nagelbefall ist beim Lichen ruber nicht selten anzutreffen, manchmal sogar als isolierter Befall ([9]; Abb. 1).

Andreasen schlug 1968 eine Einteilung des OLP in sechs verschiedene klinische Formen vor, die auch heute noch überwiegend so im klinischen Alltag gebraucht wird [10, 11]:

Die bevorzugte Lokalisation des OLP ist an den Wangen; seltener sind die Gingiva, die Zunge, der Gaumen oder die Lippen befallen. In der Regel stellen sich Patienten mit diversen Läsionstypen gleichzeitig vor, beispielsweise retikulo-atrophisch-erosiven Läsionen, die unterschiedliche Aktivitätszeichen und Stadien der Erkrankung reflektieren. Therapeutisch wird zur Vereinfachung auch oft eine der Klassifikation des OLP in zwei objektive, klinisch einfach fassbare Formen – hyperkeratinisiert (umfasst dann die retikulären, plaqueartigen, papulären OLP-Typen) und erosiv (ulzerativ, bullös, atrophisch) – und in zwei subjektive Formen – symptomatisch und asymptomatisch – verwendet.

Die Ätiologie des OLP und die genauen Ursachen der mukokutanen Manifestationen sind bis heute nicht wirklich bekannt, wobei eine Störung der zellvermittelten Immunreaktion in der Pathogenese des Lichen planus eine wichtige Rolle zu spielen scheint. So wurden bei erosiven und ulzerativen Formen des OLP verschiedene Zellen wie CD4- und CD8-positive T‑Zellen, natürliche Killerzellen, Mastzellen oder plasmazytoide dendritische Zellen beschrieben [12]. Dementsprechend imponiert das histopathologische Erscheinungsbild durch ein dichtes subepitheliales, bandförmiges lymphozytäres Infiltrat, das vorwiegend aus T‑Zellen besteht. Zu erkennen sind zudem eine erhöhte Anzahl von intraepithelialen Lymphozyten und der Zerfall von basalen Keratinozyten, die sich zu Kolloidkörperchen formieren (auch als „Civatte bodies“ bekannt), die sich typischerweise im Epithel oder in der Basalmembranzone befinden [13].

Die Diagnose des OLP erfolgt i. d. R. klinisch und histopathologisch [14]. Ein ausgeprägter retikulärer OLP mit symmetrischem Befall der Mundhöhlenschleimhaut und simultan manifesten kutanen Effloreszenzen kann durchaus pathognomonisch sein, dennoch empfiehlt sich eine Biopsie aus der oralen Mukosa zur histopathologischen Diagnosesicherung und zum Ausschluss etwaiger Epitheldysplasien.

Differenzialdiagnostisch kommen v. a. lichenoide Veränderungen, orale Leukoplakien, der Lupus erythematodes und das ganze Spektrum der autoimmunen blasenbildenden Erkrankungen in Betracht. Bei den bullösen Systemerkrankungen sollte in erster Linie an den Pemphigus vulgaris und bei atrophischen (erythematösen) Effloreszenzen der keratinisierten Gingiva an das Schleimhautpemphigoid (Abb. 10) gedacht werden. Bei unklaren Fällen und besonders auch, um andere autoimmun bedingte bullöse Erkrankungen auszuschließen, empfiehlt sich die Durchführung einer direkten und indirekten Immunfluoreszenz und die Bestimmung von Autoantikörpern mittels ELISA (z. B. Desmoglein 3 oder BP180/BPAG2).

Die orale lichenoide Läsion (OLL) zeigt klinisch und histopathologisch ähnliche Merkmale wie der OLP, unterscheidet sich aber insofern, als i. d. R. ein möglicher ätiologischer Faktor (z. B. Medikamente, Materialien) identifizierbar ist. Materialassoziierte OLL kommen oft als Einzelläsion bzw. Kontaktläsionen zu zahnärztlichen Rekonstruktionen bzw. Füllungsmaterialen vor (Abb. 11). Allogene hämatopoetische Stammzelltransplantationen können bei akuten und chronischen Leukämien, bei bestimmten Non-Hodgkin-Lymphomen (z. B. multiples Myelom) sowie bei hämatopoetischer Insuffizienz nichtmaligner Genese (z. B. schwere aplastische Anämie) notwendig werden. Als Komplikation kann die Graft-versus-Host-Erkrankung auftreten, wobei zwischen einer akuten und einer chronischen Form unterschieden wird. Bei der chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung (cGvHE) sind lichenoide Veränderungen in der Mundhöhle charakteristisch (Abb. 12), die sich als papuläre, weißlich retikuläre und plaqueartige Läsionen an der bukkalen Mukosa, der Zunge, dem Gaumen und der Lippen manifestieren sowie mitunter auch zu einer eingeschränkten Mundöffnung aufgrund von Hautsklerosen führen [15].

Die 2005 erschienene WHO-Klassifikation der Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs schlug die Bezeichnung „epithelial precursor lesions“ (epitheliale Vorläuferläsionen) für die orale Leukoplakie, Erythroleukoplakie und Erythroplakie vor [16]. Grundsätzlich sind diese Vorläuferläsionen von „precancerous conditions“ (präkanzeröse Konditionen/Zustände) zu unterscheiden. Zu diesen Konditionen gehören Erkrankungen wie die Eisenmangelanämie (sideropenische Dysphagie), der OLP, die orale submuköse Fibrose, die Syphilis, das Xeroderma pigmentosum, der Lupus erythematodes sowie die Epidermolysis bullosa dystrophicans. Diese generalisierten Erkrankungsbilder haben ein statistisch signifiknat erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen im Bereich der Mundhöhle. Um die doch komplexe Begriffsbestimmung zu vereinfachen, schlugen verschiedene Autoren vor, die Abgrenzung zwischen Vorläuferläsionen und präkanzerösen Zuständen fallen zu lassen und diese nur noch als „potentially malignant disorders“ (potenziell maligne Veränderungen) zu bezeichnen [17‐19]. Dieser Bitte wurde mit der Ausgabe der 2017 erschienenen WHO-Klassifikation der Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs entsprochen [20, 21]. Die American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons zählt Leukoplakien, Erythroleukoplakien, Erythroplakien, den OLP und auch orale lichenoide Läsionen zu den potenziell malignen Veränderungen der Mundhöhlenschleimhaut [22]. Bei diesen Erkrankungen geht es v. a. darum, Dysplasien der Mukosa frühzeitig zu erkennen, diese vor einer malignen Transformation zu entfernen und mittels adäquater Nachsorge zu überwachen.

Die mögliche maligne Transformation des OLP wurde in der Vergangenheit vielfach kontrovers diskutiert [23‐25]. Prospektive [26‐28] und retrospektive Studien [29‐34] haben sich mit dieser Problematik auseinandergesetzt und es wird von einer malignen Transformationsrate von 0–9 % der OLP-Läsionen berichtet. In einer aktuellen systematischen Übersichtarbeit der methodologisch hochwertigsten Studien wird eine maligne Transformationsrate von 2,28 % beim OLP angegeben [14]. Ein häufig geäußerter Kritikpunkt an Studien, die über einen signifikanten Anstieg der Inzidenz des oralen Plattenepithelkarzinoms ausgehend von einem OLP berichten, war die nicht ausreichend gesicherte Erstdiagnose „OLP“ aufgrund uneinheitlicher klinischer und/oder histopathologischer Kriterien [35, 36].

Die vermehrte Entstehung eines Karzinoms aus einer OLP-Läsion bei gleichzeitiger Anwesenheit von anderen Risikofaktoren wie Rauchen oder Diabetes wird heute immer wieder erwähnt [37]. Daher wurde auch vorgeschlagen, OLP-assoziierte maligne Transformationen bei Patienten mit Risikofaktoren wie Takak- und Alkoholabusus eher nicht mit dem OLP, sondern dem entsprechenden karzinogenen Risikofaktor in Verbindung zu bringen [38]. Zu den Auswirkungen anderer karzinogener Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem OLP wie Mangelernährung oder eine chronische Pilzinfektion mit Candida albicans finden sich in der Literatur nur wenig verbindliche Aussagen [37]. Ebenso konnten Hepatitis C [39] und Diabetes mellitus [25] als potenzielle Risikofaktoren für eine maligne Transformation beim OLP bis jetzt nicht eindeutig bestätigt werden. Hepatitis C wurde in der Vergangenheit aber als möglicher ätiologischer Faktor eines OLP genannt, was aber teils auch kontrovers diskutiert und eher auf geographische Unterschiede in den untersuchten Populationen zurückgeführt wird [40].

Auch chronische Entzündungen werden immer wieder als Risikofaktor für die Entstehung eines oralen Plattenepithelkarzinoms diskutiert [41, 42]. Dabei kommt es ebenso auf Genomebene zu Veränderungen, die sich sowohl auf den Zellzyklus bezüglich Überleben (Apoptose) und Proliferation als auch generell im Gewebe auf Angiogenese, Immunabwehr und Metastasierung auswirken [41]. Dies kann dann zu einer Progression bzw. Exazerbation der klinischen Symptomatik bei einem OLP und möglicherweise auch zu einer malignen Transformation führen [43].

Bei der medikamentösen Therapie des OLP wird der Einsatz von Kortikosteroiden klar bevorzugt („first-line treatment“), die i. d. R. bei eher lokalisierten symptomatischen Effloreszenzen als topische Haftpaste sowie Gel appliziert oder bei generalisiertem Befall der Mundhöhlenschleimhaut auch als Spülung eingesetzt werden können [33, 44, 45]. Vorsicht ist aber bei der topischen Anwendung von Kortikosteroiden über längere Zeit geboten, da nicht alle ohne systemische Nebenwirkungen sind, zudem kann lokal eine orale Candidiasis ausgelöst werden. Bei lokal begrenzten, chronisch ulzerativen OLP-Läsionen wird gelegentlich eine intraläsionale Kortikosteroidapplikation eingesetzt, die mitunter 2‑ bis 3‑mal im Abstand von jeweils knapp einem Monat wiederholt werden kann [23, 46].

Vielversprechende Resultate wurden auch mit topischen Calcineurininhibitoren erzielt, wobei besonders Tacrolimus und Pimecrolimus erwähnt werden sollten, die als Creme, Salbe oder auch Spülung angewandt werden [8, 47]. Als weitere Option wurde der lokale Einsatz von Retinoiden, Rapamycin, eines Immunsuppressivums mit Makrolidstruktur, das gleichzeitig einen immunsuppressiven und einen antitumoralen Effekt haben soll, sowie von Aloe-vera-Gel beschrieben [8, 48].

Bei einer systemischen Therapie („second-/third-line treatment“), die immer zusammen mit einem erfahrenen Dermatologen erfolgen sollte, werden initial oft Kortikosteroide eingesetzt. Beschrieben ist aber auch die systemische Gabe von Retinoiden, Hydroxychloroquin, Methotrexat, Ciclosporin oder Curcuminoiden [8]. Immunmodulatoren, sog. Biologika, sind bei gewissen entzündlichen Erkrankungen sehr wirksam. Hier zu erwähnen sind v. a. Tumornekrosefaktor-alpha-Antagonisten wie Adalimumab oder Etanercept und Interleukin-Inhibitoren wie Secukinumab [8, 49]. Diese Substanzen sind aber relativ teuer und zurzeit für eine Therapie des OLP nur „off label“ zu verschreiben. Weitere mögliche systemische Therapien des OLP wurden mit Rituximab, einem monoklonalen Antikörper, der bei einer Vielzahl von immunvermittelten Erkrankungen eingesetzt wird, oder auch Januskinase-Inhibitoren wie Ruxolitinib, wobei deren immunsuppressive, antiphlogistische und auch antiproliferative Wirkungen genutzt werden, beschrieben [8, 50].

Asymptomatische Patienten bedürfen bei dezenter klinischer Symptomatik keiner aktiven Therapie und können in einem jährlichen Rhythmus nachkontrolliert werden. Bei symptomatischen Patienten wird eine Nachkontrolle alle 3 bis 4 Monate empfohlen [23]. In der aktuellen S2k-Leitlinie „Vorläuferläsionen des oralen Plattenepithelkarzinoms“ der Deutschen Gesellschaft für Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie wird für den OLP generell ein Nachsorgeintervall von nicht über 4 Monaten empfohlen [51]. Bei Patienten mit symptomatischem OLP wird nicht selten über die Jahre wiederholt eine Gewebeprobe von fraglichen Mukosaarealen entnommen, um Dysplasien frühzeitig zu diagnostizieren.